身體活動(dòng)介入與老年人憂郁癥的關(guān)系

王純 鄭兵

(1成都體育學(xué)院，四川 成都 610041;2唐山師范學(xué)院體育系)

老齡化易引發(fā)老年人憂郁癥〔1〕。這種病癥是由各種原因引起的、以顯著而持久的情緒低落改變?yōu)橹饕卣鳌?，3〕。廣義上的老年人憂郁癥泛指存在于60歲以上的這一特定人群，包括老年期首次發(fā)病的原發(fā)性憂郁癥、老年期復(fù)發(fā)性憂郁癥及老年期的各種繼發(fā)性憂郁〔4〕；狹義上的老年憂郁癥是指發(fā)病在60歲以后的憂郁性精神障礙，表現(xiàn)為持久的憂郁心境為主的精神障礙〔5〕。

早期有關(guān)以身體活動(dòng)或健身運(yùn)動(dòng)作為治療憂郁癥的支持文獻(xiàn)極少〔6〕。美國(guó)健康與人類服務(wù)部門及美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)〔7〕都指出，規(guī)律的身體活動(dòng)不但可以提升健康相關(guān)生活質(zhì)量，促進(jìn)心理安適外，更可以降低憂郁癥的癥狀。和藥物及其他非藥物應(yīng)對(duì)處置方法相比，運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的副作用及風(fēng)險(xiǎn)極小，同時(shí)花費(fèi)也便宜，所以如果患者不喜歡使用藥物，運(yùn)動(dòng)便是處置憂郁癥的一種值得嘗試的選擇。眾多大型流行病學(xué)的研究報(bào)告顯示，規(guī)律運(yùn)動(dòng)的老年人罹患憂郁癥的風(fēng)險(xiǎn)較低〔8～12〕。

綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者有關(guān)身體活動(dòng)介入與老年憂郁關(guān)系的研究文獻(xiàn)，目前尚待進(jìn)一步探討的議題主要集中于3個(gè)方面：①不同形態(tài)身體活動(dòng) (如：休閑時(shí)間、家務(wù)性、職業(yè)性及交通性) 對(duì)于與憂郁癥狀的關(guān)系是否相同？②身體活動(dòng)強(qiáng)度、頻率、時(shí)間是行為本身的重要參數(shù)，它對(duì)于憂郁癥的預(yù)測(cè)力何者最重要？③身體活動(dòng)若能預(yù)防憂郁癥狀，反之，患憂郁癥狀者亦可能因身心不適而缺乏動(dòng)機(jī)，進(jìn)而抑制身體活動(dòng)參與，這種單向或雙向關(guān)系有待于進(jìn)一步厘清。本文擬針對(duì)老年人身體活動(dòng)介入與預(yù)防憂郁癥狀的關(guān)系展開(kāi)全面評(píng)述。

1 身體活動(dòng)介入、憂郁癥及測(cè)量方法

1.1身體活動(dòng)介入 多數(shù)人認(rèn)為，老年人從事務(wù)農(nóng)的工作，身體有活動(dòng)應(yīng)該算是運(yùn)動(dòng)，其實(shí)那是屬于勞動(dòng)，跟運(yùn)動(dòng)是不一樣的概念。事實(shí)上，身體活動(dòng)類型主要區(qū)分為兩種，即“勞力性工作”與“運(yùn)動(dòng)”，研究者在調(diào)查過(guò)程中，一般采用詢問(wèn)受訪者：“過(guò)去2 w，您是否從事費(fèi)力性勞動(dòng)?”如種田、搬重物、資源回收、拖地、提水等及“過(guò)去2 w，您是否有過(guò)做運(yùn)動(dòng)?”

