從“伏邪”理論探討糖尿病認(rèn)知功能障礙*

楊 嬋，謝子妍，唐詩韻，冷玉林，謝春光

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都 610075)

糖尿病認(rèn)知功能障礙(diabetic cognitive impairment，DCI)是由糖尿病所致神經(jīng)系統(tǒng)慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為輕中度認(rèn)知功能障礙，是阿爾茨海默綜合征的早期階段[1]。研究顯示，DCI的發(fā)生是病理因素不斷積累的過程，從發(fā)病前期至出現(xiàn)明顯臨床癥狀階段，需經(jīng)歷糖尿病期-神經(jīng)元持續(xù)損傷期-認(rèn)知障礙期[2]。古文獻(xiàn)關(guān)于此病名的相似記載多見“癡呆”“健忘”病證。《圣濟(jì)總錄》：“消渴日久，健忘怔忡”；《蘭室秘藏·消渴論》：“舌根強(qiáng)硬, 腫痛, 四肢痿弱，喜怒善忘。”故古人講消渴至癡呆亦需經(jīng)歷日久蓄積的過程。最早的伏邪理論源自《靈樞·賊風(fēng)》：“此亦有故邪留而未發(fā)。”《中醫(yī)大辭典》：“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。伏邪發(fā)病需經(jīng)歷未發(fā)、欲發(fā)、暴發(fā)3個(gè)階段，這與糖尿病認(rèn)知功能障礙發(fā)病高度相似。故筆者從“伏邪”理論出發(fā)，簡要談?wù)剬μ悄虿≌J(rèn)知功能障礙的幾點(diǎn)認(rèn)識。

1 伏邪理論探源

伏邪，伏而暫不發(fā)之邪。最初屬于伏氣溫病范疇，僅指感受外邪、伏而暫不發(fā)之邪，起源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》 “冬傷于寒，而春病溫”之說。后漸擴(kuò)展至一切伏而不即發(fā)之邪，既廣義伏邪。正如清·劉吉人《伏邪新書》 所記載：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪；已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪”。

《羊毛瘟論》曰：“夫天地之氣，萬物之源也；伏邪之氣，疾病之源也。”指出伏邪是伏于體內(nèi)的致病因素，乃疾病發(fā)生之源泉。《靈樞· 五變》：“余聞百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復(fù)還，或留止。”伏邪從初期到出現(xiàn)臨床癥狀階段是由量變到質(zhì)變的動態(tài)過程，有伏而未發(fā)，伏而欲發(fā)，伏而已發(fā)之未病、欲病、已病3個(gè)階段[3]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中，與手足諸經(jīng)皆有貫通之路，其當(dāng)春陽化熱而萌動，恒視臟腑虛弱之處以為趨向，所謂‘邪之所湊，其氣必虛’也”，指出其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸視機(jī)體正邪強(qiáng)弱而定。如若機(jī)體正強(qiáng)邪弱，伏邪漸衰，可伏而不發(fā)；若機(jī)體正弱邪強(qiáng)、伏邪漸盛，正氣更衰，則癥狀漸顯或暴發(fā)而作；古人講“至虛之處，便是客邪之處”，可見正虛乃其發(fā)病之本。《溫病條辨》指出：“冬傷于寒則病溫,惟藏精者足以避之”。故在疾病初期，伏邪伏而未發(fā)，欲發(fā)之時(shí)，正氣尚存，未病先防，補(bǔ)虛扶正，使正氣存內(nèi)，邪不可干；同時(shí)祛隱匿之邪，使邪去正安，防伏邪發(fā)病[2]，也正是“治未病”思想的體現(xiàn)。

綜上，伏邪是機(jī)體感受各種內(nèi)外之邪，伏于體內(nèi)，暫未發(fā)之邪，具有動態(tài)性、時(shí)間性、空間性、隱匿性、自我積聚性等特征[4]。伏邪發(fā)病是量變到質(zhì)變的病理過程，治療應(yīng)在未發(fā)、欲發(fā)之時(shí)扶正祛邪，截?cái)嗔孔兊劫|(zhì)變過程，阻止伏邪發(fā)病。

