DAA藥物用藥問題與護理對策

陳培祥 莫起玩 岑敏瓊 張 卡 曹 紅

（中山大學附屬第三醫院嶺南醫院感染科，廣東 廣州 510630）

丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染是全球重要的公共衛生問題之一。據世界衛生組織（WHO）最新統計，全球感染HCV患者超過1.85億，我國普通人群HCV抗體的陽性率約為0.43%[1-2]。HCV有7種主要的基因型，我國主要流行基因分型為1b和2a，3a和6a型近年來也逐漸增多[3]。自2011年以來，針對HCV的直接抗病毒藥物（directly acting antivirals，DAA）逐漸上市。此類藥物具有抗病毒療效強、療程短、不良反應小、應用方便等優點。本文圍繞不同分型DAA藥物的不良反應以及臨床護理問題和措施做一闡述。

1 丙型肝炎DAA治療

1.1 DAA藥物的分類和用藥注意事項：根據作用機制及治療靶標的不同，DAA分為3大類：NS3/4 A蛋白酶抑制劑，NS5 A抑制劑、NS5 B聚合酶抑制劑。

1.1.1 NS3/4蛋白酶抑制劑：NS3/4蛋白酶抑制劑藥物具有高效抗病毒、低耐藥率等特點。包括波普瑞韋、特拉匹韋、西咪匹韋、Faldaprevir等。其中特拉匹韋和波普瑞韋2011年上市后因為不良反應大，目前臨床應用較少。特拉匹韋常見不良反應為貧血、瘙癢、乏力、惡心、嘔吐、皮疹、痔瘡、肛門或直腸刺激和疼痛。波普瑞韋不良反應為貧血、中性粒細胞減少、乏力、惡心、嘔吐、味覺障礙和腹瀉等。Simeprevir為第三個被FDA批準治療慢性丙肝的NS3/4蛋白酶抑制劑，其不良反應少，費用低，適用于基因1型的慢性丙肝的治療。但是其主要經過肝臟CYP3A4酶代謝，因此不建議與任何影響CYP3A4酶活性的藥物共同服用，如抗驚厥藥物、大環內酯類藥物、唑類抗真菌藥物、抗結核菌藥物等[4]。

1.1.2 NS5A抑制劑：NS5A抑制劑是目前抗病毒活性最強的小分子抑制劑，對HCV的各個基因型均有良好的抗病毒效果。Ledipasvir為第一批準用于丙肝治療的NS5A抑制劑藥物，其通過P-糖蛋白及乳腺癌耐藥蛋白轉運，所以P-糖蛋白誘導劑能夠降低其血藥濃度而影響其療效，因此不建議他汀類藥物同時服用；除此之外，pH值的升高也會加速Ledipasvir的溶解而影響其療效，因此抗酸類藥物、H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑藥物均可以降低其抗病毒效果[5]。達卡他韋是目前應用較為廣泛的NS5A復合體抑制劑，其安全性好，應用基因型廣泛。但是仍有部分患者出現疲倦、頭痛和惡心等不良反應。同時達卡他韋也是CYP3A4和P-gp的底物，因此如果與CYP3A4中度抑制劑聯合應用的時候需要減量，不建議與強的CYP3A4誘導劑和抑制劑聯合應用。

1.1.3 NS5 B聚合酶抑制劑：NS5 B聚合酶抑制劑具有中等抗病毒效果、適用于所有基因型和不易耐藥的特點。索菲布韋已經于2013年美國上市，是收割不需要聯合干擾素治療丙肝的藥物，對所有基因型均有效果。但是索菲布韋屬于尿苷類似物，是P-gp和BCRP的底物，因此抗驚厥藥物和蛋白酶抑制劑均可降低索菲布韋的血藥濃度，同時，P-gp的誘導劑（如利福平和圣約翰草）和抑制劑也可影響其血藥濃度，當索菲布韋與這些藥物同時應用時候，需要嚴密進行監測。

1.2 DAA藥物的耐藥問題和肝癌發生率問題：HCV病毒復制時候具有高自然錯配率，同時其RNA聚合酶保真性低，導致HCV病毒具有高耐藥性。DAA藥物均存在特異的耐藥位點，與基因型和亞型相關。有關研究發現在未治療的HCV感染患者可以檢測到天然耐藥的變異位點[6]。DAA時代如何評估預存耐藥，耐藥患者如何選擇治療方案，治療失敗患者的再治療方案選擇等仍是擺在HCV患者面前的不可忽視的問題。同時，DAA藥物是否具有減少HCV患者肝癌發生率的問題，目前尚需要進一步檢測和觀察。

2 國內HCV患者及家屬接受DAA藥物治療面臨的護理問題

大部分HCV患者及家屬會有焦慮情緒，擔心此病的由來、家庭生活有無傳染性，DAA藥物如何才能購買到正規合適的藥物、藥物費用、藥物療效、不良反應等及服藥的依從性問題。

