經頸內靜脈輸液港植入術中導管置入長度回歸方程的建立

袁澤偉，馬洪衛，韋德飛，馬青，陳芳芳

(1武漢大學中南醫院，武漢430071；2石嘴山市第一人民醫院)

完全植入式靜脈輸液港是一種完全植入皮下、可以長期留置體內的靜脈輸液通道，已廣泛應用于需化療、腸外營養及長期輸液的患者[1]。但有研究表明，靜脈輸液港相關并發癥的發生與導管末端所處的位置密切相關[2,3]。目前推薦導管尖端位置位于上腔靜脈與右心房交界處[4]，血流速度快，沖刷力度大，導管尖端形成血栓及纖維蛋白鞘的概率較小。目前推薦靜脈輸液港植入術術中進行C臂機透視調整導管尖端位置[5]，但此方法延長手術時間，增加感染概率。因此，需找到簡便方法確認導管置入理想位置。研究表明，頸內靜脈在首次穿刺成功率和嚴重并發癥發生率方面，顯著低于鎖骨下靜脈穿刺[6]；且穿刺位置較為固定，推薦頸內靜脈穿刺作為輸液港植入首選入路[7,8]。本研究擬建立基于身高、體質量、BMI的經頸內靜脈輸液港植入術中置入導管長度的回歸方程，以精確預估導管置入理想長度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取武漢大學中南醫院2016年6月～2017年6月行輸液港植入術的乳腺癌患者93例，年齡(48.78±9.32)歲，均為女性，身高(1.60±0.05)m，體質量(59.58±8.20)kg，BMI(23.38±2.70)kg/m2，TNM Ⅰ期25例、Ⅱ期45例、Ⅲ期19例、Ⅳ期4例。包括右乳腺癌41例、左乳腺癌52例。納入標準：年齡大于18歲的患者；無明顯營養不良的患者；單一乳腺腫瘤疾病的患者；經頸內靜脈置入途徑的患者。排除標準：經鎖骨下靜脈置入途徑的患者；未以頸三角頂點作為穿刺點的患者；輸液港導管未一次性成功置入的患者；術后未行胸片確認導管位置的患者。本研究經醫院倫理委員會審核。

1.2 手術方法 41例右乳癌患者均經左頸內靜脈置入導管，52例左乳癌患者均經右頸內靜脈置入導管。采用史密斯公司的靜脈輸液港(型號為21-4083-24)進行植入手術，患者取頭低腳高位，仰臥于手術臺，消毒頸部皮膚，常規鋪巾，檢查輸液港及配件是否完整，肝素鹽水注滿導管及港體，將空氣排出并確認密封性，利多卡因浸潤麻醉穿刺點、皮下隧道區域及囊袋范圍。頸內靜脈穿刺點選擇：解剖標記選擇胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣形成三角的頂點，彩超再次確認穿刺位置，用20 g穿刺針沿頸內靜脈方向斜30°～45°進行穿刺，穿刺成功后置入導絲15～20 cm，確定導絲置入順暢，尖刀片將穿刺點切開0.5 cm長度，達到皮下組織層。置入導管鞘后退出導絲，置入注滿肝素鹽水的導管，置入長度約15～20 cm，回抽確認是否有回血，見回血后立即推注肝素鹽水。 穿刺側鎖骨中1/3段下方兩橫指行3～4 cm橫行切口，使用血管鉗鈍性分離皮下脂肪，皮瓣厚度約0.5～1.0 cm，將港體試驗性填入囊袋內，測試囊袋深度及張力情況，及時調整囊袋大小。使用隧道針將導管由穿刺點引入囊袋內，同時調整導管在體內的長度，C臂機透視下使導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，觀察導管刻度，準確測量并記錄從頸部穿刺點置入導管的長度。剪斷導管尾端，連接港體，確認連接緊密，將港體填入囊袋內，確認輸液港通暢后縫合皮膚切口。術后常規拍攝胸部X線正位片，確認導管位置。

2 結果

2.1 經左頸內靜脈置入導管長度與身高、體質量、BMI的相關性 以置入導管長度為縱軸，再分別以身高、體質量、BMI為橫軸，繪制散點圖見圖1。經Pearson相關性分析，經左頸內靜脈置入導管長度與患者身高呈正相關(r=0.520，P=0.001)，與BMI呈負相關(r=-0.326，P=0.025)，與體質量無關(r=0.009，P=0.934)。

2.2 經右頸內靜脈置入導管長度與身高、體質量、BMI的相關性 散點圖見圖2。經Pearson相關性分析，經右頸內靜脈置入導管長度與患者身高呈正相關(r=0.290，P=0.012)，與BMI(r=-0.608，P<0.001)、體質量(r=-0.445，P=0.009)均呈負相關。

2.3 經左頸內靜脈置入導管長度的回歸方程 因相關性分析示左頸內靜脈置入導管長度與體質量無關，故回歸分析中排除體質量因素。在左側模型1中納入身高因素，左側模型2中納入身高、BMI因素。通過多重線性回歸分析，得到最優回歸方程為：經左頸內靜脈置入導管長度(cm)=2.427+10.993×身高(m)-0.169×BMI(kg/m2)。采用模型法檢驗回歸方程各系數P均<0.05，說明回歸方程有意義。見表1。

