靜脈麻醉聯合局部麻醉在乳腺腫物真空輔助微創旋切術中的應用

范苑林 李 璐 馮建標 李艱娟 丘冬琴 黃杰文 徐 泰 楊宇揚

廣東省梅州市人民醫院，廣東梅州 514000

乳房腫塊屬于乳腺外科比較常見的臨床癥狀之一，通常情況下采取手術切的方法進行診斷并治療。麥默通真空輔助乳腺微創旋切系統是由美國強生公司研制開發所得，主要用在明確乳腺腫物性質的活檢系統中，現已在國內廣泛使用。微創旋切術具有創傷小、美容等優勢，此種手術既可采用局部浸潤麻醉，亦可采用靜脈麻醉，安全可行，且各有各的優勢[1-3]。目前臨床上常采用局部浸潤麻醉[4]，由于乳腺組織比較松軟很難做到精確的阻滯麻醉，尤其是針對腫塊較小，位置較深的患者更是無法達到最佳效果[5]。除此之外，由于患者在手術過程中處于清醒狀態，難免會對手術產生恐懼，進而影響手術進程與效果，因此難以達到滿意的麻醉效果。我院針對此類手術采用布托啡諾+丙泊酚靜脈麻醉聯合利多卡因局部浸潤麻醉法進行研究，取得了較為顯著的成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2018年1月期間在我院接受治療的160例乳腺腫物行真空輔助麥默通微創旋切術的患者，采用抽簽法將患者按照麻醉方式分為試驗組（靜脈麻醉聯合局部浸潤麻醉）以及對照組（局部浸潤麻醉），每組各80例，納入標準：所選患者均為女性患者，對相關藥物無任何過敏癥狀。其中，試驗組患者年齡18～65歲，平均（43.54±5.31）歲；對照組患者年齡16～68歲，平均（44.67±4.96）歲。對兩組患者的年齡、文化程度以及腫塊個數等一般資料進行統計分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器設備

使用美國強生公司生產的乳腺麥默通微創旋切系統，采用8G旋切探針進行操作。超聲儀采用西門子X150彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz。

1.3 方法

詳細了解患者病情，做好術前準備，排除麻醉及手術禁忌證。試驗組術前6h禁食、禁飲；對照組無需禁食、禁飲。入手術室前建立靜脈輸液通道。

試驗組采用的是布托啡諾（H20020455，江蘇盛迪醫藥有限公司生產）+丙泊酚（H20051843，廣東嘉博制藥有限公司生產）靜脈麻醉聯合利多卡因（H20063466，北京紫光制藥有限公司生產）局部浸潤麻醉，對照組予利多卡因局部浸潤麻醉。調配好所需要的麻醉藥物：布托啡諾靜脈注射0.5～2mg/次，丙泊酚靜脈注射1.5～2.5mg/kg，2%利多卡因以生理最大劑量為限；另外，利多卡因用生理鹽水按照1：1比例稀釋，局麻藥物中加入2滴鹽酸腎上腺素注射液（1mg：1mL），可起到止血作用。

患者以仰臥位平躺在手術臺上，常規消毒、鋪巾，使用超聲探頭確定乳腺腫塊的位置，以便選擇合適的針點。另外，需要根據手術的要求準備好多功能麻醉監護儀、必須的搶救器械和藥物等。準備充分后對兩組患者實施麻醉，具體麻醉方法如下。

1.3.1 對照組 先用10mL注射器接長針頭在穿刺點部位打一小皮丘，然后在超聲引導下長針頭分別在腫物表面皮下、腫物下方乳腺后間隙周圍行局部浸潤麻醉，邊注藥邊進針，退針后適當按摩后實施手術治療。

1.3.2 試驗組 先靜脈注射一定比例的布托啡諾+丙泊酚實施靜脈麻醉；麻醉起效后再實施局部浸潤麻醉（具體程序同對照組），局麻藥物注射后即實施手術治療。

1.4 觀察指標與評價標準

1.4.1 觀察指標 （1）對兩組麻醉方法的麻醉效果進行比較分析；（2）對兩組患者的不良反應率、滿意度和耐受度進行比較分析；（3）對兩組麻醉法在術前、術中以及術后血氧飽和度進行比較分析；（4）對兩組患者在手術過程中的血壓和心率情況比較分析。

1.4.2 評價標準 麻醉效果主要分為四種，表現形式如下[6]。（1）麻醉完全：患者在治療過程中無任何疼痛表現，手術十分順利；（2）麻醉良好：患者在治療過程中有輕微疼痛感，但不影響手術進程；（3）麻醉見效：患者在治療過程中有疼痛感，影響手術進程但不影響手術效果；（4）麻醉無效：患者在治療過程中無法忍受疼痛，手術失敗。

滿意度以及耐受度的評價標準通常分為三種[7]，表現形式如下。（1）十分滿意：通過電話回訪的方式對患者的術后情況進行了解并統計，患者手術中無任何疼痛感，身體恢復較好；（2）患者手術中輕微疼痛，術后有輕微不良反應，不影響正常生活；（3）患者手術中疼痛難耐，影響到生活質量。耐受度則以評分的形式統計與記錄，依次為3分（耐受）、2分（輕度疼痛）以及1分（無法忍受）。

1.5 統計學方法

本次臨床試驗數據均采用SPSS22.0統計學軟件處理，采用（%）代表計數資料，采用（±s）表示計量資料，分別利用χ2和t進行檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉法的麻醉效果比較

