從“兩虛兩實”論產后發熱的治療

河南省南陽市第一人民醫院產科，河南 南陽 473000

產后發熱一癥，在中醫學中有詳細記載及論述，早在 《素問·通評虛實論》中就有“乳子而病熱”一說?！督饏T要略·婦人產后病脈證治第二十一》中記載：“產后，中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”；后世醫家如張景岳、陳自明、傅青主等在各自著作中，對產后發熱之癥狀、辨證、治療進行了系統論述，發人深省。

現代醫學認為產后發熱多為產褥感染所致，是指分娩及產褥期生殖道受病原體感染，引起局部或全身的炎癥變化。該病致死率較高，西醫治療目前以抗感染治療為主，但隨著抗生素的廣泛應用導致細菌耐藥率的增加、以及抗生素在哺乳期應用對嬰幼兒的影響，故而單純的抗感染治療療效有限[1]。

中醫學認為產后發熱的病因病機與“邪之所湊、其氣必虛”論相合，產婦分娩中的氣血損耗、津液亡失，致使任胞二脈陰血虧虛，氣虛則衛外不固，外邪乘虛而入，外實而里虛，正邪交爭而發熱。因此，多虛多瘀、虛實夾雜是產后發熱的最大特點。故筆者從“兩虛兩實”論述產后發熱的治療。

1 兩虛論

1.1 氣血俱虛 古人認為產后“百節空虛”，如《沈氏女科輯要盞正·卷下》云：“新產發熱，血虛而陽浮于外者居多”，《古今醫鑒·卷之二十》云：“產后榮衛俱虛，腠理不密，若冒風發熱者，其脈浮而微，或自汗”等均有相關論述。產后出血，氣隨血脫、津液外泄、元氣內傷，氣虛則衛外不固，外邪乘虛而入、營衛不和而發熱；陰血虧虛，則陰不斂陽，致陰虛發熱或血虛發熱。因而發熱之關鍵在于氣血陰液之不足。

1.2 胞宮空虛 產婦產后血室正開，惡露時下，則產時極易致外邪侵入，亦或產后不注重房事及局部衛生，致使邪毒內入，直犯胞宮、任胞二脈，而致發熱[2]。如《婦人大全良方·卷之十八》載：“因產后感冒風寒，惡露斬然不行，憎寒發熱如瘧，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀，當作熱入血室治之”。現代眾多醫家以張仲景小柴胡湯證“熱入血室”理論為指導，認為產后發熱符合“血弱氣盡、腠理開，邪氣因入”的病機理論，以“小柴胡湯”為基礎方，以疏泄少陽、調暢肝膽、透達血室為法，在產后發熱的治療中取得較好的臨床療效[3]。

2 兩實論

2.1 邪毒為實 產婦雖云正虛在里，但不可不顧邪實。邪氣因虛而入，或著于肌表、或內入血室、或留于胞宮，不一而論?！毒霸廊珪D人規產后發熱》中有云：“產后氣血俱去，誠多虛證。然有虛者，有不虛者，有全實者”，明確告誡一家不可單純以一虛而論。因此，辨證之時，當審明虛實，其實多而重者，顧其實，使邪有出路，不可妄用大補滋膩之劑，助長邪氣，致使邪毒留戀不出，或成大患。

2.2 瘀血為實 產婦產后血室正開，惡露時下，此為敗血，當盡出而身安。若產后感邪，致使惡露停滯，敗血不下，阻礙氣機，則氣血不通、虛實交結[4]?！夺t宗金鑒》中有云：“若惡露不去，瘀血停留，則為血瘀發熱”。陳自明在《婦人大全良方·產后傷寒方論第一》中云：“凡產后發熱，頭痛身疼，不可便作感冒治之。此等疾證，多是血虛或敗血作梗”。因此，產后多以瘀血為實，治療期間應顧及瘀血，不可妄投寒涼之品。惡露通暢，敗血得下，不與外邪博結，氣機宣達，邪自可去。

3 驗案舉例

陳某，女，24歲，于產后2周受風寒后開始發熱，體溫37.6～38.9 ℃，血常規檢查：白細胞計數12.2 ×109L，中性粒細胞比值0.78。門診診斷為產后感染，給予頭孢曲松鈉治療3天，體溫未見明顯下降，波動在37.8～39.0 ℃。刻診：面色萎黃，神疲乏力，周身疼痛，動輒汗出，納少，惡露未凈，小腹時有脹痛不適，二便正常，舌質淡暗，苔白厚，脈沉澀無力。中醫辨證：氣虛外感，瘀血內阻。治宜益氣解表，化瘀通絡。處方以桂枝新加湯合生化湯加減：桂枝12 g，白芍15 g，人參6 g，當歸12 g，川芎10 g，炮姜6 g，益母草15 g，炒白術15 g，砂仁6 g，炙甘草6 g，生姜15 g，大棗6枚。每日1劑，水煎服，服藥后進熱粥半碗，取微汗。連服2劑后，患者體溫降至37.5℃，諸癥大減，食欲仍欠佳，效不更方，守原方加炒神曲10 g，續服3劑，食欲增加，余癥皆除。

按語：患者素體氣虛，脾胃不足，外受風寒后，困于衛表，營衛不和，故見發熱汗出，面色萎黃、神疲乏力為素體氣虛之癥，今外受風寒，產后氣血受損，為外有表虛風寒，內有營血不足，恰符合《傷寒論》中“桂枝新加湯”之證：“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之”。故本案以桂枝新加湯為主方，解表散寒，益氣養血；患者惡露未盡，小腹時有脹痛，加之脈有澀象，舌質淡暗，為外感風寒后，寒邪凝滯，血絡運行受阻，故合以生化湯化瘀通絡；舌苔白厚，納少，為氣虛不能運化痰濕，佐以炒白術、砂仁健脾化濕。本案之治療，虛實兼顧，即散其外實、通其內實、益其衛表、養其營血，使其實者有出路，虛者有所補，邪去而正安。

4 小結

產后發熱一癥，病機復雜，臨證時應多加揣度，結合患者病情進行辨證施治。筆者結合臨床治療，總結在產后發熱的治療中應注意以下三點：

4.1 勿“閉門留寇”。產婦產后氣血受損、胞宮空虛，衛氣不固，外邪入侵者居多。此時正邪交爭而發熱，不可妄投寒涼之品，使腠理閉塞、血凝不通，外邪無路可出。其感于外者，仍當治其外，可取微汗透邪之法。然又不可不顧正氣，當內外同治，使正氣充足、腠理常開，則邪氣自出?？煞氯藚《旧?、桂枝新加湯之類加減。

4.2 勿“養虎為患”。產后雖見氣血兩虛之象，然若有實邪，仍當以祛實為主，補養為輔。不可見其虛而不敢用汗下之法，唯投以滋養之品，使邪氣稽留于內，甚者傳入營血、胞宮。正所謂“勿拘于產后，亦勿忘于產后”，不可不辨。

4.3 勿“操之過急”。產后之病，虛實夾雜，錯綜復雜；外虛者，衛氣之虛也；外實者，邪氣外入也；內虛者，營血虧虛、津液不足、胞宮空虛也；內實者，惡露未盡，瘀血內阻也。故而治病之時，當兼顧此特殊時期“多虛多瘀”的特點，勿求速達，不可見外寒而投大汗之劑，見內熱而投寒涼之品，見瘀阻不通而用峻下之藥。當通盤籌劃，兼顧內外，使正氣充足，邪有出路，病愈自可期也。