胡蔭奇以陰毒論治干燥綜合征經驗

楊怡坤，董彥敏

(1．中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2．廣州中醫藥大學附屬醫院深圳市中醫院，廣東 深圳 518001)

干燥綜合征(sjogren's syndrome，SS)是彌漫性結締組織病的一種，以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺及腺體外其他器官而出現多系統損害的自身免疫病，我國人群的患病率為3‰～7‰，以中老年女性多見。在致殘率和生活質量方面，沒有多系統損害的SS預后優于類風濕關節炎[1]。目前，西醫尚無治療SS的特效藥，在沒有系統損害時以對癥處理為主，而中醫治療SS有其獨特療效和優勢。胡蔭奇教授是全國名老中醫，擅長治療風濕病等內科疑難病癥，現將其以陰毒論治SS經驗整理如下，以饗同道。

1 抓病機尋思路提高療效

目前SS屬于中醫學“痹病”“燥痹 ”范疇，認為其病因病機是陰虛燥熱、熱毒血瘀[2-4]，多從肝脾腎論治[5-7]，治療以滋陰潤燥、清熱活血化瘀為主。現代醫學對SS的發病機制認識尚不明確，認為與免疫遺傳、病毒感染、免疫異常、細胞凋亡等多種因素相關。該病的標志是唾液和淚腺功能損傷、淋巴細胞浸潤、促炎細胞因子和自身抗體升高[8]。干燥綜合征分類標準[9]中灶性指數≥1灶/4mm2占3分，唇腺活檢的灶性淋巴細胞浸潤是SS診斷非常重要的1項病理改變。T淋巴細胞和B淋巴細胞在SS患者機體內異常活化[10-11]，啟發胡蔭奇教授對SS病因病機的認識。

陰毒為病記載于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》，尤怡《金匱要略心典》指出：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。陽毒非必極熱，陰毒非必極寒。邪在陽者為陽毒，邪在陰者為陰毒也?！薄捌湫半[而在表之里者，謂之陰耳”。王冰注曰：“夫毒者，皆五行標盛爆烈之氣所致?！币虼?，毒指邪氣和疾病的嚴重程度，外感及內傷所產生的暴烈標盛之邪氣皆可稱毒。陰不是指邪氣的寒熱，而是指邪氣侵襲人體所著部位，在里非表，邪氣深入。SS除了外分泌腺受損出現口眼干、外分泌腺瘤樣增生、猖獗齒，還可出現肺間質纖維化、腎小管酸中毒、淋巴瘤發生率增加等多器官系統損害，其發病機制與感染后免疫異常淋巴細胞浸潤相關。胡蔭奇認為這些恰恰符合陰毒致病特點，僅從口眼干癥狀、津虧液涸的證候表現考慮SS陰虛燥熱的病機，不能完全反映SS作為一種自身免疫性炎癥性疾病并有別于糖尿病之類代謝性疾病病因病機的本質差別。從西醫的發病機制入手，尋求中醫對如SS之類的疑難重癥的診治思路突破口，結合古籍經方開辟新的診治思路，是提升如SS之類的疑難病癥臨床療效的一種實踐和探索。

總之，胡蔭奇認為陰指的是病位深入，非表在里；毒指的是內外邪氣的深重，陰毒致病是SS的病機關鍵。陰毒致病也提示，SS有類似系統性紅斑狼瘡彌漫性結締組織病相同的病機，可涉及肺腎肝心和胃腸道等各臟腑，病性可表現為寒證、熱證及寒證錯雜證，且陰毒為病，多成瘀入絡。

2 銀升鱉甲湯是治療SS的專病專方

胡蔭奇以陰毒論治SS，并自擬銀升鱉甲湯作為治療SS的基礎方，其藥物組成：金銀花30 g，石斛15 g，升麻10 g，鱉甲10 g，當歸20 g，生甘草10 g。金銀花甘寒，歸肺胃大腸經，功能清熱解毒、清宣疏散。金銀花雖能消火熱之毒，但不耗氣血，不傷脾胃，藥性輕靈，為純補之味，量少則力單，量大則力厚有功，作為方中君藥用量一般為30～50 g。金銀花是植物忍冬的花蕾，忍冬藤是植物忍冬的莖葉，二者功效相似，忍冬藤清絡止痛力強；石斛甘微寒，歸胃腎經，功能滋陰除虛熱、明目強腰膝、養胃生津液。金銀花石斛二者共為君藥，共奏甘涼清宣、解陰分性毒之功；升麻辛甘微寒，歸肺脾大腸胃經，功能升陽解毒、解表透疹，入陽明、太陰二經，升清逐穢、辟百邪、解百毒；鱉甲咸寒入肝經，功能滋陰潛陽、軟堅散結，可除骨節間勞熱、守護營神、下瘀血，兩者為臣藥，具有協助君藥達陰分、散瘀結、解陰毒作用；當歸甘辛溫，具有反佐方中君臣藥甘寒之意，功能補血活血、止痛潤腸；生甘草甘平，潤肺健脾、調和諸藥促解毒潤燥作用。兩者共為佐使藥，以當歸通絡中之血，甘草解絡中之毒，6味藥組成銀升鱉甲湯可直達陰分絡脈，具有清宣解毒、護陰散瘀的作用。

