單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡在卵巢良性腫瘤剝除術中應用的Mate分析

張曉童，陳文倩，南芳芳,郭山偉，孫苗苗

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256600)

隨著微創技術的不斷提高和手術器械的改進，減少手術創傷、促進術后恢復、減輕術后疼痛及提高手術切口美容效果已成為外科醫生追求的更高目標。單孔腹腔鏡手術(LESS)也稱腹腔內窺鏡術，是一種取肚臍為切口，利用多孔腹腔鏡(CLS)器械或專項器械進行手術操作的新手術方式。多項文獻報道[1,2]，LESS技術有許多優點，如瘢痕少且隱藏于肚臍，美容效果好，同時減少了穿刺時對腹部動靜脈及膀胱等的損傷，并可加快恢復、減輕術后疼痛等。近年來，LESS在子宮附件切除手術、子宮肌瘤切除術、全子宮切除甚至惡性婦科腫瘤手術中都有廣泛的應用[1,3～5]。目前，已發表了許多LESS與CLS用于卵巢腫瘤剝除術的對比研究，但是手術效果的報道尚不一致，具有一定的爭議[6,7]。本文采用Meta分析，探討LESS與CLS用于卵巢良性腫瘤剝除術的安全性、可行性等差異。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 截止到2018年1月前，不分語言、出版物種類，計算機檢索Pubmed、the Cochrane Library、Web of Science等英文數據庫及中國知網(CNKI)、萬方醫學網數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻等中文數據庫。中文檢索詞為“單孔/單切口腹腔鏡”“傳統/多孔腹腔鏡”“卵巢囊腫”“畸胎瘤”“卵巢良性腫瘤”“卵巢子宮內膜異位癥”，英文檢索詞為“single port/single incision laparoscope”“transmission system/porous laparoscope”“ovarian cyst”“teratoma”“benign ovarian tumor”“ovarian endometriosis”。同時，人工檢索所納入的文獻，發現有重復發表或類似的，以較完整的為主。

1.2 文獻納入標準 研究類型：隨機對照試驗(RCT)研究或病例-對照研究。手術方式：卵巢良性腫瘤剝除術。研究內容：已發表的文獻，關于LESS(LESS組)與CLS(CLS組)治療卵巢良性腫瘤手術效果比較。文獻質量評分：病例-對照研究根據文獻質量評價量表(NOS)評分≥5分，RCT研究根據JADAD評分≥3分。

1.3 文獻排除標準 包含其他腫瘤及其他婦科良、惡性疾病的文獻；重復發表的文獻；病例-對照研究評分<5分及RCT研究<3分的文獻；會議報道、病例報告、綜述或存在設計缺陷的文獻；統計學方法錯誤且無法修正的文獻；原始數據記錄不完全、無數據可提取的文獻。

1.4 觀察指標數據提取 由兩名研究員獨立對文獻進行篩選、評價及數據提取，如有意見分歧，則咨詢導師協助解決。納入觀察指標為：手術時間、手術失血量、術后住院時間、術后疼痛情況及額外要求止痛治療的比例、術后并發癥(包括圍手術期臟器損傷、皮下氣腫、切口疝、術后發熱及切口感染等)。對于資料不全的論文，盡量與原作者聯系獲得。

1.5 文獻質量評價 納入的病例-對照實驗采用Cochrane的偏倚評價工具Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質量評價表進行文獻質量評價，滿分為9分，以5～9分為高質量文獻。納入的RCT研究應用牛津評分系統(JADAD評分)進行評估(包括隨機性、分配隱藏、盲法、撤出與退出)，以評分≥ 3分的RCT研究為相對高質量。文獻質量評價過程由兩位研究者分別獨立進行，以減少由主觀因素造成的誤差，對意見不一致的文獻通過第三方評價者來進行評定。

1.6 統計學方法 采用 Rev Man5.3軟件。對研究中的連續性變量及非連續性變量分別采用加權均數差(WMD)及比值比(OR)為效應指標，計算它們的合并值及95%CI，P<0.05為差異有統計學意義。并用 Mantel-Haenszel檢驗法對研究進行異質性檢驗，以I2表示各研究之間的異質性。若I2≤50%，表明各研究結果差異無統計學意義(P≥0.1)，采用固定效應模型；若I2>50%，表明各研究結果差異有統計學異質性(P<0.1)，則采用隨機效應模型分析。各研究通過漏斗圖來判別可能的發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果及文獻特征質量評價 共納入12篇文獻[8～19]，總樣本量為1 300例，其中LESS組561例、CLS組739 例。納入研究中RCT研究1個[17]、回顧性病例-對照研究11個[8～16,18,19]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 Meta分析結果

2.2.1 手術時間 納入的12個研究[8～19]均比較了兩組的手術時間。異質性檢驗顯示，各項研究之間存在統計學異質性(P=0.000，I2=82%)；排除臨床異質性后采用隨機效應模型進行合并分析，示LESS組手術時間長于CLS組(WMD= 12.20，95%CI7.56～16.84，P=0.000)。按腫瘤直徑大小進行亞組分析，提示對于直徑≥70 mm的卵巢腫瘤，LESS組卵巢囊腫剝除時間長于CLS組，但對于<70 mm的卵巢腫瘤，CLS組在時間上的優勢并不明顯。

