四妙丸在疑難腦病治療中的運用?

金 杰，金晨曦，耿玉杰，陳海燕Δ

(1. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，鄭州 450000； 2. 南昌大學瑪麗女王學院，南昌 330000； 3. 河南中醫藥大學第一臨床醫學院， 鄭州 450000)

四妙丸載于清·張秉成《成方便讀》，由二妙丸(黃柏、蒼術等分)加牛膝、薏苡仁組成，功能清熱利濕，主治濕熱下注所致之兩足麻、痿、腫、痛等癥狀，筆者近年將其作為湯劑加味化裁，治療多種疑難腦病效果顯著，現報告如下。

1 典型病案

1.1 原發性側索硬化癥

案1：何某某，男，39歲，2017年11月21日住院，住院號20584167。主訴雙下肢強直、活動困難半年余。患者入院前半年無明顯誘因出現右下肢小腿腫脹感，僵硬不適，4個月前右下肢僵硬加重，并出現右膝屈曲困難，行走費力，查腰椎CT示“腰2/3，3/4椎間盤突出”，給予中西藥物治療癥狀逐漸加重。入院1個月前出現左下肢小腿部僵硬不適，性質同右下肢，較之為輕，遂至某大學附屬醫院住院治療，疑診為“腰椎病”，給予營養神經等西藥常規對癥治療，病無好轉遂轉來我科。既往患“乙肝”“肝硬化失代償期”。入院查體四肢肌力Ⅴ級，走路呈剪刀步態，雙下肢肌張力鉛管樣增高，雙側膝腱反射、跟腱反射亢進，臏、踝陣攣(+)，雙側巴氏征(+)，四肢并胸鎖乳突肌肌電圖示神經源性損害。納可，眠差，二便可，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷運動神經元病、原發性側索硬化癥，中醫診斷痙證，辨證屬濕熱下注型，治療以清熱利濕、活血通絡為大法。方由四妙丸加味：蒼術30 g，牛膝30 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，當歸12 g，益母草30 g，木瓜30 g，豨薟草30 g，防己15 g，萆薢15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，并給予改善循環、營養神經等一般藥物治療。1周后下肢強直較前減輕，可下床緩慢行走，守方繼服2周，雙下肢屈伸較前明顯好轉，肌張力明顯減低，行走較為自如，出院守方繼服。隨訪至2018年1月9日，病情穩定。

按：原發性側索硬化癥為運動神經元病中的少見類型，本病發病病因不清。對于本病之肢體強直，西醫缺乏特異性藥物治療，而運動神經元病臨床表現主要為肌肉萎縮，肢體無力。中醫多參照痿證辨證治療，患者主要表現為雙下肢強直，屈伸不利，筆者認為屬于中醫痙證范疇。依據辨證求因的原則，患者病在下肢，小腿有腫脹感，舌質紅，苔黃膩，辨證屬濕熱下注，方選四妙丸化裁。方藥對證，服藥不到2個月病情顯著改善。

1.2 放射性脊髓病

案2：李某，女，69歲，2016年11月25日住院，住院號20583047。主訴雙下肢痿軟、疼痛5月余。5個月前患者因子宮內膜癌術后行放射治療，其后出現右下肢疼痛，在當地診斷為“坐骨神經痛”，經物理治療無明顯效果。3個月前出現左下肢疼痛呈過電樣，夜間加重，并出現雙下肢肌肉萎縮，于某醫院疼痛科住院，診斷為“神經痛”，給予改善循環、營養神經、止痛等治療，但效果欠佳轉來我院。入院時表情抑郁，雙下肢發作性疼痛，每天口服加巴噴丁膠囊疼痛仍不能控制，雙下肢無力，肌肉萎縮，肌張力減低，雙足呈下垂位，肌力Ⅲ-級，肌電圖示雙下肢神經源性損害。納可，眠差，二便正常，舌淡紅，苔黃膩，脈細滑。西醫診斷放射性脊髓病，中醫診斷痿證，辨證屬濕熱下注型，治以清熱燥濕、通絡止痛。方由四妙丸加味化裁：蒼術30 g，牛膝30 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，當歸15 g，益母草30 g，木瓜30 g，豨薟草30 g，防己15 g，萆薢15 g，白芍15 g，炙甘草12 g。西醫給予常規止痛、抗抑郁、改善循環、營養神經輔助治療，2周后減停抗抑郁、止痛藥物，疼痛消失，情緒基本正常，夜間可以安靜睡眠，雙下肢肌力明顯好轉，可以獨立行走，出院后繼續服藥，1個月后肌力基本恢復。

