對干姜附子湯作用的認識

劉 賓

(河南中醫藥大學基礎醫學院，鄭州 450046)

張仲景經方的特點是藥味簡、用藥精、直達病所，治療范圍廣泛，對應條文描述精煉，而歷代醫家對經方的認識往往仁者見仁、智者見智，因此使現代中醫臨床工作者對這些經方的配伍理解和運用較為困難。基于這些特點，我們在研究經方的運用時，更多地應該從對方中藥物的認識入手，將方中每味藥物加以深入理解，進而結合條文內容探索藥物之間的配伍關系，從而可以深化對經方以及對應條文的認識與理解，幫助指導臨床應用。

1 前人對干姜附子湯證病機及配伍作用認識

干姜附子湯出自《傷寒論》第61條：“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。”本方由干姜、生附子組成，主治陽氣虛浮導致的煩躁、脈沉微等證。

1.1 對于“下之后，復發汗”

前人多認為可導致陽氣虧虛。如錢潢《傷寒溯源集》認為：“下而復汗，陽氣大虛，陽虛則陰盛。”

1.2 對于“晝日煩躁，不得眠，夜而安靜”

前人多認為是陽虛陰盛所致。如尤在涇《傷寒貫珠集》認為：“邪未盡而陽已虛，晝日陽虛欲復，而與邪爭，則煩躁不得眠；夜而陰旺陽虛，不能與邪爭，則反安靜也”。

1.3 對于“不嘔不渴，無表證”

前人多認為是指沒有熱邪傳里也沒有表證。如陳修園《傷寒論淺注》認為：“其于不嘔，不渴，知其非傳里之熱邪；其于無表證，知非表不解之煩躁也”。

1.4 對于“脈沉微，身無大熱者”

前人多認為是指表里陽氣均不足。如徐大桂《傷寒論類要注疏》認為：“脈沉微，陽氣衰餒于內，而外舉無力也。身無大熱者，煩躁之時，未嘗不發見浮熱，而元陽虛怯，身必無大熱也”。

1.5 對于本方作用

前人多認為是以溫補表里之陽氣為主。如張志聰《傷寒論集注》認為：“生附啟下焦之生陽，干姜溫外微之陽熱”；尤在涇《傷寒貫珠集》認為：“助陽虛而逐殘陰也”。

綜上，對本證病機的認識，醫家基本趨同于“下之后，復發汗”，使陽氣虧虛，陽氣虛浮則“晝日煩躁，不得眠，夜而安靜”“脈沉微，身無大熱者”，無三陽證所以“不嘔不渴，無表證”,認為本方的作用為溫補陽氣。但對于本證的陽氣虧虛，到底是指哪個臟腑，前人未指明。而只有明確具體陽虛的臟腑，才能更為深入地理解本證病機及干姜附子湯的配伍意義，筆者認為此問題應從本方配伍進行探討。

2 對本證病機及方劑配伍的思考

2.1 附子作用臟腑為少陰心腎，其作用特點與生用或制用相關

《神農本草經》認為附子“治風寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”。《名醫別錄》認為附子“主治腳疼冷弱，腰脊風寒心腹冷痛，霍亂轉筋，下痢赤白，堅肌骨，強陰，又墮胎。”

對于“主風寒咳逆邪氣”，張志聰《本草崇原》認為：“太陽陽熱之氣，不循行于通體之皮毛，則有風寒咳逆之邪氣。附子益太陽之標陽，故能治也。”太陽與少陰相為表里，溫少陰亦可益太陽。

對于“溫中、金瘡”，張志聰《本草崇原》認為：“金瘡乃刀斧傷而潰爛。附子具溫熱之氣，以散陰寒，稟陽火之氣，以長肌肉，故皆治之。”腎陽為元陽，溫腎即可溫中補虛、充養肌肉。

