三焦膀胱水液代謝職司異同及臨床意義探究

郝 云，趙一敏

(白銀市第二人民醫院中醫科，甘肅 白銀 730900)

《靈樞·營衛生會》言：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！笨山鉃槿龟栠\暢通，則上焦輸布氣血“如霧”，中焦運化水谷“如漚”，下焦通泄水液“如瀆”?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！焙辖饨浳模喝菇y攬上中下三部氣機，職司溝渠河川，水道疏通，水液運行；膀胱主水源匯聚，津液蓄藏，得三焦陽運氣化，內布水精，外達水液。因而同為水腫病證，立法遣方用藥，當明察決瀆、州都職司異同，把握主從，各有側重，暢三焦陽運，助膀胱氣化。

1 三焦決瀆，相火之用

《素問·寶命全形論篇》言：“人以天地之氣生，四時之法成?！比说纳\動，取法天地四時運氣變化之道。據此，探究決瀆機能當提綱挈領，據少陽運氣屬性，推論所通應三焦之生理病理。

三焦性屬少陽相火。《素問·六微旨大論篇》言：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰。”《素問·至真要大論篇》言：“少陽太陰從本……從本者，化生于本?！鄙訇栂嗷鹋c厥陰風木互為表里，時序為三之氣小滿至小暑，風木化火，主暑火之氣，標本皆熱。作為六腑之一，三焦承少陽相火陽運，具有“傳化物而不藏”之性，為“決瀆之官”，職司溝渠河川疏通和水液運行。作為一身氣機之主，三焦上統心肺“如霧”，中統脾胃“如漚”，下統肝腎“如瀆”。《靈樞·本輸》言：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也?！奔慈躬毴我簧須饣毸?，其通調水道之用系于膀胱?！夺t學探源·臟象》載：“三焦者，人身之三元之氣也，總領五臟六腑、營衛經絡、內外左右上下之氣也，三焦通，則內外左右上下皆通。其于周身灌體，和內調外，營左養右，導上宣下，莫大于此。”推論，三焦主一身陽運，職司溫煦表里，化氣行水，交通上下，統攬膀胱氣化，而具有決瀆之能。

2 膀胱州都，氣化為功

中醫整體觀念背景下，解剖學范疇貯存排尿之膀胱，被賦予太陽寒水之屬性，為“州都之官”，司水源匯聚，津液蓄藏，得三焦陽運氣化則內布水精，以潤養周身，外達水液，為汗與便。

《素問·六微旨大論篇》言：“太陽之上，寒氣治之，中見少陰。”《素問·至真要大論篇》言：“少陰太陽從本從標……從標本者有標本之化?！碧柡c少陰君火相表里，時序為六之氣小雪至小寒，冬令寒水之中封藏一息真陽，從本之化為陽生，從標化之化為陰長，陰陽合一，為造化根本。作為六腑之一，膀胱秉承太陽寒水之性，為“州都之官”，主“津液藏焉”，得少陰真陽之用則“氣化則能出矣”?！端貑枴ぬ煸o大論篇》曰：“君火以明，相火以位?！薄夺t學源流論·君火相火論》言：“心火為火中之火，腎火為水中之火，腎火守于下，心火守于上，而三焦為之道路，能引二火相交”，闡釋了三焦火運機理?！鹅`樞·本臟》言：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應?！本C上醫經醫家論述，可得水-腎-藏精-相火-三焦-氣化-膀胱-腠理毫毛等陰陽、水火系列主從聯動關系之概要。推論，太陽膀胱蓄藏津液，得少陰腎精陽運，三焦相火氣化，方行內布水精，外達水液之用。

3 把握主從，方證對應

少陽相火司一身氣化，太陽寒水主津液蓄藏，氣化為主而藏津為從；決瀆、州都或有所失，則氣化不行而水運不暢，滯留為患。辨證當察機求本，或理三焦陽運以助膀胱氣化，或助膀胱氣化以通三焦陽運，主從有別，方證對應。

3.1 理三焦陽運以助膀胱氣化

《傷寒論》96條：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！笔切胺干訇?，膽火郁遏，樞機不利，氣運不暢，出入升降失和，病及三焦，癥見紛紜。小柴胡湯以柴胡、黃芩達郁火，半夏、生姜降逆氣，人參、炙甘草、大棗益中土，寒溫補瀉并用，調暢氣機，宣通三焦，透達內外。筆者依陰陽開合樞原理，推論在水液代謝方面，少陽三焦“樞”與太陽膀胱“開”關聯互動，以小柴胡湯合苓桂術甘湯治療特發性水腫獲效[1]。黃煌應用小柴胡湯經驗：“伴有水腫或腹瀉水樣便者，與五苓散合用，謂之柴苓湯。[2]”