身體活動(dòng)介入的方法很多，主要包括有氧運(yùn)動(dòng)或無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，跑步、氣功、瑜伽等，依照不同的介入時(shí)間和不同的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，也就是說(shuō)不同的運(yùn)動(dòng)頻率及強(qiáng)度所影響的結(jié)果是不同的。蘇蕙芬〔13〕以身體活動(dòng)介入對(duì)高齡者衰弱程度的影響，所使用的身體活動(dòng)介入方法是美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)提出的運(yùn)動(dòng)處方為課程方針，運(yùn)動(dòng)頻率2 d/w，1 h/次，運(yùn)動(dòng)類型以有氧運(yùn)動(dòng)及肌力訓(xùn)練為主。內(nèi)容包括上肢、下肢肌力、肌耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、肺活量訓(xùn)練、手眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、反應(yīng)訓(xùn)練和柔軟度訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)課程。經(jīng)12 w干預(yù)后發(fā)現(xiàn)：身體活動(dòng)介入確實(shí)對(duì)高齡者的身心功能是有影響。Babyak〔14〕將患有憂郁癥的中老年人隨機(jī)分為“運(yùn)動(dòng)跑步組”、“服用抗憂郁藥物組”及“藥物+運(yùn)動(dòng)綜合組”，進(jìn)行3次/w，30 min/次，6個(gè)月干預(yù)后發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)跑步組的受試者具有比較好的情緒和身體功能。故有規(guī)律身體運(yùn)動(dòng)介入，可以促進(jìn)健康、降低疾病危險(xiǎn)因子和增加身體功能，獲得較健康的生活形態(tài)，也能培養(yǎng)獨(dú)立自主的照顧能力，進(jìn)而提高生活質(zhì)量〔15〕。

1.2憂郁癥的成因及測(cè)量方法 據(jù)林正祥等〔1〕所整理的造成憂郁原因及相關(guān)因素可歸結(jié)為4個(gè)方面：①背景特征。如獨(dú)居老人的性別、教育程度、職業(yè)類別、認(rèn)知地位及患有慢性病癥狀等，這些都會(huì)影響?yīng)毦永先说膽n郁傾向〔16〕。②家庭狀況。經(jīng)常受到照顧或關(guān)心的老年人，在控制了年齡、性別及教育程度等后，如果配偶死亡，多半會(huì)呈現(xiàn)緊張并增加憂郁的癥狀〔17〕，所以喪偶或是失去家人與憂郁有強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)性，或是沒(méi)有和子女同住的老年人，可能因?yàn)闊o(wú)依無(wú)靠而感到孤獨(dú)，生活起居也都必須靠自己的能力無(wú)法依賴他人，而產(chǎn)生憂郁。③社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位也可以當(dāng)成預(yù)測(cè)憂郁程度的指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)狀況足以影響到老年人的健康狀況及就醫(yī)行為，成為造成老人憂郁的主要因素，其中以疾病纏身為主，其次是孤單及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題〔18〕。也就是說(shuō)，老年人退休后停止工作，如果沒(méi)有金錢來(lái)源又失去和朋友接觸的機(jī)會(huì)，少了原有從事的興趣和活動(dòng)，進(jìn)而影響到醫(yī)療保障，這些都會(huì)影響到老人的心理健康。④人類進(jìn)入老年后，身體從各個(gè)器官會(huì)逐漸老化，老化的生理和心理是相關(guān)的，生理上的老化會(huì)影響到心理的老化。生理疾病是與憂郁相關(guān)性強(qiáng)也是高危險(xiǎn)因子之一〔19〕。健康狀況對(duì)老年人的心理影響很大，身體失去功能及健康對(duì)于憂郁的預(yù)測(cè)力強(qiáng)，若失能較為嚴(yán)重或身體較不健康者，也較容易產(chǎn)生憂郁。

目前老年人憂郁癥測(cè)量及評(píng)估主要依靠3個(gè)測(cè)量表，分別是流行病學(xué)研究中心憂郁量表(CES-D)，簡(jiǎn)式老人憂郁量表(GDS-SF)及中國(guó)人憂郁量表 (CDQ) 。CES-D是針對(duì)每一項(xiàng)目給予0～3分，10題加總得分為0～30分；我們定義得分≥8分，為“有憂郁癥狀”，得分0～7分者，為“無(wú)憂郁癥狀”；其敏感度為92%～100%，特異性84%～87%，且信度達(dá)0.80〔20〕。GDS-SF含15題，并廣泛用于小區(qū)、急性醫(yī)療或長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)老者憂郁狀態(tài)篩選，無(wú)種族或區(qū)域性的偏差，在世界各國(guó)的研究中信、效度都很高，量表以“是”及“否”二分法自我填答過(guò)去1 w的生活感受，答“否”者給0分，答“是”者給1分，其中5題為反向題 (第1，5，7，11，13 題) 、10題(第2，3，4，6，8，9，10，12，14，15題)為正向題，總題數(shù)共15題，分?jǐn)?shù)越高表示憂郁癥的傾向越高；5～8分為輕微憂郁，9～11分為中度憂郁，≥12分屬重度憂郁。此量表之切割點(diǎn)的敏感度96.3%，特異性87.5%，其Cronbach α為0.84〔21〕。