對于“破癥堅、積聚血瘕”，陳修園《傷寒論淺注》認為：“癥堅積聚，血瘕，是寒氣凝結，血滯于中也。”附子溫陽散寒以解凝滯，故可治之。

對于“寒濕踒躄，拘攣膝痛不能行步”，陳修園《傷寒論淺注》認為：“是寒邪著于下焦筋骨也”，附子溫補下焦，故可治之。

另外張璐認為，附子“為陰證要藥，凡傷寒陰證厥逆直中三陰，及中寒夾陰，雖身熱而脈沉細或浮虛無力者，非此不治。或厥冷腹痛，脈沉細，甚則唇青囊縮者，急須生附以峻溫散之。”

綜上可見，附子的作用關鍵在于溫補少陰心腎。如周巖《本草思辨錄》認為：“附子為溫少陰專藥，凡少陰病之宜溫者，固取效甚捷。”結合《神農本草經》條文，附子溫補少陰，而少陰于太陽相為表里，“主風寒咳逆邪氣”；溫補少陰心腎，則后天脾胃得充(火生土)則起到“溫中，金瘡”的作用，溫陽散寒則“破癥堅積聚，血瘕，寒濕踒躄”；溫補少陰心腎，則風氣被抑(木生火)，所以可治“拘攣膝痛不能行步”。黃元御《傷寒懸解》總結為：“附子沉重下行，走太陰而暖脾土，入少陰而溫腎水，腎水溫則君火歸根，上熱自清，補益陽根之藥，無以易此。”

對于附子生用與制用的區別，張璐《本經逢原》認為，附子“除心腹腰膝冷痛，開肢體痹濕痿弱，救寒疝引痛欲死，斂癰疽久潰不收”等，“并須制熟用之”，而對于“厥冷腹痛，脈沉細，甚則唇青囊縮者”“急須生附以峻溫散之”。

2.2 本方附子干姜配伍，培土治水以溫補心腎

干姜以溫補足太陰中焦[1]為主，如張志聰《本草崇原》明確指出，干姜“乃手足太陰之溫品也”；而附子偏于溫補少陰心腎，對于兩藥配伍的意義在于附子可起到直接溫補心腎的作用，而干姜溫補中焦，通過補土以制寒水，從而間接促使少陰君火的恢復，二者作用臟腑不同，而共同起到溫補少陰的效果，這也體現了先后天之間的相互聯系。如《絳雪園古方選注》論述認為，本方“救太陽壞病轉屬少陰者”“當急用生干姜以助生附子，純用辛熱走竄，透入陰經”“干姜守中，治少陰里虛，病雖在太陽而見少陰里虛證，當溫中土，制水寒以復其陽”。

2.3 本證病機為少陰陽虛有虛浮之勢，治當先機進行溫補

本證病機為汗下亡陽，導致少陰陽虛陰盛，陽氣不得下秘則有虛浮之勢。白天得自然界陽氣的幫助，與陰爭則“晝日煩躁，不得眠”，夜間陽氣尚能“歸根”，所以“夜而安靜”“身無大熱”且“脈沉微”，并未出現“浮取數、沉取弱”的陽氣虛浮的明顯脈象。針對這種尚可在一定情況下自行“歸根”的虛陽病機，說明陰陽格拒情況較輕。如徐大桂《傷寒論類要注疏》認為：“其煩躁是心陽虛越而煩，腎氣虛越而躁，亦亡陽證也”，治療還不需要選用直接斂降虛陽的藥物，而是要先機對下焦進行直接的溫補，下焦陽氣得充則自不浮越。如果錯過了這個時機而陽氣已經虛浮上越，不能自行歸根，則應改用四逆湯并配伍甘草清降虛陽。

3 結語

綜上所述，干姜附子湯證病機為少陰心腎陽虛、陽氣有虛浮之勢。本方的作用特點是先機溫補而解除虛陽上越之勢，而溫補的方法在于一方面直接溫補少陰，另一方面通過溫補中焦，起到培土治水、間接促使少陰君火恢復的效果。