通絡四法于小兒支原體肺炎咳嗽的辨治要點*

劉薇薇，張同園，師長麗，朱俏凝，李亞東

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300153)

支原體肺炎是兒科常見病，其發病率高，具有明顯的季節性、規律性和典型的致病特點，咳嗽癥狀貫穿整個疾病過程。支原體肺炎抗生素耐藥和難治性支原體肺炎的出現，使得從中醫藥角度去探尋其防治規律。經過長期的臨床實踐，認為支原體肺炎的整個發病過程與絡病理論密切相關，貫穿于疾病的初期、急性期、緩解期和持續干咳期，結合葉天士“以通為用”的絡病理論[1]，臨床取得了較好的療效，特別是在減少咳嗽頻率、再次反復發作方面顯示出中醫藥的優勢。

1 小兒肺絡的生理特點

小兒具有與成人不同的生理特點。錢乙《小兒要證直絕·變蒸》云：“五臟六腑，成而未全……全而未壯。[2]”清·吳鞠通提出：“小兒稚陽未充，稚陰未長者也。[3]”小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外不固，易受外邪侵襲。正如葉天士所述“溫邪上受，首先犯肺”，且“溫邪多從口鼻入”“吸入溫邪，鼻通肺絡”[4]，指出溫邪直襲肺絡的特點，并以絡為傳變途徑。肺絡即肺內的網絡系統，具有出入、開合、溝通、聯絡、交換、調節、傳遞、表達等功能，肺絡功能正常，才能維持肺主氣、司呼吸、宣發肅降、通調水道的功能正常，機體才可正常運轉。現代醫學研究表明，肺絡的生物學本質，肺之絡脈系統應包括肺血液循環、淋巴循環、氣體交換系統及間質免疫系統，系調節氣機與氣化的重要場所，承載著肺之體用的主要生物學內涵[5]。

2 以肺絡阻滯為基礎的小兒支原體肺炎咳嗽致病特點

遵葉天士的“久病入絡”“久痛入絡”的理論[6]，在許多小兒肺系疾病的病變過程均具有普遍意義，對于小兒支原體肺炎不同時期的咳嗽其病機關鍵在于不通，究其原因為邪氣阻絡，無論陰陽、氣血、寒熱、虛實均可導致，故而邪氣阻絡是一種復雜的動態演變過程。小兒有其自身生理病理特點，臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，感邪之后傳變迅速，在疾病的不同階段臨床表現出不同的證候類型。如絡氣阻滯、熱邪滯絡、肺絡痰阻、絡脈瘀阻、絡虛不榮、絡脈損傷等，要結合不同病因、病程階段、病理類型綜合判斷。在疾病的發展方面具有發病容易、傳變迅速、易入里化熱、易夾驚、夾痰、夾滯、直中、易趨康復等特點。支原體肺炎外邪侵入肺部，使肺絡受損，氣機運行不暢，宣發肅降失調，絡脈不暢，肺絡壅塞阻滯，出現鼻塞、高熱、干咳、氣喘痰壅或喘促不得臥、喉間痰鳴、呼吸困難等，或干咳持續不已、反復發作、咳血、胸痛等，重者可變生它證。縱觀小兒支原體肺炎整個發病過程，可以將其分為初期、急性期、緩解期和持續干咳期，疾病分期不同，陰陽、表里、寒熱、虛實變化則不同，應仔細辨證把握疾病變化。

3 以通為用的小兒支原體肺炎咳嗽不同時期辨治要點

中醫治療的根本目的在于調整陰陽，恢復絡脈通暢。葉天士提出“絡以通為用”“凡病宜通”的治療思想[7]，其通絡之法多采用“絡以辛為泄”，形成辛溫通絡、辛香通絡、辛苦通絡、辛咸通絡、辛潤通絡及蟲類通絡等治法[8]。小兒支原體肺炎疾病中絡病成因不同故而治法不同，均應審因論治。如祛風、解表、宣肺、散寒、化痰、活血、化瘀、清肺、肅肺通絡等，其目的是達到絡脈的疏通和通暢。小兒支原體肺炎的治療當以清絡、暢絡、通絡、和絡為法，其要點均是保證小兒稚嫩之肺絡通暢條達，有熱者給予清之，有痰者滌而暢之，痰瘀互阻者化而通之，脈絡不足氣陰兩虛者補而和之，具體辨治和應用要點如下。

3.1 清熱解表，宣肺清絡

表現為身熱或不熱，干咳或輕微痰咳，舌紅苔黃或微膩，脈浮數或指紋浮紫。本證多見于小兒支原體肺炎初期，表證為主，入里化熱，病邪下移，故應以清熱解表為主，熱清則肺絡通，選用辛香之品，辛味輕清發散。在外宣散腠理，內解郁閉之肺絡。治療選用銀翹散加減，可以隨證加入桂枝、細辛、薤白、桃仁、歸尾、麻黃、蟬蛻等。