2.2.2 術中失血量 納入11項研究[8,9,11～19]共1 245例患者，其中LESS組539例、CLS組706例。異質性檢驗顯示，各項研究之間存在統計學異質性(P=0.990，I2=73%)；排除臨床異質性后采用隨機效應模型進行合并分析，提示差異無統計學意義(WMD=0.02，95%CI-2.91～2.95，P=0.99)，即LESS組較CLS組術中失血量無增加。亞組分析可知，對于腫瘤直徑<70 mm的卵巢囊腫，LESS可以減少出血量，但對于直徑≥70 mm的卵巢腫瘤，LESS出血量高于CLS，這可能是由于手術難度增大所致。

2.2.3 術后住院時間 納入10個研究[8～12,14,15,17～19]共1 135例患者。隨機效應模型Meta分析結果提示，LESS組住院時間比CLS組短(WMD=-0.45，95%CI-0.84～-0.07，P=0.020)，但存在一定的異質性(I2=94%)。

2.2.4 術后并發癥 納入8個研究[9,11,12～14,17～19]共1 017例患者。采用固定效應模型 Meta分析結果顯示，差異無統計學意義(OR=0.6，95%CI0.18～1.99，P=0.40)。

2.2.5 術后止痛治療評價 術后疼痛評價有兩種方式，術后額外要求止痛治療和術后疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分。其中4個研究[8,11,12,18]報道了術后額外要求止痛情況，LESS組術后額外要求止痛病例的百分比(31%)小于CLS組(49%)，應用固定效應模型進行Meta分析，顯示差異有統計學意義(OR=0.44，95%CI0.34～0.46，P=0.000)，LESS能減輕術后疼痛、減少止痛藥的使用。4項研究[9,13,17,19]報道了術后疼痛VAS評分，差異具有統計學意義(WMD=-1.99，95%CI-3.00～0.98，P=0.00)，但存在一定的異質性(I2=88%)，提示LESS可以減輕患者的疼痛體驗。

2.3 偏倚分析 手術總并發癥、術后額外止痛治療漏斗圖基本呈對稱分布，發表偏倚可能性較低。手術時間發表偏倚、術中失血量發表偏倚、術后住院時間發表偏倚及術后疼痛VAS評分均存在發表偏倚。

3 討論

婦科腹腔鏡手術發展至今，技術日臻完善，不過傳統的腹腔鏡手術仍存在術后體表瘢痕多、腹壁血管損傷、切口皮下血腫、切口疝、切口感染概率高等問題，這些都是微創時代的新挑戰。在此情況下，LESS手術應運而生，LESS利用自然孔道，具有單一切口、術中出血少、術后恢復快、并發癥少等優點。此外，更多婦女開始注重手術的美容效果，單孔微創腹腔鏡手術被臨床稱為無瘢痕手術，臍是與生俱來的瘢痕，周圍的褶皺可以有效遮蓋切口，迎合了現代女性對審美的需求，綜合考慮可能會緩解患者的焦慮情緒。目前LESS已廣泛應用于婦科領域，包括卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、異位妊娠以及婦科惡性腫瘤的手術，已有薈萃分析證實LESS在全子宮切除、輸卵管妊娠治療過程中是安全、有效的[20,21]。同時，吳淑芳等[17]還發現LESS與CLS相比對卵巢功能的影響并無統計學差異，對于直徑較小的卵巢腫瘤剝除，LESS手術更有優勢。但是，由于單孔入路的限制，LESS手術難度大大增加，對手術醫師技術水平的要求也更加苛刻，使用LESS手術器械時，手術操作缺乏空間立體感。手術器械及顯示光學系統有很多影響，而且同軸操縱，在一定程度上影響手術者對距離和深度的判斷，使得操作精準度下降。LESS需要通過大量對傳統腹腔鏡的練習，進一步適應光學視角的改變和加強操作習慣，方能獲得熟練的手術技巧[22,23]。

近幾年，隨著LESS器械及醫師技術水平不斷提升，越來越受到患者的青睞，其優勢日漸突出，隨之LESS的安全性和可行性受到廣泛關注。簡萍等[24]研究認為，在妊娠期間，LESS下剝除卵巢腫瘤對卵巢腫瘤是一種安全可行的方法，能加快術后恢復，減少對母兒的損傷，有望替代開腹手術和多端腹腔鏡手術。沈剛等[25]通過對比研究發現，對于小兒卵巢良性囊性腫物，經臍LESS手術也是安全、可行的，在手術時間、術后功能恢復、切口美容效果方面具備明顯優勢，而且此術式學習曲線短，易掌握。

本研究采用Meta分析發現，LESS組手術時間長于CLS組，尤其對于直徑≥70 mm的卵巢腫瘤，LESS卵巢囊腫剝除時間長于CLS，但對于<70 mm的卵巢腫瘤，CLS在時間上的優勢并不明顯，提示LESS更適用于直徑不大的腫瘤；LESS組較CLS組術中失血量無增加，尤其對于腫瘤直徑<70 mm的卵巢囊腫，提示LESS可以減少出血量；LESS能減輕術后疼痛、減少止痛藥的使用，術后疼痛VAS評分較低，LESS組住院時間比CLS組短，提示LESS可以減輕患者的疼痛體驗，促進術后恢復。

綜上所述，與CLS相比，LESS用于卵巢良性腫瘤剝除術是安全、可行的，具有縮短住院時間、減少術后疼痛、切口美觀等優點，且并不增加術中出血量及術后并發癥。隨著內鏡在設備、器械和技術方面取得的長足進步，LESS在婦產科領域進一步開展將有更廣闊的空間，有望成為繼CLS之后微創婦科發展的新方向。