血清PLA2RAb陽性與陰性原發性膜性腎病患者實驗室相關指標比較

李偉皓，董巍，劉麗霞，劉曉梅，張智萍，張菲菲

(1 河北醫科大學第二醫院，石家莊050000；2河北醫科大學附屬石家莊市第三醫院；3 高陽縣醫院)

原發性膜性腎病(PMN)是成人腎病綜合征的常見病因[1]，是自身抗體介導的一種免疫系統疾病，約70%患者存在M型磷脂酶A2受體抗體(PLA2RAb)[2]。PMN患者血清PLA2RAb以IgG4亞型為主[1]。PLA2RAb在PMN的病理過程中發揮重要作用，被認為是診斷PMN敏感度高、特異性較好的指標[3]。然而，仍有約30%的PMN患者PLA2RAb呈陰性，表明PLA2RAb陽性與PLA2RAb陰性PMN患者的病理過程可能不同。目前，國內有關PLA2RAb陽性與PLA2RAb陰性PMN患者實驗室相關指標比較的研究尚未見報道。本研究對二者實驗室相關指標進行比較，旨在為PMN患者合理診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年3月～2017年12月就診于河北醫科大學第二醫院的PMN患者97例，男53例、女44例，年齡(48.3±13.3)歲。合并糖尿病13例、高血壓38例、水腫68例、感染16例、動脈和(或)靜脈栓塞4例。入院時均采用酶聯免疫吸附法檢測血清PLA2RAb水平為(16.4～287.7)RU/mL,平均102.5 RU/mL。其中陽性組(>20.0 RU/mL)72例、陰性組(≤20.0 RU/mL)25例。納入標準：經腎臟病理檢查符合PMN病理特征；初次發病且未經免疫抑制劑治療；排除已知的繼發性膜性腎病因素。兩組性別、年齡、BMI及糖尿病、高血壓、水腫、感染、栓塞等合并癥發生率差異無統計學意義。本研究經醫院臨床研究倫理委員會批準，所有受試者簽署知情同意書。

1.2 血清腎功能、蛋白、血脂指標及IgG4檢測 采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，分離血清，采用羅氏Cobas 6000全自動生化分析儀及配套試劑檢測血清腎功能指標，包括尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)；檢測血脂指標，包括膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a[Lp(a)]；檢測蛋白指標，包括總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。采用西門子BNP全自動特種蛋白分析儀及配套試劑檢測血清IgG4。

1.3 24 h尿蛋白檢測 留取兩組患者24 h尿標本，采用鄰苯三酚紅鉬法檢測24 h尿蛋白。

2 結果

2.1 兩組腎功能、血脂、蛋白指標、IgG4及24 h尿蛋白比較 PLA2RAb陽性組LDL、Lp(a)、IgG4及24 h尿蛋白均高于PLA2RAb陰性組(P<0.05或0.01)。兩組BUN、Cr、TG比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1、2。

表1 兩組血BUN、Cr、TG比較[M(P25,P75)]

表2 兩組蛋白、血脂指標、IgG4及24 h尿蛋白比較

2.2 PLA2RAb陽性組血清PLA2RAb水平與各檢驗指標的相關性 PLA2RAb陽性組血清PLA2RAb水平與TP(r=-0.398，P<0.01)、ALB(r=-0.426，P<0.01)均呈負相關，與血清CHO(r=0.393，P<0.01)、IgG4(r=0.494，P<0.01)及24 h尿蛋白(r=0.588，P<0.01)均呈正相關，與年齡、BUN、Cr、TG、LDL及Lp(a)的相關性無統計學意義(P均>0.05)。

2.3 兩組IgG4與24 h尿蛋白水平相關性比較 PLA2RA陽性組IgG4與24 h尿蛋白水平呈正相關(r=0.449，P<0.01)。PLA2RAb陰性組IgG4與24 h尿蛋白水平無相關性(r=0.263，P=0.203)。

2.4 兩組PLA2RAb、IgG4與24 h尿蛋白的關系 對PLA2RAb陽性PMN患者，回歸方程為：Y=0.012X1+4.194X2+4.355，PLA2RAb及IgG4與24 h尿蛋白有線性回歸關系，且PLA2RAb對24 h尿蛋白的影響較大(P<0.01)，見表3。對PLA2RAb陽性PMN患者，因IgG4與24 h尿蛋白水平無相關性，未進一步行回歸分析。