試驗組的麻醉效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的不良反應率、滿意度和耐受度比較

試驗組術中不良反應包括血壓下降、心率減慢和SpO2下降等10 例，術后惡心、嘔吐3例，術中恐懼焦慮應激反應發生率為2例，總的不良反應發生率18.75%（15/80）；對照組不良反應主要是術中疼痛感和恐懼焦慮等65例，發生率為81.25%（65/80）。電話回訪統計可知，試驗組對手術滿意75例，滿意度為93.75%（75/80），78例手術耐受，耐受度為97.50%（78/80）；對照組滿意度為72.50%（58/80），耐受度為77.50%（62/80）。試驗組不良反應發生率低、滿意度和耐受度高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見下表2。

表1 兩組麻醉效果比較[n（%）]

表2 兩組不良反應發生率、滿意度、耐受度比較[n（%）]

2.3 兩組麻醉法在術前、術中以及術后血氧飽和度比較

試驗組術前（t1）、術中即手術開始后5min（t2）、術后（t3）的血氧飽和度（SpO2）與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術前、術中及術后SpO2比較（±s,%）

表3 兩組術前、術中及術后SpO2比較（±s,%）

組別 t1 t2 t3試驗組（n=80） 97.87±1.56 96.57±1.45 97.98±1.69對照組（n=80） 97.65±2.00 96.25±1.71 98.01±1.24 t 0.388 0.638 0.064 P 0.700 0.200 0.949

2.4 兩組患者在手術過程中的血壓以及心率情況比較

試驗組的血壓以及和心率均低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術中血壓及心率情況比較（±s）

表4 兩組患者術中血壓及心率情況比較（±s）

組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） 心率（次/min）試驗組（n=80） 116.40±23.71 74.84±21.02 71.12±9.40對照組（n=80） 127.32±19.42 86.40±15.12 78.80±13.54 t 7.593 7.997 2.084 P 0.019 0.003 0.044

3 討論

乳腺腫物真空輔助微創旋切術對于患者來說，有著恢復快、創傷小以及手術風險小等優勢，尤其是對年輕的女性來說，此種手術方式更是患者的第一選擇。微創旋切術需采用適當的麻醉方式對患者實施麻醉，緩解患者疼痛感的同時為手術提供便利，從而提升手術的成功率[8]。

微創旋切術常采用局部浸潤麻醉，此種麻醉方式由于乳腺組織比較松軟很難做到精確阻滯麻醉，且局麻藥物擴散范圍較小，易導致麻藥實效不足[9]。另外，局麻通常需要多處進針注射麻醉藥，乳腺多發腫物尤甚，手術時常因疼痛劇烈影響手術進程。多次進針也往往會使患者的緊張疼痛感受及焦慮情緒增加；另外，局麻患者處于清醒狀態，很容易在手術過程中出現緊張、焦慮、恐懼感，從而導致患者的心率、血壓以及心肌收縮力發生改變[10-11]。為提高手術舒適性，本次研究我們采用了布托諾啡+丙泊酚靜脈麻醉聯合利多卡因局部浸潤麻醉下進行真空輔助乳腺腫物微創旋切術。

丙泊酚是一種強效鎮靜麻醉醉藥，其作用起效迅速，不良反應發生率相對較少，藥物不會產生明顯體內蓄積現象，目前在臨床上應用的比較廣泛[12]。但其鎮痛作用有限，雖然可以抑制乳房腫塊切除手術中的傷害性刺激，但會因劑量較大導致一些不良反應。若輔以阿片類鎮痛藥物，能夠減少傷害性刺激的傳導，加強對傷害性刺激的抑制[13]。布托啡諾為阿片受體部分激動劑，主要激動κ1受體，具有強效鎮痛輕度鎮靜功能，其療效明確，起效快，劑量小，作用時間短，安全可靠[14]。丙泊酚有一定呼吸抑制副作用，與布托啡諾復合應用時抑制作用更強。本次研究也驗證了這一點，試驗組手術前中后SpO2平穩，僅偶見患者術中一過性血氧下降，但持續時間短暫，抬頜、加大氧流量后均可快速恢復正常。切皮前再聯合利多卡因局部麻醉，可預防布托啡諾鎮痛作用消退的痛覺反跳，并可以加強術后鎮痛。

本次研究者發現在術中部分患者，特別是既往有高血壓病史患者血壓、心率下降比較明顯，但仍在正常范圍，一般可不予特殊處理。術中試驗組的血壓以及和心率均低于對照組，數值仍在正常范圍，差異有統計學意義（P＜0.05）。

對于疼痛較敏感、血壓偏高心率偏快，手術相對復雜的患者，應用布托諾啡+丙泊酚靜脈麻醉聯合利多卡因局部浸潤麻醉有著明顯優勢，與丙泊酚+布托啡諾靜脈麻醉和利多卡因局部浸潤麻醉相比，此種麻醉方法既可減少單純使用丙泊酚靜脈麻醉的藥量，又可減少利多卡因局部浸潤麻醉的用量，取長補短，進而提高了麻醉和手術的安全性[15]。另外，術中有專業麻醉醫師對患者進行麻醉和監護，患者可在安全、舒適的狀態下進行手術，有利于醫生快捷準確地完成手術。靜脈麻醉患者術后不能回憶起術中操作具體情況，對手術的滿意度和耐受度高[16]。

綜上所述，布托諾啡+丙泊酚靜脈麻醉聯合利多卡因局部浸潤麻醉下乳腺腫物麥默通微創切除術，麻醉效果顯著，不良反應發生率較低。不但可以有效減少患者的疼痛感，還能在一定程度上減少患者對手術的恐懼感，減少患者的的應激反應，依從性好。是一種較好的麻醉方法，值得臨床應用并推廣。