2 伏邪與糖尿病認(rèn)知功能障礙

糖尿病認(rèn)知障礙是一種慢性疾病，初期并不引起臨床癥狀，然伏邪已然存在。若機(jī)體正強(qiáng)邪弱，伏邪得到有效控制，則疾病漸愈；若機(jī)體正弱邪強(qiáng)，伏邪得不到有效控制，逐漸積累耗損正氣，可由氣及血，致氣虛血瘀津停、阻塞腦絡(luò)、蒙蔽清竅發(fā)生腦病。瘀血不去新血不生，腦絡(luò)失養(yǎng)、神明失養(yǎng)發(fā)生腦病。

2.1 臟腑功能失調(diào)乃伏邪產(chǎn)生之本

本病病位在腦。腦為髓海，腦髓榮養(yǎng)則腦的功能得以正常發(fā)揮。然腦髓由腎精所化，《醫(yī)學(xué)心悟》“腎主智，腎虛則智不足”，指出腎藏精，精充髓，髓榮腦。腎精足則髓足腦聰，腎精虧則髓減腦消。精血同源，血化精，精生血。《圣濟(jì)總錄·心臟門·心健忘》：“健忘之病本于心虛，血?dú)馑ド伲窕钁|，故志動亂而多忘也。”心主血脈，心主神明，心失所養(yǎng)，氣血不足，神明失養(yǎng)，則心神渙散、癡呆健忘。《三因極一病證方論· 健忘證治》：“今脾受病，則意舍不清，心神不寧，使人健忘，盡心力思量不來者，是也。”脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾氣不足，生化乏源，氣血虧虛，神明失養(yǎng)，神志不清。肝主情志，情志內(nèi)傷，肝郁乘脾(胃)，則脾氣不足，氣血生化無源，神明失養(yǎng)。《景岳全書·癲狂癡呆》：“癡呆證，凡平素?zé)o痰，而或以郁結(jié)，或以思慮，或以疑貳，或以驚恐，而漸致癡呆……此其逆氣在心或肝膽二經(jīng)，氣有不清而然。”肝藏血，血舍魂，肝腎同源，肝腎不足，髓海失養(yǎng)，腦失所聰。肺主氣朝百脈，相搏之官，肺失治節(jié)，氣血津液生化失調(diào)，腦髓失充，神機(jī)失控。

可見，五臟任一功能失調(diào)均可致氣血精津液生化不足，腦髓失充，神明失養(yǎng)，從而為伏邪內(nèi)生之先決條件。

2.2 痰瘀之邪乃伏邪之病理產(chǎn)物

腦為髓海，需氣血精津液的不斷充養(yǎng)以維持正常生理功能，然氣血精津液的正常運(yùn)行除與其充盈密切相關(guān)外，亦與脈道通暢密切相關(guān)。臟腑功能失調(diào)，氣血精津液運(yùn)行障礙，氣虛血瘀，津停痰聚，則痰瘀之邪瘀滯腦絡(luò)，腦脈不通，蒙蔽清竅則神機(jī)失控。

陳世鋒《辨證錄·呆病門》：“大約其始也，起于肝氣之郁；其終也，由于胃氣之衰。肝郁則木克土，而痰不能化，胃衰則土不制水，而痰不能消，于是痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”，指出情志不暢、肝氣郁結(jié)、氣滯則痰凝血瘀，肝郁乘脾、脾虛失運(yùn)、痰濁內(nèi)生、蒙蔽神明漸成呆病。《石室秘錄》：“痰氣最盛，呆氣最深”，指出癡呆的嚴(yán)重程度與痰的多少相關(guān)。《石室秘錄·呆病》認(rèn)為：“呆病如癡，而默默不言也，如饑而悠悠如失也……實(shí)亦胸腹之中，無非痰氣。故治呆無奇法，治痰即治呆也”，指出癡呆與痰濁關(guān)系密切。《傷寒論》“其人喜忘者，必有蓄血”，均指出癡呆健忘與痰瘀關(guān)系密切。

心主血脈，脈道不通，血液凝滯；脾主運(yùn)化，運(yùn)化失常，津停痰聚；肝主情志，情志失常，氣滯血瘀；腎藏水，主津液，腎失藏，痰濁停聚；肺通調(diào)水道，失宣降，痰濁凝結(jié)，故五臟功能失調(diào)，氣血精津液代謝失常，血脈瘀滯，津停痰聚，最終痰濁凝結(jié)、瘀阻腦絡(luò)，乃為內(nèi)生伏邪逐漸積累產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。