表3 PLA2RAb陽性PMN患者PLA2RAb、IgG4與24 h尿蛋白關系的多元線性回歸分析結果

3 討論

根據發病原因的不同，膜性腎病可分為PMN、繼發性膜性腎病(SMN)及家族性膜性腎病[4]。其中，PMN約占80%[5]，國內外PMN發病情況率呈上升趨勢，已成為嚴重危害人類健康的疾病[6]。目前認為，PMN的發病機制為血液中循環抗體與腎臟足細胞表面自身抗原結合形成免疫復合物，在補體參與下引起腎損傷，患者出現低蛋白血癥及大量蛋白尿[4]。Beck等[1]研究發現，PLA2R是PMN的主要靶抗原，可作為鑒別PMN與SMN的標記物。PLA2R是一種表達于腎臟足細胞、肺泡上皮細胞及中性粒細胞的Ⅰ型跨膜糖蛋白[3]，其功能尚未完全闡明，可能通過與PLA2結合而發揮功能[4]。研究表明，PLA2RAb對PMN的診斷、病情評估、治療效果監測、預后判斷等具有重要臨床價值[7]。文獻報道PMN患者PLA2RAb陽性率在70%左右，但有約30%的患者PLA2RAb呈陰性，表明PLA2RAb并不能完全解釋PMN的發病機制，除與檢測方法敏感度低、抗原表位存在異質性、自身抗體自發或藥物誘導消失等有關外，也可能存在導致PMN的發生其他自身抗體，如1型血小板域蛋白7A(THSD7A)導致的PMN，其占PMN總發病人數的2.5%～5.0%[8]。本研究發現，PLA2RAb陽性 PMN患者糖尿病、高血壓、水腫、感染、栓塞等合并癥發生率與PLA2RAb陰性PMN患者差異無統計學意義，但LDL、Lp(a)、24 h尿蛋白較PLA2RAb陰性PMN患者高，表明PLA2RAb陽性PMN患者的脂類代謝異常及腎臟受損程度較PLA2RAb陰性者嚴重。

PMN的診斷及分期主要以病理學診斷為金標準，但病理診斷對于疾病的發展和治療效果評估意義不大，臨床主要以患者尿蛋白定量水平來評價疾病嚴重程度和治療效果[9]。24 h尿蛋白可反映腎臟功能受損程度，是目前臨床評價PMN病情的最常用指標[10]。但在實際臨床應用中，尿蛋白檢測準確度卻受多種因素影響，結果波動較大，測定24 h尿蛋白需要收集患者24 h尿標本，且標本需要冷藏保存，留取過程較繁瑣，部分患者依從性差，在一定程度上限制了其臨床應用。因而，尋找敏感、穩定、檢測過程便捷的血清學標志物，用于PMN病情評估具有重要臨床意義。目前，多數研究表明血清PLA2RAb與24 h尿蛋白呈正相關，可用于評估PMN病情[1, 11]。但Hoxha等[12]研究結果與此相反。造成該差異的原因可能與PMN患者樣本量大小、種族差異、患者病理檢查時間與抽血時間間隔不同等原因有關。本研究結果顯示，PLA2RA陽性組血清PLA2RAb與24 h尿蛋白呈正相關，表明PLA2RAb與PMN病情相關，可作為病情評估指標；但對于PLA2RAb陰性PMN患者，血清PLA2RAb與24 h尿蛋白無直線相關關系，尚不能作為臨床病情評估的指標。

PMN患者血清PLA2RAb以IgG4亞型為主[1]，其免疫反應主要是Th2細胞被激活，產生IL-4、IL-10、IL-13等細胞因子。IL-4激活B細胞合成IgG4，IgG4可與足細胞表面PLA2R構象表位結合形成免疫復合物，免疫復合物沉積造成腎小球濾過功能的完整性的破壞。雖然IgG4不直接激活補體，但PMN患者IgG4糖基化的異常使甘露糖結合凝集素(MBL)被腎小球識別，通過MBL途徑激活補體，形成膜攻擊復合物，破壞足細胞，使腎小球濾過屏障受損，導致蛋白尿的產生[13]。另外，有研究表明IgG4也可通過參與補體替代途經的激活引起腎小球基底膜的破壞[14]。這表明IgG4型PLA2RAb的產生是PMN的致病因素之一。本研究發現，PLA2RAb陽性PMN患者血清IgG4高于PLA2RAb陰性PMN患者，可能與PLA2RAb陽性PMN患者血清PLA2RAb水平異常升高，而大部分PLA2RAb屬IgG4亞型有關；PLA2RAb陽性PMN患者血清IgG4與24 h尿蛋白有相關性，提示血清IgG4水平與PMN的嚴重程度有關。

研究表明，PMN的預后與患者年齡、腎功能、尿蛋白程度等因素有關。約1/3的PMN患者可自發緩解，1/3患者可在保留腎臟功能的情況下發展為終身蛋白尿，其余1/3患者則進展為終末期腎病。臨床對于少量蛋白尿且腎功能正常的患者應給予一般治療，而不應用免疫抑制劑治療；對于大量蛋白尿且無論是否存在與腎病綜合征有關的嚴重癥狀，均應及時應用免疫抑制劑治療。因此，臨床正確評估PMN患者病情，對于采取正確治療措施至關重要[15]。本研究結果顯示，PLA2RAb陽性PMN患者血清IgG4與24 h尿蛋白有相關性，并且PLA2RAb及IgG4均與24 h尿蛋白有線性回歸關系，提示血清PLA2RAb與IgG4水平均與PMN患者的疾病嚴重程度有關，可為臨床醫師根據24 h尿蛋白評估患者病情和指導臨床用藥提供參考。

綜上所述，PLA2RAb陽性的PMN患者脂類代謝異常及腎臟受損程度較PLA2RAb陰性者重，血清IgG4較PLA2RAb陰性者高；PLA2RAb陽性患者血清IgG4與24 h尿蛋白呈正相關，可作為病情評估指標；但PLA2RAb陰性患者血清IgG4則與24 h尿蛋白無關。由于研究時間所限，本研究PLA2RAb陰性組標本量小，IgG4聯合PLA2RAb評估PLA2RAb陽性PMN患者病情的回歸模型也未進行大樣本臨床驗證，尚有待進一步研究。