胡蔭奇認為銀升鱉甲湯是治療SS的基礎方，根據其病程、證候表現、兼夾證的不同，在銀升鱉甲湯基礎上加減變化。若出現肺間質纖維化時，酌情加用川芎、地龍、玄參、僵蠶、蟬蛻、仙鶴草、白花蛇舌草、紫菀；合并外感發熱時加用青蒿；伴高球蛋白血癥時加大當歸用量并加莪術、白術；若出現猖獗齒時加用川斷、骨碎補或合用六味地黃丸；出現眼部磨砂感明顯時加用赤白芍、鐵線草、青葙子、莪術；出現口干明顯時加用麥冬、五味子、烏梅；出現便秘時酌情加用牛膝、虎杖、枳實、白術；出現夜尿增多、尿中有泡沫時加用瞿麥、桑螵蛸、益智仁、烏藥、威靈仙、芡實、山藥；類風濕關節炎并發SS時給予四妙勇安湯與銀升鱉甲湯合方加減；胃中嘈雜、隱痛時加用鬼針草、益胃湯合玉女煎；伴膝關節骨性關節炎時加用四神煎；伴圍絕經期關節痛時加用二仙湯。

3 循藥理證選方用藥

胡蔭奇認為，治療SS在專病專方基礎上，在符合傳統中藥飲片性味歸經、主治功效的前提下，要遴選具有抗炎、免疫抑制等作用的單味中藥，這也是精準用藥、按照循證醫學選方用藥的重要思路。

銀花具有抗病毒、抗菌、抗腫瘤及免疫抑制[12]作用，能夠減輕嚴重的反流性食管炎和預防食道內的肌肉損傷[13]；石斛具有抗菌、抗腫瘤、抗氧化、降血糖、護肝、免疫抑制[14-15]以及促進唾液分泌改善口干[16]的作用;升麻具有抑菌、抗腫瘤、抗骨質疏松[17]、抗乙肝病毒、免疫抑制[18]作用;鱉甲具有抗腫瘤、抗纖維化、抗骨質疏松[19]、免疫調節[20]作用;青風藤具有免疫抑制[21]、抗炎鎮痛、鎮靜、降壓作用;鐵線草中的乙醇提取物可明顯抑制前列腺E2、IL-6 及TNF的分泌，抑制NF-κB活性，發揮炎癥因子免疫抑制作用;莪術、姜黃、郁金中含有姜黃素，姜黃素具有較強的免疫抑制作用[22];瞿麥對同種異體T細胞具有免疫抑制作用[23]。

4 典型病案

案1：張某，女性，50歲，2017年10月10日初診。主訴患者口眼干1年。1年前無明顯誘因出現口眼干，至協和醫院查ANA1結果:1∶640，SSA(+)，抗SSB(+)(52KD 60KD)，免疫球蛋白IgG:33 g/L，診斷干燥綜合征，給予羥氯喹、帕夫林，為求中醫診治遂來我院門診就診。癥見口干眼干，眼有磨砂感可流淚，服干物需用水送，疲乏，腰痛，無腮腺腫大，無關節疼痛，牙齒有片狀脫落，食納正常，寐安，大便偏干。停經10個月。舌質紅，苔凈，舌下脈絡明顯，脈細滑。西醫診斷干燥綜合征，中醫診斷痹病，辨證屬毒瘀陰分。以銀升鱉甲湯處方：金銀花30 g，石斛15 g，升麻10 g，鱉甲(先煎)10 g，當歸20 g，莪術15 g，炒白術15 g，赤白芍各15 g，鐵線草15 g，山萸肉30 g，川斷10 g，生甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑。

2017年11月7日復診：患者上方服完后，又至普通門診抄方14劑，共服用28劑。藥后口眼干癥狀明顯好轉，大便正常軟便，每日一行，疲乏感明顯緩解，偶有腰痛，自訴口中唾液較前增多，服用湯藥后停服羥氯喹、帕夫林。舌質暗紅，苔薄白，舌下脈絡明顯，脈細。上方去炒白術、白芍、山萸肉、川斷，加山藥15 g，枸杞子20 g，黃精20 g，雞內金30 g，巴戟天10 g，水紅花子15 g，14劑水煎服，隔日1劑。連服2個月湯藥后復查ANA1結果：1∶ 320，SSA(+)，抗SSB(+)(52KD 60KD)，免疫球蛋白IgG 17 g/L。

