健康問卷抑郁量表在帕金森病抑郁患者篩查中的應用

黃國秋 林繼新 黃婉嫦 譚卓華 勞武臻

南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院 （佛山市順德區第一人民醫院附屬陳村醫院）內一科，廣東佛山 528313

帕金森病的臨床表現包括運動癥狀、非運動癥狀兩大類癥狀，兩者相比，后者對帕金森病患者生活質量的影響更為顯著[1-3]。抑郁癥狀是帕金森病最常見的非運動癥狀，對帕金森病抑郁發病率報道為2.7%～90%[4-5]，可先于運動癥狀發生，且可以貫穿PD整個病程，嚴重影響患者情緒和生活質量。在我國臨床工作中，帕金森病抑郁（dPD）漏診率高而治療率低，學會使用評估工具就能大大減少漏診率。2007年我國就逐步發表了一些關于PHQ-9量表臨床應用的報道，在各大醫院的門診患者[6-7]、城市社區老年患者[8-9]、卒中后抑郁患者[10]中開展測試，最終結果顯示該量表的可靠性較高。目前國內極少有PHQ-9用于dPD中信度、效度研究，本研究旨在分析dPD篩查中PHQ-9量表的應用價值，為PHQ-9量表可作為dPD篩查工具提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南方醫科大學順德醫院附屬陳村醫院內科2017年1月～2018年3月住院的63例帕金森病患者為研究對象，并根據診斷結果分為有抑郁組（38例）和無抑郁組（25例），其中男22例，女41例；年齡53～85歲，平均（76.0±7.8）歲，平均病程（5.0±4.3）年。

PD的診斷標準：參照中國帕金森病的診斷標準（2016 版）[12]。

納入標準：符合PD診斷標準且未接受過毀損術、深部腦刺激術的原發性PD患者，經患者及家屬同意后開展量表測試。

排除標準：（1）具有失語、聽力障礙、視力障礙的帕金森病患者，主要是無法有效配合PHQ-9量表調查者。（2）帕金森病患者在患病前具有精神病史、老年癡呆等，合并其他臟器疾病如心、腦血管、肝、腎嚴重疾病等可能影響抑郁狀態評分的患者。（3）繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征。

1.2 方法

所有評估人員均由專業人員進行CCMD-3抑郁診斷及PHQ-9、HAMD測量規范化培訓。在檢測工作開展中，統一按照標準化調查表、標準化用語開展調查工作，均在安靜氛圍下完成以下量表檢測，同時進行PHQ-9量表的同質性信度研究及診斷效能研究，并隨機抽取30名患者1周后重新進行PHQ-9測試，進行重測信度研究。（1）一般情況調查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、經濟收入、長期居住地、教育狀況、職業及既往病史等。（2）以中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）為dPD的標準做出診斷[11]。（3）PHQ-9量表：總分0～4分沒有抑郁，≥5分可能有抑郁，隨機抽取30名患者1周后重新進行PHQ-9測試[12]。（4）HAMD（24項）量表：總分＜8分正常；≥8分可能有抑郁[12]。

1.3 統計學分析

以CCMD-3為標準，分別計算PHQ-9、HAMD兩種量表在診斷中的診斷符合率、約登指數、靈敏度、特異度、假陽（陰）性率、陽（陰）性預測值等，深入分析與比較PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的效能。通過計算PHQ-9量表Cronbach’s Alpha系數、各條目間及各條目與總分的相關系數、重測信度系數分析量表信度。采用SPSS19.0統計軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PHQ-9的信度分析

2.1.1 內部一致性信度 Cronbach’s Alpha系數為0.859，＞0.7提示PHQ-9有良好的內部一致性。

2.1.2 條目間相關系數，各條目與總分的相關系數 條目間相關系數為0.188～0.704，各條目與總分的相關系數為0.359～0.823（P＜0.01），見表1。

表1 患者健康問卷抑郁量表各條目間及各條目與總分的相關分析

2.1.3 重測信度 選取30例患者間隔一周后重測PHQ-9，用Pearson積差法，計算兩次測試總分的相關性，相關系數為0.943（P＜0.01）。

2.2 PHQ-9診斷效能

2.2.1 CCMD-3、PHQ-9和 HAMD量表診斷dPD結果 在63例PD患者中，按照CCMD-3診斷標準診斷為dPD的有38例（60.3%），PHQ-9量表（≥5分）診斷dPD45例（71.4%），HAMD量表（≥8分）診斷dPD44例（69.8%），見表 2。