2 身體活動(dòng)介入與預(yù)防憂郁癥狀的關(guān)系

2.1身體活動(dòng)介入對(duì)于憂郁影響的可能機(jī)制 有關(guān)運(yùn)動(dòng)(身體活動(dòng)或健身運(yùn)動(dòng))介入對(duì)于減緩憂郁癥的可能機(jī)制沒(méi)有一致性，Singh等〔22〕將可能機(jī)制分為兩種理論來(lái)解釋，生物學(xué)理論主要是包括荷爾蒙、神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)不足、運(yùn)動(dòng)相關(guān)的生理改變及健康方面的進(jìn)步，因老化所產(chǎn)生的身體功能下降及罹患其他慢性疾病，借由運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生健康的提升所帶來(lái)的效果重要性可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于年輕人。然而，這樣的機(jī)制并沒(méi)有被直接證明是主要的機(jī)制反應(yīng)。另一種解釋是認(rèn)知行為理論，該理論認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可能催化不良認(rèn)知的轉(zhuǎn)換，也就是干擾憂郁者傳遞負(fù)面想法，讓他們對(duì)于環(huán)境產(chǎn)生正面的想法，而自我效能、自尊心及社會(huì)整合的提升，心理安適的正面想法如滿足感、幸福感等取代負(fù)面想法也都是運(yùn)動(dòng)對(duì)于憂郁影響的可能機(jī)制。Mutrie〔7〕則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)與減緩憂郁之間的關(guān)聯(lián)受太多外圍的影響，比如運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)員或是課程本身都可能產(chǎn)生成功的課程，而這方面的相關(guān)文獻(xiàn)也極為不足。據(jù)此Hill〔23〕提出許多對(duì)未來(lái)研究的建議，如不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、不同運(yùn)動(dòng)場(chǎng)合、與不同運(yùn)動(dòng)伙伴、不同時(shí)間及不同環(huán)境下運(yùn)動(dòng)也都有關(guān)聯(lián)性，至于運(yùn)動(dòng)量多少才能有效減緩憂郁議題，則尚未被完全證實(shí)。

2.2身體活動(dòng)介入與憂郁癥的關(guān)聯(lián)關(guān)系 身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)指任何由骨骼肌帶動(dòng)，導(dǎo)致身體移動(dòng)并消耗能量的活動(dòng)，其所涉及的范圍包括所有受意圖控制的肢體活動(dòng)〔24〕。許多大型的流行病學(xué)研究都一致證實(shí)身體活動(dòng)量較高或是有規(guī)律運(yùn)動(dòng)的老人具有較低憂郁的關(guān)聯(lián)。如施春華等〔12〕對(duì)社區(qū)老人憂郁狀態(tài)及其影響因素調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，24.2%的老人在過(guò)去1 w有憂郁癥狀，其中女性、低收入家庭、身體有疾患及缺少體育活動(dòng)者，其憂郁癥狀較為明顯；該研究在隨后的4個(gè)月健康促進(jìn)介入方案中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)常參加小區(qū)活動(dòng)者，其憂郁癥狀明顯低于較少參加者，且在經(jīng)常參加組中明顯地體現(xiàn)出活動(dòng)參與程度越高，其憂郁癥狀程度越低。Camacho等〔25〕針對(duì)老人的身體活動(dòng)和憂郁進(jìn)行18年的追蹤調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：不活躍者患憂郁癥者是活躍者的1.6倍。Kritz-Silverstein等〔26〕流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)和低憂郁情緒呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，而Strawbridge等〔27〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，身體活動(dòng)量低及中者的憂郁癥盛行率都高于活動(dòng)量高者，失能老人的憂郁癥盛行率高于一般老人的4倍之多。

總之，就身體活動(dòng)介入與憂郁的關(guān)系而言，整體研究均支持身體活動(dòng)有助于降低后續(xù)發(fā)生憂郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。先前這些研究中常見(jiàn)的共變項(xiàng)主要有：①社會(huì)人口學(xué)因素：如年齡、性別、教育程度、居住狀態(tài)、社會(huì)地位及收入等；②生活形態(tài)行為：抽煙、飲酒等；③健康與罹病狀態(tài)：壓力或重大生活事件、體重指數(shù)(BMI)、重大疾病史。這些變項(xiàng)在未來(lái)研究中須考慮納入施測(cè)，以適度排除干擾關(guān)系。