按語：圍絕經期老年女性處于慢性病程，診斷為干燥綜合征伴高球蛋白血癥，癥見口眼干，疲乏腰痛，大便偏干，舌質紅苔凈，舌下脈絡明顯，脈細滑。四診合參，考慮毒邪瘀血凝于陰分絡脈，給予銀升鱉甲湯直達陰分絡脈以解毒散瘀，加莪術、赤芍、白術增強活血柔肝、健脾生津、免疫抑制作用；加鐵線草增強散瘀活絡、緩解眼干澀、抗炎免疫抑制作用；加川斷、山萸肉以平補腎精、健齒生津。二診患者服藥1個月后諸癥緩解，守法鞏固療效。處方以銀升鱉甲湯加活血健脾補腎之品，優選藥性平和藥食同源的健脾補腎藥，如山藥、枸杞子、黃精、巴戟天，大劑量的雞內金有活血健胃消食作用，水紅花子活血通便。胡蔭奇認為女性SS易發生在圍絕經期，治療時穩定期亦守法守方，顧護患者脾胃，患者病情穩定時可隔日用藥1劑，連用湯藥一般1～3個月，若病情未反復即可停用。

案2：袁某，女性，48歲，2017年6月20日初診：主訴周身關節腫痛反復發作10余年，口眼干2年。患者10年前因周身關節腫痛至北醫三院就診，診斷為類風濕關節炎，未規律用藥，2年前出現口眼干診斷為干燥綜合征。癥見雙肘關節僵直變形，左腕關節腫痛，口眼干，服干物需用水送服，無猖獗齒，動則汗出，睡眠不佳，易醒且醒后不易入寐，食納一般，小便黃，大便偏干。1年前行左膝關節置換術。規律服用MTX10mg qw。面色白光白，形體偏胖，無腮腺腫大，左腕關節腫脹，壓痛(+)，雙肘關節伸直受限。舌質暗紅、體大，薄白苔，舌下脈絡明顯，脈細弱。CCP64RU/ml，CRP23mg/L,ANA1結果：1∶640，SSA(+)，抗SSB(+)。肺CT示有纖維條索影，肺間質纖維化改變。西醫診斷類風濕關節炎2.SS，中醫診斷痹病，辨證屬毒瘀陰分，給予銀升鱉甲湯合四妙勇安湯加味：金銀花30 g，玄參15 g，當歸20 g，石斛15 g，升麻10 g，鱉甲(先煎)10 g，毛冬青40 g，黃芩12 g，青風藤15 g，威靈仙20 g，百合20 g，生地黃20 g，巴戟天10 g，浮小麥30 g，生甘草10 g，14劑水煎服，每日1劑。

2017年7月4日復診：藥后關節腫痛、口眼干癥狀大減，動則汗出，睡眠有改善，仍食納不馨，小便黃，大便正常。上方中去毛冬青、黃芩、百合、生地黃、巴戟天，加瞿麥15 g，山藥15 g，雞內金30 g，虎杖15 g，糯稻根30 g，14劑水煎服，每日1劑。連用湯藥1個月患者諸癥緩解。因天熱煎煮湯劑不便停用湯劑，給予四妙消痹顆粒連用1個月以鞏固療效。

按語：本例患者為中年女性，慢性病程，類風濕關節炎8年后出現干燥綜合征，此例屬于繼發性干燥綜合征。初診時考慮患者類風濕關節炎活動期繼發干燥綜合征，屬于中醫痹病范疇。病程已達10余年，沉疴痼疾，熱毒瘀膠結于關節、肌肉、臟腑，損傷氣血津液，影響氣機運行。痰瘀互結、不通則痛出現關節腫痛；毒邪耗傷陰液，出現口眼干、小便黃、大便干；心氣受損、氣不斂陰出現動則汗出；脾胃受損出現面色白光白、食納不馨、舌體胖大；陰虛陽實陽不入陰出現睡眠輕淺。四診合參證屬毒瘀陰分、正虛邪實，給予散瘀解毒清熱消腫的銀升鱉甲湯合四妙勇安湯加味治療，加毛冬青、黃芩以增強解毒消腫、免疫抑制作用；加青風藤、威靈仙增強通絡祛風、免疫抑制作用；加百合、生地黃、巴戟天增強平衡腎陰腎陽、滋陰安神作用；加浮小麥增強補心氣斂汗液作用。二診患者關節腫痛、口眼干癥狀大減，故去毛冬青、黃芩、百合、生地黃、巴戟天，加用瞿麥增強利尿通便、免疫抑制作用，加山藥、雞內金增強健脾固本、活血消食作用，加虎杖增強活血通便作用，加糯稻根增強養陰健胃止汗作用。停用湯藥后，又輔以具有解毒除痹、免疫抑制作用的成藥四妙消痹顆粒以鞏固療效。從整個治療過程來看，胡蔭奇在治療類風濕關節炎、SS這一類自身免疫系統疾病時謹守病機，注重疾病分期，活動期重在祛邪消腫，緩解期重在扶正祛邪并顧護脾胃，取得了較好的療效。