分期治療旋后外旋Ⅳ°踝關節骨折脫位62例療效分析

蔡 兵 于沈敏 姚 龔 林 文 冷云飛

（上海市黃浦區中心醫院骨科，上海 200002）

踝關節骨折常用Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型Ⅳ°最為嚴重，多為足處于旋后位時外旋暴力或其他聯合外力所致[1]。常造成嚴重軟組織損傷，包括下脛腓韌帶、三角韌帶的撕裂及脛距關節的脫位，處理不當易致關節功能障礙。我科根據損傷控制學原則，自2010年1月至2017年3月，采用外固定架與內固定轉換分期治療62例旋后外旋型Ⅳ°患者，療效滿意。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組62例，男45例，女17例，年齡21～82（48±4.5）歲。均為新鮮閉合骨折，發生踝關節高度腫脹伴張力性水皰14例，表皮挫裂傷9例。根據Lauge-Hansen分型，均為旋后外旋型Ⅳ°，其中左側肢體42例，右側20例。致傷原因：扭傷26例，墜落傷16例，車禍傷20例。內科合并癥：糖尿病13例，高血壓21例，冠心病14例。I期手術時間均為急診行手法復位外固定架固定，II期手術時間為傷后7～20（14±1.3）d，出現“皺皮征”后進行。

1.2 手術方法

1.2.1 Ⅰ期手術：麻醉成功后，透視下手法復位糾正成角、短縮及旋轉畸形，分別于脛骨干、跟骨置入Schanz釘，留置外固定架并反復微調。伴有表皮挫傷嚴重者同時行清創+VSD引流。

1.2.2Ⅱ期手術：待患肢腫脹消退、創面干燥后進行。麻醉后上氣囊止血帶，根據骨折類型、軟組織挫傷位置、張力性水皰等情況選擇入路，固定順序為外、內、后踝。外踝采用1/3管形鋼板或解剖鎖定鋼板固定，內踝為2枚皮質骨螺釘固定，空心釘可能會造成骨折端壓縮；若后踝骨折塊大于關節面的25%時，經由內或外側的手術切口暴露復位骨塊，并打入空心釘固定；伴有下脛腓聯合分離者，用l～2枚皮質骨螺釘固定。

1.3 術后處理：常規抗炎、消腫治療。術后第2天開始足趾主動活動，第10天起踝關節伸屈功能鍛煉。定期復查X線片，根據骨折愈合情況在術后12周開始負重或部分負重行走。觀察并記錄相關并發癥，隨訪時記錄踝關節伸屈活動范圍，并采用Mazur功能評分評估療效。

1.4 療效判定：根據Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分系統評價：優≥92分，踝關節無腫脹，正常步態，活動自如；良：87～91分，踝關節輕度腫痛，正常步態，活動度可達正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度為正常的1/2，正常步態；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節腫脹[2]。

2 結 果

62例均獲隨訪，時間8～18（12±2.5）個月，外固定架使用時間為7～20（14±1.3）d。所有骨折均愈合，愈合時間12～16周，無畸形愈合等發生。2例內固定術后出現感染，后行清創VSD引流+植皮后痊愈。5例伴輕度關節疼痛，2例出現關節明顯疼痛、僵硬，X線片顯示關節間隙變狹窄。根據Mazur評分評定：優43例，良12例，可5例，差2例，優良率為88.7%。

3 討 論

3.1 重視關節內骨折軟組織損傷的處理：踝關節骨折主要由扭轉暴力損傷造成，其中pilon骨折屬高能量損傷，治療非常棘手。Jansen等報道Plion骨折早期切開復位內固定感染率可高達50%，術后骨髓炎及截肢率也很高[3]。筆者發現踝關節旋后外旋Ⅳ°骨折脫位涉及內、外、后踝，也屬于高能量損傷。由于脛骨遠端軟組織少，血循環差，骨折端易突出于皮下造成壓迫，甚至軟組織壞死。實踐證明，若忽視軟組織條件早期即行切開復位內固定術，會造成軟組織血供嚴重破壞、術后感染、遠期創傷性關節炎等并發癥，導致災難性后果，嚴重影響患者的生活質量[4-5]。目前臨床上對于旋后外旋Ⅳ°踝關節骨折脫位手術時機的選擇還沒有形成統一的標準，本組患者均根據骨折損傷控制理論，采取Ⅰ期手法復位、外固定架固定；待軟組織腫脹消退、創面愈合后，行Ⅱ期更換內固定的方法治療。

3.2 外固定架的優缺點：外固定架固定符合AO原則，其優點有：①軟組織干擾小，避免加重關節損傷；②便于開放性骨折創面的處理和搬運，減輕患者疼痛和運輸途中的并發癥；③可有效恢復患肢長度力線，糾正旋轉畸形，給Ⅱ期手術帶來方便；④既有剛性支撐作用，又可使骨折端產生應力，刺激骨痂生長。⑤可以作為終末治療手段，不妨礙早期功能鍛煉，有效減少了關節僵硬和肌肉萎縮的發生[6]。因此，早期應用外固定支架臨時固定骨折，可以控制活動性出血、減輕局部組織的炎性反應，有利于提高患者的生存率和治療的成功率。它的缺點有：①復雜骨折無法解剖復位。②易發生釘道松動、感染，為II期內固定帶來風險。③跨關節固定時間過長，容易造成關節僵硬。

3.3 轉換時機及注意事項：有作者認為外固定架固定后1周內更換內固定的感染率低，大部分作者建議患者全身情況穩定或局部軟組織愈合后，通常7～14 d進行內固定轉換。Bhandari等研究230例患者，發現二者轉換間隔時間≤14d，感染率為4.8%；另一組38例患者＞14d，感染率為31.6%。筆者分期治療62例，其中55例在2周內更換內固定，7例因軟組織創傷嚴重而在15～20 d內更換，其中有1例發生遲發性感染。因此筆者建議Ⅱ期手術應在傷后7～20 d進行，超過21 d則感染率明顯增高，而且纖維骨痂形成將影響復位及固定效果。

筆者建議注意以下事項：①術前準確評估軟組織條件，應待腫脹消退、無張力性水皰、出現“皺皮征”后手術，切口盡可能避開原張力性水皰區域。②創面和釘道干燥，血常規、CRP、血沉值無異常。釘道有異常分泌物者，可先拆除外固定架，控制感染后再轉換為內固定。③術前行CT檢查，明確骨折類型、關節面受累情況，制定相應的內固定方案[7]。

總之，應用損傷控制理論分期治療旋后外旋Ⅳ°踝關節骨折脫位，傷后第7～20天是行更換內固定的最佳時機。