外科護理文書存在的風險及管理對策

許國紅

（丹東市第一醫院護理部，遼寧 丹東 118000）

一般而言，外科護理的主要患者是：需要進行外科手術的患者。由于外科護理工作具有一定特殊性、復雜性，因此對護理工作人員的要求比較高。相關研究資料顯示，近年來外科護理潛在風險呈現逐年上升發展趨勢，所涉及到的糾紛案件也呈現逐年上升發展水平[1]。因此，為了避免護理糾紛，提高護理工作人員的法律意識便于適應醫療改革的歷史發展趨勢。一旦發生醫療糾紛時，患者要求立即封存病歷，護理文書將作為最為原始的證據。護理文書在醫院的各種文件中占據很大一部分，護理文書不僅僅關系到外科患者的治療過程，而且還動態顯示出患者從發病到治愈的整個過程。護理文書中的每一個數據都是對患者治療過程的體現，但是由于護理文書書寫時具有一定復雜性，因此使得護理工作人員在書寫護理文書時出現細節差錯，最終出現未準確評估患者病情的情況。上述差錯的存在，一般情況下會延長外科患者的愈合時間，嚴重情況下則直接威脅外科患者的生命健康安全。

1 護理文書潛在的風險

護理文書的書寫首要原則是：真實、科學。對門診病歷、住院證、相關檢驗報告單、醫學影像資料以及體溫檢測單等護理文書記錄單，患者均有權復印，從而檢查自己在醫院治療期間所接受的護理服務是否科學合理。由于外科手術患者的病情大多較為嚴重，因此護理記錄內容也比較多且復雜（從入院到手術之前再到出院等均需要詳細記錄），因此也極易造成護理文書書寫不夠完善等缺陷。此時，保證護理文書書寫質量具有很大意義，是降低醫療糾紛發生率的重要憑證。

1.1 護理文書記錄內容與外科患者的真實情況有偏差：護理文書是記錄外科患者在入院期間的一切事項，而護理文書不是由同一個護理人員加以記錄的，每一位不同的護理工作人員在書寫護理文書時有自己的習慣，部分護理工作人員為了省去不必要的麻煩而會忽略一些細節上的數據，從而未加以詳細記錄，最終導致護理文書記錄內容與外科患者的實際病情未保持高度一致。

1.2 護理文書書寫時欠缺科學性：有研究資料顯示，護理工作人員對主觀概念和客觀觀念加以混淆，在記錄外科患者血壓偏高情況時，護理工作人員本應該詳細描述舒張壓和收縮壓的具體數值，但是在護理文書書寫過程中卻并未見到具體數據描述[2]。在記錄具體尿量時，部分護理工作人員只是單純記錄尿量，而未記錄外科患者何時排尿以及外科患者是自行排尿還是導管排尿。

1.3 護理文書書寫記錄是易出現遺漏：由于護理文書的記錄內容是由各個值班護士加以記錄填寫的，因此在其交接班是對于部分記錄內容容易出現遺漏情況。還有部分工作人員在值夜班時，由于精神過于倦怠疲累所以會錯過外科患者的體溫記錄，使得外科患者因為發熱而加重病情。上述情況的存在不僅僅在一定程度上影響到了患者的生命健康安全，而且也加大了醫療事故發生率。基于此，交接班護理人員以及值夜班的護理工作人員需互相提醒，詳細記錄相關注意事項，避免出現遺漏。護理工作人員之間還需要彼此提醒，醫院也應該安排多個值班護士互相觀察，避免錯過外科患者的病情變化，確保外科患者能夠在第一時間內得到妥善處理，降低醫療糾紛發生率。

2 護理文書的風險管理對策

2.1 規范書寫護理文書：護理工作在外科患者剛入院時就書寫護理記錄單，詳細記錄外科患者的詳細病情。在護理文書的書寫過程中，護理工作人員需嚴格按照規范化的書寫過程，科學化且嚴謹化地記錄好每一位外科患者的具體病情，切記出現遺漏或者缺少某項內容的情況出現。

2.2 加強護理工作人員的法律意識，提高其綜合素質水平：我國相關法律已經明確規定出護理工作人員的具體權利和義務，護理工作人員需學法懂法，運用法律武器來保護自己的合法權益不受侵害[3]。除此之外，還需充分認識到自身護理行為對外科患者的生命健康安全密切相關，護理工作人員是直接接觸患者的首要對象，在工作過程中代表著醫院的整體形象。因此，護理工作人員需嚴格按照相關法律法規制度規范自身言行舉止，從主觀和客觀上認清發展形勢，履行好自己的工作職責。在面對一些無理取鬧的患者或者患者家屬時，護理工作人員需高舉法律大旗，向患者以及患者家屬表明自己的立場，提出中肯的建議。

2.3 加強與外科患者之間的溝通和交流：護理工作人員首先要提高自己的工作態度，在為外科患者提供護理服務時，需做到熱情體貼，認真細心[4]。護理工作人員還需要加強和外科患者家屬之間的溝通與交流，從家屬處得知患者的日常生活習慣、性格特點以及興趣愛好等，在護理過程中，也需要將護理的最終目的以及護理的具體操作過程向外科患者以及家屬表明，以期消除外科患者以及家屬的顧慮和擔憂。護理工作中不可避免會發生護理風險，護理工作人員需仔細識別潛在的不安全影響因素，制定針對性地預防措施，最終能夠降低護患糾紛發生率。在護理文書的書寫過程中，護理工作人員需隨時保持好嚴謹科學的工作態度，不能因為偷懶省事而答應患者一些不合理的要求。

2.4 嚴格遵守相關規章制度，按照相關要求書寫護理文書：護理工作人員在書寫護理文書時需詳細記錄好外科患者的基礎病情，入院之后根據手術治療的基本情況、用藥情況或者搶救具體過程等規范用藥名稱或者詳細記錄病情的具體發生過程[5]。切記護理文書書寫時不要簡寫藥物名稱，而應該規范填寫具體的用藥時間和具體的搶救經過等。護理文書填寫時需和臨床醫師的相關醫囑保持一致，避免錯漏，從而提高護理文書書寫質量。

3 結束語

綜上所述，隨著法制建設的不斷完善和進步，患者對于護理工作人員的相關服務要求也越來越高。護理文書的書寫過程潛在一定護理風險，護理工作人員在書寫護理文書時要嚴格按照相關規章制度，樹立風險意識，規避護理風險，最終能夠提高護理文書書寫質量，避免不必要的醫療糾紛事故出現。