3.2 健脾肅肺，滌痰暢絡

臨床多為咳嗽痰多而黏不易咳出，咳聲劇烈，或陣咳易嘔，舌紅苔黃或膩，脈滑數或指紋紫滯。本證多見于小兒支原體肺炎急性期，正邪交爭，正盛邪實，此時大量藥物的應用導致脾失健運，水濕內聚停濁，進而加重上述癥狀形成惡性循環。此時應健脾肅肺，滌痰暢絡，痰祛則絡通，選用溫膽湯、麻杏石甘湯、蘇子降氣湯等加減，可隨證加入天竺黃、鮮竹瀝、絲瓜絡、白芥子、天南星等。

3.3 清金祛痰，化瘀通絡

臨床表現為咳逆、喘促，甚則倚息不得臥，或見憋氣、胸部疼痛，口唇紫紺，舌質紫黯，苔白脈細澀。本證多見于支原體肺炎的急性期，溫熱邪毒郁閉肺絡，血行遲滯，痰瘀膠阻，虛實夾雜，“久病入絡”“易入難出”，是疾病遷延難愈、反復發作甚至發生變證及纖維化的內在原因。另外有哮喘之并發支原體肺炎，伏痰留瘀、引觸而發者，表現為喉間痰鳴、胸悶憋氣、動則喘促更甚。此時應清金祛痰、化瘀通絡，方選清金化痰湯、木防己湯、血府逐瘀湯等,可隨證加入當歸、川芎、雞血藤、桃仁、地龍、水蛭、土鱉蟲等。

3.4 潤肺清痰，補虛和絡

臨床多見咳痰清稀或痰少而黏或無痰干咳，少氣懶言，短息，神疲體倦，或五心煩熱，大便干燥，舌淡苔白脈弱或舌紅少津，脈細數。本證多見于小兒支原體肺炎的恢復期及持續干咳期，絡虛不榮。葉天士所謂：“絡虛通補”，故此期應清肺絡之余邪，補絡中之虛，但應分陰虛、陽虛、氣虛、血虛之別，調和陰陽氣血，肺絡自和。方選百合固金湯，沙參麥冬湯等，可隨證加入黃精、玉竹、天花粉、生地黃等。

4 典型病案

患兒，男，6歲，2016年10月17日就診。主訴咳嗽，有痰漸加重8 d，發熱3 d?；純河? d前因外出玩耍后出現輕微咳嗽、無痰。3 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高至38.9℃,服用退熱藥后溫度可降至正常，汗出熱暫退，間隔5～7 h后體溫復升，咳嗽較前漸加重，次頻有痰，且痰多而黏不易咳出，咳聲漸劇烈，咳時易嘔，納食欠佳，大便2 d未行，小便可。查體神清，精神反應可，雙側下眼瞼可見散在針尖樣大小出血點，咽充血，聽診雙肺呼吸音粗，舌紅苔黃微膩，脈浮數。血常規示WBC11.02×109/L，N44.3×109/L，L53.1×109/L；全血MP-IgM示1∶640，X胸片示兩肺紋理增多紊亂，右上肺可見點片狀高密度增高影。西醫診斷支原體肺炎，中醫辨證屬痰熱兼表、肺氣郁閉，治宜解表宣肺、清熱化痰。處方:銀花12 g，連翹10 g，柴胡12 g，葛根12 g，桔梗12 g,麻黃5 g，生石膏20,黃芩12 g，浙貝母15 g，前胡12 g，大黃(后下)3 g，甘草6 g，每日1劑，水煎服150 ml，早中晚3次服下。2劑后患兒熱退，大便通，舌質紅，苔薄黃。表證消失后，治以健脾肅肺、滌痰暢絡改麻杏石甘湯加減：麻黃5 g，杏仁12 g,生石膏20,葶藶子15 g,白芥子12 g,萊菔子12 g,全栝樓15 g，絲瓜絡15 g，茯苓12 g，清半夏9 g，甘草6 g，5劑后患兒咳嗽痰多及肺部癥狀漸退。

按：吳鞠通指出：“小兒膚薄神怯，經絡臟腑嫩小，不奈三氣發泄。邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電……小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，一旦感受外邪則傳變迅速，往往表邪未解而里熱已盛。[9]”本患兒病程初起即有咳嗽癥狀，為外邪直中肺絡，肺氣郁閉，升降失司故而咳嗽。正邪交爭，三陽經熱盛，故應外散表邪，內清里熱，采用銀翹散與柴葛解肌湯加減。方中銀花、連翹為君，取其外散表邪之功；柴胡、葛根解表清里，舒暢氣機之功；麻黃、生石膏、黃芩清透太陽陽明少陽之邪熱；隨證加入浙貝母、前胡宣肺降氣；肺與大腸相表里，加入大黃通調大便，腸通則肺暢；甘草調和諸藥，諸藥合用共奏解表宣肺、清熱化痰之效。表證解后，轉為水濕內停，肺氣郁閉，痰阻肺絡，方選麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。方中麻黃為君，宣肺瀉熱，配以石膏、杏仁宣肺清熱，加入清半夏、茯苓健脾利濕，加葶藶子、白芥子、萊菔子、全栝樓、絲瓜絡滌痰泄肺清絡，諸藥合用共奏健脾肅肺、滌痰暢絡之功。