《傷寒論》71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！碧柌『共坏梅〒p傷津液，可“少少與飲”，亦清亦潤，俾水火既濟，病患痊愈；若陽運失和，外未解且停飲傷津，則須五苓散化氣行水。方中豬苓、澤瀉滲利治下，白術、茯苓健運治中，桂枝溫通治上?？卵┓J為，五苓散為“通陽化氣、健脾利水的散劑。基本功效是“恢復人體內水液的正常輸布。[3]”推論五苓散通陽化氣、利水退腫作用“靶點”，重在三焦，涵蓋膀胱。

《傷寒論》316條：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！薄澳I合三焦膀胱”，腎陽衰憊，陰寒內盛，氣化乏力，水泛為患。飲邪侵及上焦為咳，著于肌膚為腫，為沉重疼痛，停于中焦為嘔，留于下焦為腹痛自利、小便不利。真武湯以附子、生姜溫補宣通，強壯真陽，俾使三焦火旺，氣化水行；茯苓、白術利水崇土通陽；芍藥活血脈、利小便，兼斂相火之浮越。徐海麗報道，真武湯加味佐治陽虛水腫型慢性腎衰，可有效控制和延緩病程進展[4]。

3.2 助膀胱氣化以通三焦陽運

《傷寒論》40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之?！笔秋L寒外束，水飲內停，上焦不得“如霧”，發熱而咳或喘；中焦不得“如漚”，干嘔，噎塞；下統不得“如瀆”，小便不利，下利，少腹滿?！叭拱螂渍撸砝砗撩鋺?。小青龍湯以麻黃、桂枝之發散，開太陽表郁，布散膀胱津液，外達“腠理毫毛”，助上焦“如霧”；五味子、半夏、白芍之斂降，助中焦“如漚”；干姜、細辛之溫化，助下焦“如瀆”；炙甘草調和諸藥。筆者以四逆湯合小青龍湯加減發汗利水，溫陽化飲，納氣平喘，治療肺源性心臟病，癥見顏面及雙下肢浮腫、胸悶氣短、咳白黏痰量多者獲效[5]。

《傷寒論》262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！笔峭飧酗L寒，內蘊濕熱，水氣外不得發散皮毛為汗，內不得通調膀胱為小便，與邪熱互結三焦，郁阻少陽，膽氣外溢為疸。《素問·湯液醪醴論篇》言：“開鬼門，潔凈府。”麻黃連翹赤小豆湯以麻黃湯去桂枝之甘溫，“開鬼門”汗解太陽表郁，上達水津而無助熱之患；連翹、桑白皮，清肅郁火；赤小豆“潔凈府”，下通水氣；生姜、大棗、炙甘草安中土而和諸藥。李雯雯、沈沛成綜述報道，麻黃連翹赤小豆湯對濕熱型腎臟病，尤其是慢性腎小球腎炎的治療效果已得到有效的臨床驗證[6]。

《金匱要略方論·水氣病脈證并治第十四》二十三：“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之?！笔秋L襲于外，火郁于內，水留于表，汗出而衛表未和，外無大熱而水氣郁滯，治當宣通郁陽、發越水氣。尤怡《金匱要略心典》言：“脈浮不渴句或作脈浮而渴，渴者熱之內熾，汗為熱逼，與表虛出汗不同，故得以石膏清熱，麻黃散腫，而無事兼固其表耶。”原方“風水加術四兩”，麻黃得白術通化表里之濕，共成利水退腫之功。劉渡舟以越婢加術湯治療溢飲，西醫診斷末梢神經炎患者，癥見四肢腫脹沉重、肌肉酸痛，按其手足凹陷成坑，身有汗四肢無汗、舌質淡紅、脈浮大等癥狀者顯效[7]。

4 結束語

《素問·至真要大論篇》言：“謹守病機，各司其屬?！奔粗斏靼盐詹C，判別運氣藏象統屬?！毒霸廊珪げ叵髣e論》言：“藏象之義，余所類于經文者不啻詳矣。然經有所未及，而同中有不同，及有先同后異者，俱不可以不辯也?！币竺鞅娌叵髠€性之異?！夺t學啟源·五臟六腑，除心包絡十一經脈證法》載：“夫人有五臟六腑，虛實寒熱，生死逆順，皆見于形證，脈氣若非診察，無由識也。”強調細察臟腑氣運生死逆順，病變虛實寒熱。水液代謝關乎一身氣運開合樞轉，涉及肺、脾胃、腎、膀胱、三焦等諸多臟腑。本文謹遵醫經、醫家運氣藏象論述，解讀三焦、膀胱水液代謝職司異同，擇水腫視角，經方藥證與經典醫理互證，旨在探究深化基礎理論學研，提高經方應用能力思路。