2.3 腦絡(luò)乃伏邪隱匿之所，內(nèi)生伏邪激活是其直接后果

李時(shí)珍提出“腦為元神之府”，清·汪昂《本草備要》“人之記憶皆在腦中”，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》“腦髓說”專論中指出“靈機(jī)記性在腦”。故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦為人體記憶、思維所在；腦絡(luò)乃腦之脈絡(luò)，至虛之處便是客邪之處，故在本病中內(nèi)生伏邪產(chǎn)生后伏匿于腦絡(luò)。

高血糖可引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧、蛋白激酶C活性增強(qiáng)、糖基終末產(chǎn)物形成等，從而損傷神經(jīng)元，亦可引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡，終致認(rèn)知障礙[5]。從中醫(yī)角度，內(nèi)生痰瘀之邪伏于腦絡(luò)，持續(xù)日久亦可引發(fā)糖尿病認(rèn)知障礙。現(xiàn)代研究顯示，中醫(yī)“痰濁”包括糖脂代謝異常、胰島素抵抗﹑自由基損傷﹑血流變異常﹑植物神經(jīng)功能紊亂等異常[6]。研究顯示，持續(xù)糖脂代謝紊亂可引起體內(nèi)大量自由基積累，氧化應(yīng)激加強(qiáng)，致腦血管缺血缺氧及脫髓鞘改變引發(fā)認(rèn)知障礙[7]。胰島素代謝異常可使神經(jīng)元長期暴露于高水平胰島素環(huán)境中，致神經(jīng)元變性和不可逆的記憶損害[8]。胰島素抵抗可通過胰島素樣生長因子-1(IGF-1)抵抗、Aβ蛋白沉積、tau蛋白磷酸化、氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制損害認(rèn)知功能[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，中醫(yī)“瘀”包括糖脂代謝紊亂、血流動力學(xué)異常(血栓形成)、動脈硬化、高血壓等[10]。動脈硬化與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)[11]，頸內(nèi)動脈硬化導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)血管閉塞使大腦灌注不足，引起認(rèn)知損害[12]。慢性高血壓病可引起腦動脈粥樣硬化，損害腦灌注和腦代謝，致神經(jīng)元變性細(xì)胞死亡，終致認(rèn)知障礙[13]。

綜上，臟腑功能失調(diào)，正氣不足，內(nèi)生痰瘀之邪伏于腦絡(luò)，逐漸積累持續(xù)作用于腦，引發(fā)神經(jīng)元損傷、腦缺血缺氧等多種病變，終致糖尿病認(rèn)知功能障礙。

2.4 早期應(yīng)用益氣養(yǎng)陰活血法，防伏邪發(fā)病

“未病先防，已病防傳”的治未病思想自古至今甚為流傳。薛福《瘦吟醫(yī)贅》:“識得伏氣，方不至見病治病，能握機(jī)于病象之先也”，指出治未病之重要性。《素問·四氣調(diào)神大論篇》提到：“夫四時(shí)陰陽者，萬物之根本也……是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”故在疾病早期，伏邪未發(fā)欲發(fā)之時(shí)，應(yīng)積極防治，延緩或扼止疾病的發(fā)生發(fā)展。補(bǔ)虛扶正，正氣存內(nèi)、邪不可干；去除隱匿之虛邪，邪去則正安、疾病乃愈。

本病中，虛為本，痰瘀為產(chǎn)物，治療當(dāng)以補(bǔ)虛祛痰瘀為主。然虛又有氣血陰陽之不同，孰先孰后，孰輕孰重？結(jié)合消渴病病機(jī)，氣陰兩虛貫穿于糖尿病及其并發(fā)癥全過程[14]。故益氣養(yǎng)陰為糖尿病及其并發(fā)癥的治療基礎(chǔ)，補(bǔ)已損之正氣，使正氣存內(nèi)，邪不可干；加活血法(此“活血法”乃概指，意指活血化痰祛濁通絡(luò))，驅(qū)隱匿之痰瘀，除已成之邪，使邪去正安；二者共用益氣養(yǎng)陰活血，扶正不斂邪，祛邪不傷正，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，使“痰瘀”伏匿之邪消散，阻滯伏邪在未發(fā)或欲發(fā)之時(shí)，全面防治糖尿病認(rèn)知功能障礙。