3 護理對策

3.1 用藥前的準備：講解HCV相關知識（可以口頭講解、宣全冊、電子資料等），其傳播途徑（血液、體液、母嬰垂直傳播），其中最主要的是血液傳播，如輸血、針刺、靜脈吸毒、紋身、耳穿孔、修眉、共用剃須剃頭牙刷等用具等；做好相關RNA檢測、基因分型測定、HCV病情進展情況及有使用DAA治療意愿，根據不同分型在專科醫師指導下選擇合適的藥，不要盲目自行服藥，以免造成病情加重。低認識度影響丙肝的診治及預防，丙肝沒有“病毒攜帶者”，血中檢測到HCV RNA就應該治療；丙肝是可防可治，大部分可以治愈，越早治療，治愈率越高[7]。

3.2 消除焦慮情緒及心理護理：HCV感染患者及家屬大部分有情緒低落、害怕恐懼、焦慮等問題。因為害怕疾病傳染、擔心如何才能購買到合適的藥物、藥物費用、口服治療時間長、藥物不良反應及療效等，醫護人員從這些方面要積極講解HCV相關知識，國際用藥指南等，目前國內陸續有藥物上市，只有通過正規途徑買到的藥才能放心使用。關于治療效果在國外已經使用，效果都很好，不良反應主要有乏力、惡心、頭痛、皮疹、腹瀉、貧血、中性粒細胞減少等，較之前國內使用的干擾素不良反應小。利福平、苯妥英鈉、地塞米松和卡馬西平等。同時其與胺碘酮和地高辛等藥物應用時候容易導致心律失常等。

為減少患者及家屬情緒低落、焦慮等，醫護人員要用心傾聽，用尊重、熱情、真誠、共情、積極關注并適當鼓勵性回應，給予錯誤思想加以否定，對“于非黑即白、糟糕至極、絕對化要求”等不合理信念積極采取心理干預來調節情緒和信念從而提高藥物依從性。

3.3 用藥依從性管理：服藥依從性是一個復雜的現象，受多種因素影響。世界衛生組織（WHO）指出服藥依從性受到五方面的影響：社會經濟系統、醫療系統、疾病相關因素、治療相關因素和個人因素。患者依從性差的重要因素有健忘、繁忙的日常安排、心理健康問題、羞恥感和健康意識低患者依從性差的重要因素有健忘、繁忙的日常安排、心理健康問題、羞恥感和健康意識低[8]。HCV感染者采用DAA治療時間長需要有較高的依從性，也是治療的關鍵所在。

醫護人員要有良好的理念，以患者為中心來提高HCV感染患者DAA治療的依從性。比如與丙型肝炎相關的一些“羞恥行為”（如與注射吸毒史等密切相關）會影響患者藥物依從性。有研究發現丙型肝炎患者會感覺到“不潔”和“尷尬”，如果患者獲得治愈，羞恥感將消失。這種羞恥感對治療依從性可能造成負面影響，這也強調患者-醫護人員之間要有信任，以提高患者的依從性[8]。

最重要的是患者本身要有積極正念的心態，要有戰勝此病的信心，不要消極悲觀，不讓認為此病無藥可醫。平常可以多用些聚焦體驗來感受生活中美好的事物，可以用冥想和深呼吸來緩解焦慮和壓力。

3.4 用藥依從性護理及措施。用藥依從性的8個方面：不擅自停藥、不濫用藥物、 按醫囑用藥、 戒煙戒酒、 飲食規律、 作息時間安排合理、情緒變化、復檢情況[9]。平常患者可以把藥放在比較妥當的地方，或者每天需要用的物品旁（如床頭柜等），并分藥盒放置，不要混放，每天自己設定鬧鈴等提醒自己服藥，如果出差或者外出要隨身攜帶，藥物要準備充分，提前買好，不可斷藥。DAA藥避免與利福平、苯妥英鈉、地塞米松和卡馬西平等同服，同時與胺碘酮和地高辛等藥物應用時候容易導致心律失常等，一定藥在醫師指導下用藥不可隨意用藥。

3.5 健康教育：HCV可通過性傳播和母嬰垂直傳播，給患者及家屬講解安全措施，女性治愈后方可受孕。給予優質蛋白、高營養、高維生素、易消化的飲食，不適合長時間進食高熱量和高脂肪的食物，有肝硬化的忌粗糙、帶刺、堅硬等刺激性食物以防消化道出血。平時多注意適當運動增強體質，提高自身免疫力，增強抵抗力，切忌超負荷運動。適當加調整和控制情緒，保持良好的心情，保證足夠的睡眠，促進疾病康復，提高生活質量。

4 小 結

DAA的出現，給丙型肝炎的治療帶來了新的希望，然而保障HCV感染者用藥的全程管理是關鍵，使疾病的危害降到最低，減少肝硬化、肝癌的發生，使DAA更好地造福于HCV感染患者，提高其生活質量，延長壽命。