注：A為導管長度與身高；B為導管長度與BMI；C為導管長度與體質量。

注：A為導管長度與身高；B為導管長度與BMI；C為導管長度與體質量。

表1 經左頸內靜脈置入導管長度的兩個模型中回歸系數結果

2.4 經右頸內靜脈置入導管長度的回歸方程建立 首先通過多重線性回歸擬合模型對身高、體質量、BMI進行檢驗發現，身高因素偏差較大(P=0.138)，故在回歸模型中排除身高因素。得到最優回歸方程為：經右頸內靜脈置入導管長度(cm)=18.957+0.133×體質量(kg)-0.588×BMI(kg/m2)。采用模型法檢驗回歸方程各系數P均<0.05，說明回歸方程有意義。見表2。

3 討論

完全植入式靜脈輸液港在臨床上應用廣泛，對于長期輸液、輸注化療藥物、腸外營養的患者，極大改善了生活質量，但是隨著應用的增加，也伴隨著相應的并發癥出現[10,11]。導管尖端位置是否理想，是后期出現血栓形成和纖維蛋白鞘形成等并發癥的重要原因。美國輸液護理學會靜脈輸液治療護理實踐標準指出：中心靜脈導管頭端的最佳位置在上腔靜脈與右心房連接處，相當于脊柱右側第6～7后肋水平。如果靜脈輸液港置入深度不足，位于上腔靜脈上段或左右頭臂靜脈匯合處，導管尖端緊貼血管側壁，患者心臟搏動或體位變動所致導管尖端持續運動，將進一步損傷血管壁，增加血栓形成的概率[12]。而導管尖端位置過深，進入右心房，容易誘發心律失常，損傷右心瓣膜甚至心肌，影響心臟功能。因此進行輸液港植入操作時，需要精確地計算導管置入長度。目前國內還沒有關于置入導管長度相關因素的研究報道。

表2 經右頸內靜脈置入導管長度的兩個模型中回歸系數結果

張偉偉等[13]采用腔內心電圖定位技術，對經頸內靜脈植入輸液港的患者定位導管尖端位置，結果表明通過觀察心電圖的改變，導管置入理想位置的準確性高于對照組，但仍需要進一步研究明確此方法的可行性與準確性。而據《植入式靜脈輸液港(浙江)臨床應用多學科專家共識》[14]總結，中心靜脈導管末端定位方法包括透視定位法、體表定位法、公式法等。其中，透視定位法雖然較為精確，但延長了手術時間，有增加感染的風險；體表定位法對左側中心靜脈導管置入難以準確定位；公式法雖然提供了較為簡潔的計算公式，但只納入了身高作為單一變量，偏差范圍較大，不夠精確。我們在臨床工作中發現，相同身高的患者，置管長度存在明顯的差異，考慮與患者的體型、BMI有一定關系。因此，我們通過導管長度的相關因素分析，納入了身高、體質量、BMI三項常見指標建立回歸方程，進一步得到更精確的計算公式。本研究結果表明，經左頸內靜脈置入導管長度與患者身高呈正相關，與BMI呈負相關，與體質量無關；經右頸內靜脈置入導管長度與患者身高呈正相關，與BMI、體質量均呈負相關；以上結果表明，左頸內靜脈置入導管長度與身高相關性最大，而右側置管長度與BMI相關性最大。本研究通過統計學分析，明確了BMI也是導管置入長度的相關因素。同時，左側與右側置管長度的相關因素不同，其原因可能與頸內靜脈的解剖特點相關。左、右頸內靜脈共同匯合為上腔靜脈，右頸內靜脈的解剖學特點為比較筆直，與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，左側頸內靜脈的解剖學特點為比較迂曲，行程較長，因此右側置管長度與BMI相關性最大，左側置管長度與身高相關性最大。

研究報道，根據經驗選擇右頸內靜脈穿刺置管的平均長度為12.8(12～15)cm[15]。另一研究表明[2]，輸液港置入術中結合頸內靜脈穿刺點位置及患者身高、體質量，從穿刺點處置入導管長度一般右側為12～14 cm，左側為14～16 cm。但以上兩項研究均為經驗所得，置管范圍較為籠統，無法對患者置管長度進行精準的預估。本研究中，我們對置入導管長度與相關因素之間的多重線性回歸分析，得到了經兩側頸內靜脈置入導管長度的最優方程，因而術前可以根據患者的身高和體質量信息，更準確地估算導管置入長度。例如，患者身高為1.60 m，體質量為60.00 kg，代入回歸方程后可得到經左頸內靜脈置管長度為16.05 cm，經右頸內靜脈置入長度為13.16 cm。

當然，本研究也具有一定的局限性。首先，因為本研究納入的樣本數不多，有待于進一步擴大樣本量，驗證導管置入長度的相關因素。另外，在臨床應用中，不排除少數患者存在個體差異較大的情況，導致導管位置置入不理想，但這只是極少數的情況，可以通過術前胸片排除變異較大的患者。除此以外，需根據術中穿刺點的高低進行調整，適當增減相應的計算長度。另外，本研究納入患者均為女性，尚缺乏男性患者數據資料，有待進一步研究。總體來說，本研究對術前精準預估中心靜脈穿刺置管長度有重要的臨床應用價值和推廣意義。