3 不同運(yùn)動(dòng)方式介入與憂郁癥狀關(guān)系

3.1不同運(yùn)動(dòng)類型介入與憂郁癥 老年人從事不同身體活動(dòng)介入方式對(duì)憂郁癥的幫助作用并不一致。如步行活動(dòng)介入的益處中，有部分研究并未找到步行對(duì)于預(yù)防憂郁癥狀的幫助作用〔28,29〕。這種不一致的結(jié)果可能來(lái)自于該研究所追蹤時(shí)間差異或不同研究間的步行測(cè)量方式及參與者動(dòng)機(jī)或情境上的差異。如為了休閑目的所從事的步行與為了家務(wù)、工作或者其他勞務(wù)等非休閑屬性的步行，二者與憂郁癥狀的關(guān)系可能不一樣。前者可能有讓參與者精神放松、愉悅，甚至社交互動(dòng)等的休閑效益，但后者可能會(huì)帶有一些壓力或工作負(fù)擔(dān)的感受〔30〕。此外，步行測(cè)量的精準(zhǔn)性，如速度與距離等因素，可能不同研究間采用的定義也不同，導(dǎo)致研究結(jié)果上的差異。Chen等〔31〕研究發(fā)現(xiàn)，老年人休閑性身體活動(dòng)介入與憂郁癥狀呈顯著負(fù)相關(guān)；但從事家務(wù)與工作勞動(dòng)等活動(dòng)量則與憂郁癥狀無(wú)相關(guān)性。Bustamante等〔32〕研究發(fā)現(xiàn)，家務(wù)勞動(dòng)與憂郁癥狀呈顯著正相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)似乎透露出不同形態(tài)的身體活動(dòng)與憂郁癥狀的關(guān)系其實(shí)可能并不一致，未來(lái)仍需要大型的有代表性樣本數(shù)據(jù)予以證實(shí)。

3.2不同運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間與憂郁癥狀 Chen等〔31〕利用橫斷性研究發(fā)現(xiàn)，老年人休閑性身體活動(dòng)量頻率、強(qiáng)度與時(shí)間何者對(duì)于憂郁癥狀的預(yù)測(cè)力較強(qiáng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，3者中僅有運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與憂郁癥狀呈顯著相關(guān)，且是較高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度者較具有保護(hù)效果。Mahendra〔33〕以罹患阿爾茨海默癥的憂郁老人為對(duì)象，進(jìn)行12 w，每周1次的居家有計(jì)劃性的身體活動(dòng)以及行為管理訓(xùn)練，包括鼓勵(lì)老提升社交及身體活動(dòng)，同時(shí)由醫(yī)師及護(hù)士提供一般性的建議及照護(hù)，結(jié)果顯示結(jié)合身體活動(dòng)課程及行為管理的介入，對(duì)于罹患阿爾茨海默癥的憂郁老人有提升健康及減緩短暫憂郁癥狀的效果。McNeil等〔34〕以小區(qū)憂郁老人為對(duì)象，研究提供了3種不同介入方式，包括每周2～3次共計(jì)6 w的有督導(dǎo)的步行、社會(huì)接觸方式及控制組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)6 w步行組的貝克憂郁量表分?jǐn)?shù)下降了33%，而步行組和控制組有顯著差異，但是步行組和社會(huì)接觸組無(wú)顯差異。Blumenthal等〔35〕以3組不同的介入對(duì)小區(qū)老人進(jìn)行研究，第一組是結(jié)合3種不同的有氧性運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)度是以70%～85%的心跳率保留值進(jìn)行，包括有督導(dǎo)式的步行、慢跑及騎固定式腳踏車，第二組是采用藥物治療；第三組則是合并以上兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16 w后有60%的運(yùn)動(dòng)組、69%的藥物治療組及66% 的合并組的研究對(duì)象已經(jīng)不再出現(xiàn)符合精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)的憂郁癥狀標(biāo)準(zhǔn)，研究顯示這3組的介入對(duì)憂郁癥的降低效果相同。Martinsen等〔36〕比較有氧運(yùn)動(dòng)和非有氧不同形態(tài)的身體活動(dòng)介入對(duì)憂郁癥影響的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)憂郁癥患者在進(jìn)行8 w的有氧運(yùn)動(dòng)和非有氧身體活動(dòng)介入結(jié)果都有減緩憂郁的效果，進(jìn)一步比較兩組的心肺功能，發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)組的心肺功能雖然顯著高于非有氧運(yùn)動(dòng)組，但是兩組對(duì)憂郁減緩效果仍是一樣。King等〔37〕針對(duì)50～65歲的老人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的不同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度(高、中、低強(qiáng)度)的介入后，卻無(wú)法證實(shí)不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)憂郁改善有不同效果。