按：放射性脊髓病臨床較為少見，中醫依據雙下肢痿軟、瘦削屬于痿證范疇。另據患者舌苔黃膩，辨證屬濕熱下注。至于患者雙下肢劇烈疼痛，考慮亦是由于濕熱下注、阻滯經絡、不通則痛所致。治療給予四妙丸以清熱燥濕，另加防己、萆薢、豨薟草、當歸、益母草意在加強化濕通絡之力，諸藥巧妙配伍，患者在繼服本方1個月后肌力基本恢復，療效顯著。

1.3 吉蘭-巴雷綜合征

案3：劉某某，男，64歲，2017年7月29日住院，住院號20586741。主訴發熱5 d，雙下肢無力4 d。入院5 d前患者曾出現發熱，最高達38.1 ℃，伴水樣腹瀉，無惡心嘔吐，在當地診斷為“上呼吸道感染”，給予藥物口服治療，具體不詳，效果欠佳。4 d前出現雙下肢無力呈進行性加重，于當地醫院就診，疑為“周期性癱瘓”，經給予補鉀等藥物治療仍無緩解，現不能行走，腓腸肌壓痛，遂轉來我院治療。入院時四肢對稱性軟癱，右上肢肌力Ⅲ級，左上肢、雙下肢肌力Ⅱ級，肌張力降低，腱反射減弱，查血鉀4.74 mmol/L，肌電圖示四肢周圍神經源性損害，腰椎穿刺示腦脊液寡克隆區帶(+)。納眠一般，大便溏薄，小便可，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷吉蘭-巴雷綜合征(急性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經炎)，中醫診斷痿證，濕熱下注型，治以清熱利濕、活血通脈。方選四妙丸加減：蒼術30 g，黃柏12 g，薏苡仁30 g，牛膝30 g，防己15 g，萆薢15 g，益母草30 g，木瓜30 g，當歸12 g，桑寄生30 g，杜仲30 g，淫羊藿30 g，炙甘草6 g。并給予靜脈注射免疫球蛋白5 d，改善循環、營養神經等藥物治療，1周后患者病情開始好轉，2周后雙下肢肌力達Ⅲ級，雙上肢肌力Ⅲ+級，出院后繼續口服中藥湯劑，基本以本方為主方化裁，2個月后隨訪患者可獨立行走，病告痊愈。

按：吉蘭-巴雷綜合征起病時主要表現為肢體軟癱，多從下肢開始，屬于中醫痿證范疇。本患上感后出現發熱，泄瀉，雙下肢痿軟，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑，濕熱下注征象比較明顯，故方選四妙丸以清熱利濕，所加藥物也均為祛濕通脈、補益肝腎之品。治療充分運用中醫的理論和思維方法，選方用藥，標本兼顧，療效頗佳。

2 討論

除上述病種外，筆者近年以四妙丸加味化裁治療急性脊髓炎[1]、不安腿綜合征[2]、坐骨神經痛[3]等疾病也都取得良好效果。上述各病按照現代醫學分類雖然同屬神經系統疾病和中醫腦病，但相互間病位、病性差異很大，預后亦有很大不同。如運動神經元病中的原發性側索硬化癥目前西醫發病機理不清，治療缺乏特異性藥物且預后不良[4]。急性脊髓炎病情亦比較兇險，致殘率較高[5]，二者均屬于中醫腦病的疑難病種，西醫多用激素或對癥治療，療效欠理想。中醫認為濕為重濁有質之邪，類水屬陰而有趨下之勢，人體下部亦屬陰，同類相求，故濕邪為病多易傷及人體下部。正如《素問·太陰陽明論篇》所說：“傷于濕者，下先受之?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸爸T痙項強，皆屬于濕?！迸R床濕邪致病纏綿難愈，易與熱邪相兼為病。上述患者癥狀多位于下部肢體，參照舌脈辨證多屬濕熱下注證，同屬濕邪為患，雖臨床表現為肢體僵硬、軟癱、肌肉萎縮而有所不同，但病因病機相同故可異病同治。四妙丸具有清熱祛濕之功，善治軀體下部濕邪為患所致病證，加入萆薢、木瓜、豨薟草、防風以增強祛風除濕、舒筋通絡之效；桑寄生、杜仲、淫羊藿以加強補肝腎、強筋骨之功；當歸、益母草、白芍以增添養血活血通經之效，臨床實踐證明療效頗佳。

從現代醫學看，上述疾病發病原因雖不相同，但多與炎癥、免疫異常有關。藥理研究提示，以蒼術、黃柏組成的方藥具有明顯的抗炎鎮痛、抑制免疫病理反應的作用[6],加味四妙散有減輕兔膝骨關節炎軟骨基質的降解，促進損傷軟骨修復的作用[7]，從而提示現代醫學炎癥、免疫異常所致疾病，病位處于人體下部，病因屬中醫濕熱為患，病機為濕熱下注者，無論西醫發病機制是否清楚，有無特異性治療藥物，均可嘗試使用四妙丸化裁治療。