2.2.2 以CCMD-3為標準評估分析診斷價值 在PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的價值分析中，HAMD量表在dPD診斷中，診斷符合率為90.5%，約登指數為76%，特異度為76%，靈敏度為100%。PHQ-9量表在dPD診斷中，診斷符合率為85.7%，約登指數為65.4%，特異度為68%，靈敏度為97.4%，其他評估指標相近，見表3。

表2 CCMD-3、PHQ-9和HAMD量表診斷dPD結果

表3 以CCMD-3為標準評估PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的價值（%）

2.2.3 PHQ-9和HAMD量表篩查dPD的ROC曲線 以CCMD-3為診斷標準，PHQ-9篩查dPD的ROC曲線見圖1，HAMD量表篩查dPD的ROC曲線見圖2。PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的AUC分別為0.941和0.955。

3 討論

PHQ-9量表是一個內容較簡單且操作性強的評定工具，現已作為抑郁癥的一種篩查工具廣泛應用。但鮮有PHQ-9量表用于dPD的報道。

本研究以CCMD3為標準63例PD患者中dPD的發生率為60.3%，與國內外多項研究及報道相符[1，5]。

PHQ-9量表的內部一致性Cronbach's Alpha系數為0.859；條目間相關系數為0.188～0.704，各條目與總分的相關系數為0.359～0.823（P＜0.01），30名患者重測信度系數為0.943（P＜0.01）。PHQ-9量表診斷dPD的靈敏度為97.4%，特異度為68%，約登指數為65.4%，與CCMD-3的診斷符合率為85.7%，PHQ-9診斷dPD的AUC為0.941，與HAMD量表相仿。

同時本研究給予PD患者PHQ-9量表，結果發現PHQ-9量表的Combach Alpha系數是0.859，其機制可能是采用了內部一致性Cronbach’s Alpha系數、各條目間及各條目與總分的相關系數、重測信度來檢驗PHQ-9量表診斷帕金森病抑郁的信度，且PHQ-9包含了抑郁量表，其結果可能更準確，加之Cronbach’s Alpha系數在0～1之間，其值越高，信度越高，提示量表有良好內部一致性。而條目間相關系數為0.188～0.704，大部分條目間相關系數P＜0.05或P＜0.01，條目9（有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭）與部分其他條目相關系數P＞0.05，考慮由于帕金森病抑郁自殺傾向及負疚感相對少見[13]的臨床特點引起，各條目與總分的相關系數為0.359～0.823（P＜0.01），提示PHQ-9具有良好的內部一致性，可能與患者長期患者導致的情緒低落有關，而楊軍等人的研究也提示隨著PD病情的發展，其抑郁的情況越嚴重，進一步表明該量表可用于檢測患者的抑郁情況。30名患者重測信度系數為0.943（P＜0.01），提示PHQ-9量表的穩定性良好。綜上所述，PHQ-9量表在帕金森病抑郁篩查中具有良好的信度，即具有良好的可靠性及穩定性。

多個報道顯示HAMD量表適用于dPD的篩查及診斷[1，5]，但鮮有PHQ-9量表用于dPD的報道。本研究以CCMD-3為標準，比較PHQ-9、HAMD兩種量表對dPD的診斷效能。PHQ-9量表診斷dPD的靈敏度為97.4%，特異度為68%，約登指數為65.4%，與CCMD-3的診斷符合率為85.7%。HAMD量表診斷dPD的靈敏度為100%，特異度為76%，約登指數為76%，診斷符合率為90.5%，其他評估指標接近。PHQ-9和HAMD量表診斷dPD的AUC分別為0.941和0.955，AUC＞0.9，具有較高的診斷價值。上述結果顯示，PHQ-9量表篩查dPD價值與常用的HAMD量表相比相差不大，這可能由于PHQ-9量表的相關問題能夠貼近患病者的抑郁行動，加之其PHQ-9量表項目數少，患者可自行或者在操作者簡單指導下完成，甚至有的研究表明其簡易的程度可以通過電話來完成[14]，具有操作簡單、省時的優勢。

dPD可先于運動癥狀而發生，可貫穿PD整個病程，對患者的生活質量產生較大的影響。為避免臨床上dPD的漏診率高而造成的治療率低和病情繼續惡化，需要發掘便捷、簡單的帕金森病抑郁篩查量表[15-16]。本研究仍存在一定的不足，如樣本量較少不足以代表所有案例，但PHQ-9量表符合上述要求，且本研究顯示PHQ-9量表在帕金森病抑郁篩查中具有良好的信度，與常用的HAMD量表相比篩查dPD價值相差不大。PHQ-9量表在帕金森病抑郁篩查中具有良好的信度和效能，是帕金森病抑郁簡單、快速的篩查工具。