從上述研究得知，Blumenthal等〔35〕所設(shè)計(jì)的身體活動(dòng)介入組的強(qiáng)度似乎高于Mahendra〔33〕及McNiel等〔34〕研究中的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；而不同形態(tài)的身體活動(dòng)介入對(duì)憂郁有不同的影響效果，不同活動(dòng)強(qiáng)度也被用來(lái)比較其身體活動(dòng)介入效果，如活動(dòng)所消耗的卡路里估算、代謝當(dāng)量等。國(guó)際針對(duì)成年人的身體活動(dòng)建議量主要為每周有5 d (含) 以上從事至少30 min中強(qiáng)度以上的身體活動(dòng)。

3.3身體活動(dòng)介入與憂郁癥狀雙向關(guān)系 目前，多數(shù)研究文獻(xiàn)支持身體活動(dòng)尤其是休閑性運(yùn)動(dòng)有助于降低憂郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但患憂郁癥狀也可能讓當(dāng)事人缺乏意愿或動(dòng)機(jī)從事身體活動(dòng)，進(jìn)而抑制身體活動(dòng)參與。二者很可能是復(fù)雜的雙向而非只是單向影響關(guān)系〔38,39〕。Roshanaei-Moghaddam等〔40〕在一篇系統(tǒng)性文獻(xiàn)探討中，針對(duì)憂郁癥對(duì)后續(xù)身體活動(dòng)參與影響的探析時(shí)發(fā)現(xiàn)：11篇前瞻性世代研究中，8篇認(rèn)為罹患憂郁癥會(huì)降低后續(xù)參與身體活動(dòng)參與，但亦有3篇發(fā)現(xiàn)二者無(wú)相關(guān)性。Ku等〔41〕長(zhǎng)期追蹤調(diào)查1996～2007年 (11年間)運(yùn)動(dòng)頻率是否能預(yù)測(cè)憂郁癥狀分?jǐn)?shù)改變的速度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1996年的運(yùn)動(dòng)頻率與1996～2007年憂郁癥狀分?jǐn)?shù)的改變速度呈負(fù)相關(guān)，即運(yùn)動(dòng)頻率越高，未來(lái)憂郁癥狀分?jǐn)?shù)較低。反之，憂郁癥狀對(duì)于后續(xù)運(yùn)動(dòng)頻率的改變并無(wú)預(yù)測(cè)力。研究認(rèn)為，這可能是因樣本均為67歲以上的老年人，多數(shù)老年人都可能已罹患一種或多種慢性疾病，相較于這些慢性病對(duì)于身體活動(dòng)參與的影響，也許憂郁癥狀對(duì)身體活動(dòng)的影響可能相對(duì)較小。

綜上，(1)身體活動(dòng)介入對(duì)于預(yù)防憂郁癥具有顯著效益，應(yīng)鼓勵(lì)老年人盡量減少室內(nèi)坐式行為，多到居家鄰近的學(xué)校、公園健走，或從事符合其興趣的休閑運(yùn)動(dòng)，這對(duì)改善老年人心理健康、強(qiáng)化人際互動(dòng)、邁向成功老化極為重要。(2)不同運(yùn)動(dòng)型態(tài)、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等對(duì)預(yù)防老人憂郁癥效果所獲結(jié)論并不一致；本研究推論中認(rèn)為采用中、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)老年人憂郁癥狀的預(yù)防效果較好的證據(jù)主要來(lái)自橫斷性研究，后續(xù)仍需透過(guò)大樣本、長(zhǎng)期性追蹤研究予以證實(shí)，其結(jié)果將有助于老年人身體活動(dòng)計(jì)劃的設(shè)計(jì)。(3)老人憂郁癥患者中多數(shù)還伴隨著一些嚴(yán)重的身、心慢性疾病，目前似乎沒(méi)有一個(gè)精確的運(yùn)動(dòng)處方可以被一致認(rèn)同并采用。未來(lái)運(yùn)動(dòng)介入方案中應(yīng)考慮多領(lǐng)域合作，活動(dòng)效果應(yīng)綜合體現(xiàn)在老年人心肺、肌力、柔軟、平衡及身心紓緩等方面提升作用，活動(dòng)頻率及持續(xù)時(shí)間則必須依照個(gè)人健康及體能狀況水平。