中西醫治療醫院獲得性肺炎驗案

麻廣林1 楊 丹2

1.貴州中醫藥大學,貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫藥大學第二附屬醫院，貴州 貴陽 550001

醫院獲得性肺炎是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而是入院≥48 h在醫院內發生的肺炎，包括在醫院內獲得感染而出院后48 h內發病的肺炎[1]。此病多有咳嗽、咯痰癥狀，在中醫學中屬于咳嗽病證的范疇，它既可以是一個獨立性的病證，也可以是多臟腑功能失調后表現于外的一個癥狀[2]，故中醫治療時可能出現一病而多方的現象。本案在診治過程中使用中西醫結合的方法，具體報告如下。

1 病案介紹

1.1 一般資料 龍某，女，52歲，膚白而形稍瘦，四時肢冷，常惡風而作戴帽狀，脈常緩弱，臟無它病。因其姐胃癌術后住院久矣，故歸鄉而作陪護，起初如常，照顧左右，恰得三日，漸作咳嗽、納差、乏力之狀，其勢不劇，余臟未訴不適。

1.2 診療經過 初期：乙亥農歷三月初九初見上癥，自服阿莫西林膠囊、三九感冒靈顆粒，三月十一清晨五時許，患者訴左側胸脅至胃脘部作痛難耐，伴發熱、汗出、乏力，自不可行，遂送醫急診：T 37.5 ℃；P 62次/min；R 20次/min；BP 105/69mmHg；WBC：3.22×109/L，PLT55×109/L；心電圖、胸片未見明顯異常，醫未進一步診治，患者當日折返，次日中醫治療。

中期：乙亥農歷三月十一，見身熱無汗、咳嗽無痰、納差少食、乏力懶言之狀，二便可，舌淡苔薄黃，脈浮而勢稍弱，寒邪閉表而肺內蘊熱，處方：生麻黃12 g，石膏30 g，黃芩12 g，桔梗12 g，杏仁12 g，炙甘草9 g，法夏12 g，麥冬30 g。水煎服，日1劑，分3服。服1劑，得小汗熱退，但咳勢不減，每咳必上泛涎沫，余癥如前。不更方再服1劑，但夜咳甚，涎沫上泛不止，藥食漸吐，乏力嗜睡，發病至此已得五日。藥食難進，恐病將壞矣，遂送省醫急診(乙亥農歷三月十三)：T 36.5℃；P 75次/min；R 18次/min；BP 92/68mmHg；WBC 2.33×109/L，PLT 61×109/L；ESR 40 mm/h；后骨髓象示粒系細胞中毒顆粒易見；胸部CT示：雙下肺感染征象。胃內鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛并膽汁反流。診斷：1.醫院獲得性肺炎；2.慢性萎縮性胃炎。治療：氧療、激素霧化，胃復安肌注鎮吐，靜滴哌拉西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑護胃，葡萄糖、脂肪乳等營養支持，口服瑞巴派特護胃、消化酶膠囊增加胃動力。入院9日后，患者癥狀消失、復查血指標正常，遂予出院。

后期：出院(乙亥農歷三月廿一)后改服阿奇霉素腸溶片，余藥同前。患者自第2日始咳嗽，至第5日不減反劇，為防病復，遂再診中醫，癥見咳嗽、流涕、吐涎沫，薄白苔，脈弦而緩，此中虛飲停之證，處方：黨參20 g，干姜12 g，炙甘草9 g，茯苓15 g，法夏12 g，細辛6 g，五味子6 g，黃芩9 g。水煎服，日1劑，分3服，囑食清淡，佩戴口罩，停抗菌藥，余藥同前。

1.3 預后情況 乙亥農歷四月初三回訪，訴此方3劑后病始有起色，6～7劑(患者具體不詳)后停服，今已行勞如常，飲食如故，病愈如初。

2 討論

此案初期，癥見低熱、咳嗽伴食少乏力，院內發病，患者癥輕，但見WBC、PLT減少，有抗菌藥使用史，既考慮肺系感染可能，首診處理是否得當？對病情發展判斷是否準確？此為查病之不足。患者膚白而形瘦，惡風而戴帽，舌淡苔薄黃，脈浮而勢稍弱，本是陽虛之體兼內熱之病，虛處受邪故不能表達于外，處方首當理中為要。而醫者妄圖以石膏、麥冬、黃芩之涼清其熱，麻黃、杏仁、桔梗、法夏之辛散其表，劑量雖平而理中之藥僅甘草一味，若遇體實之人尚可，而值此虛家則全然不夠，故藥至熱雖退而食少、咳嗽不止者，胃氣已傷，此為查體之失當。

此案中期，診斷明晰，治療上全用西藥，患者病愈出院，西醫之利在此姑且不論其理，但為中醫明鏡。在患者不能進食之時，運用靜脈給藥代替傳統的口服給藥途徑，這是古代醫療條件不能達到的。歷代醫家強調脾胃的重要性。葉氏[3]“在衛汗之可也，到氣才可清氣……否則，前后不循緩急之法，慮其到手便錯”，一個“到”字把疾病所處的狀態和良醫所拿捏的尺度描寫得惟妙惟肖。后世雖稱其“溫熱大師”，然觀其醫案千般，用寒而絕無一涼遏之弊，體現以胃氣為本的思想，而“醫圣”仲景將這種思想的奉行者譽為上工[4]。如今臨床，起手便見寒涼而少有甘溫者何？不知藥之秉性有賴胃氣以布周身，處方無胃則無真效。

此案后期，病愈出院，反見咳嗽、吐涎沫，薄白苔，脈弦而緩，邪雖去盡八九，而其羸弱之氣難復。醫者貴能識病史診治之由來，體質虛實之迥異，以黨參、炙甘草、干姜之量足見其溫中補氣之意；況姜、細、味、乃仲景咳病之要藥，微辛微溫兼以收斂，肺開葉闔足可玩味；茯苓、法夏能滲能燥，而僅一味黃芩除其浮熱可無害胃之虞，與首方恰成宣明。仲景此方為虛證設法，初治在肺，治久歸中焦脾胃。復議如此[5]：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳……”。案中懸疑種種，縱使仁者見仁，但理中一條實為醫者議病處方之要害，西醫精于技而能中病，中醫達于人而主調息，醫者不可廢其一，吾以為小得，故芻議于此。