從《竹林女科證治》看胎動不安中醫診療理論框架?

陳子殊睿，傅海燕

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

《竹林女科證治》為浙江竹林寺僧人所撰，于1883年首次梓行[1]。全書從調經、安胎、保產、求嗣4個方面，論述了120種婦科疾病的證治。因其辨證精確，立法簡明實用，便于臨床，所以流傳較廣。書中胎動不安的證治可分為胎寒不安、胎熱不安、胎虛不安、胎實不安以及跌仆傷胎5種，基本涵蓋了古代醫家對本病的診治認識。本文系統梳理其因機證治理論源流，探討胎動不安的中醫診療理論框架。

1 胎寒不安

婦人懷妊，氣血翕聚于胞宮以養胎元，胞宮本當溫和，若將息失宜、寒擾胞宮則胎動不安。胎寒所致胎動不安最早可見于《圣濟總錄·妊娠胎動》：“治妊娠腹中冷，胎不安。當歸飲方”，后世少有相關論述。本書中胎寒不安又可分為實寒和虛寒2種。

1.1 實寒

《竹林女科證治·胎寒》載：“妊娠不守禁忌，縱恣口腹，過食生冷瓜果及當風取涼，以致胎冷不安，胸腹脹痛，腸中虛鳴，四肢拘急，瀉泄欲絕，名曰胎寒。宜安胎和氣飲。”由于貪涼取冷，寒折陽氣。寒氣凝滯故腹脹拘急，寒傷里陽故腸鳴瀉泄，寒擾胞宮故胎動不安。其方以白術、陳皮、良姜、木香、生姜散寒和氣以治本，訶子、白芍止痛瀉以治標，炙甘草、陳米略補氣液之傷，使寒去氣和，其胎自安。

1.2 虛寒

《竹林女科證治·胎寒不安》中載：“胎寒之證，或吞酸吐酸，或嘔惡脹滿，或喜熱畏涼，或下寒泄瀉，或脈多沉細，而胎有不安者，宜溫胃飲、理陰煎加減主之。”虛寒多因勞傷久病，素稟不足。寒郁化酸故可見吞酸吐酸；脾胃虛寒難以磨運水谷、分清化濁，故食后腹脹欲嘔，便溏瀉泄；陽虛難以固衛故喜熱畏涼；氣不足故脈沉，血不足故脈細；胞中陰寒故胎動不安。其方以溫胃飲與理陰煎溫補散寒，前者以人參、白術為主藥兼用干姜，溫補氣以散寒；后者以熟地、當歸為主藥兼用干姜，溫補血以散寒。

2 胎熱不安

熱擾胞宮可致胎動不安。本書中胎熱不安可分為陰虛內熱和實熱兩類。

2.1 陰虛內熱

陰虛內熱所致胎動不安，最早見于《外臺秘要·動胎腰腹痛方》：“《小品方》苧根湯，療勞損動胎，腹痛去血，胎動向下方?！逼浞綖槠r麻根、生地(各二兩)、當歸、芍藥、阿膠、炙甘草(各一兩)。以苧麻根甘寒之品涼血安胎為君，以生地甘涼之品為臣，佐以芍藥、阿膠等涼血養血安胎。以方測證，可知病機為陰虛內熱。至明清時期醫家明確指出了陰虛內熱可導致胎動不安。如徐大椿的《女科指要·胎動不安》中言：“妊娠肝腎兩虛，陰血不足，沖任為虛熱內迫而胎失所養，故胎動不安。”《竹林女科證治·胎熱不安》中記述了陰虛內熱所致胎動不安的證治：“胎熱之證，必多煩熱，或渴，或燥，或上下不清，或漏血、溺赤，或六脈滑數。而胎有不安者，宜涼胎飲、保陰煎?！贝硕酁闇責岵『螅蛏钋橹镜纫蛩?，導致陰液虧虛、陽失潛藏，陰液不足無以上承故口渴，心液不足虛火擾動故煩躁，虛熱迫血妄行故胎漏溺血，熱鼓氣血故脈滑數，虛火擾動胞宮故胎動不安，方用保陰煎與涼胎飲以養陰降火。涼胎飲用生地、白芍、黃芩養陰涼血為主；保陰煎用熟地、山藥、續斷補腎，生地、白芍、黃芩、黃柏清熱涼血，有涼有補。

2.2 實熱

實熱內盛的成因有外感熱邪與過食辛熱。早在《諸病源候論·妊娠胎動候》中就指出，外感熱邪可以導致胎動不安：“胎動不安者，多因勞役氣力，或觸冒冷熱，或飲食不適，或居處失宜?！薄吨窳峙谱C治·火熱侵胎》中記載了外熱所致胎動不安的證治：“妊娠病熱熏灼，其胎煩躁不安，宜十圣散。若發斑變黑，小便如血，胎動不安，氣急欲絕，宜青黛豆豉湯。若遇內外熱侵胎，宜伏龍肝散，護胎法?！备惺軣嵝?，正邪相爭，熱邪鼓動氣血，以致血熱而胎受熏灼，故而胎動不安。若熱邪在氣分，則可見發熱、咽干、口干、心煩；若熱邪深入營血，則可見到發斑、尿血。書中對輕者用十圣散治療，其方藥皆為補養之味。明·萬全《廣嗣紀要·胎動不安》中載：“如因母疾病，氣衰血少，不能護養其胎，以致不安者，宜十圣散主之。”兩方藥味正同，故十圣散當以治療氣血不足所致胎動不安為宜。本書中當有誤。對熱入營血者，用青黛豆豉湯清透營熱。其方以青黛、梔子、黃芩、生地、石膏清解熱邪，以升麻、豆豉、蔥白、杏仁透散熱邪。

過食辛熱可致胎動不安，最早見于《廣嗣紀要·胎動不安》：“或因誤食辛熱，觸動胎氣者?！薄吨窳峙谱C治·胎氣攻心》中載：“妊娠過食辛熱毒物，熱積胎中，以致胎兒不安，手足亂動，上攻心胞，母多痛苦。宜調中和氣飲，勝紅丸。”因過食辛辣積以成熱，熱擾胞宮故而胎動不安。其方調中和氣飲以大黃、石膏清瀉火熱為君，以檳榔、枳殼、柴胡、黃芩、知母、黃連、黃柏為輔，疏氣瀉火。勝紅丸以百草霜清熱為君，以紅花子、蔥行散氣血。

3 胎虛不安

虛則胎元失養，可致胎動不安?！秼D人大全良方》最早提出沖任經虛可使胎兒稟受不足導致胎動不安。后世醫家多從氣血不足與脾腎虧虛論述病機，如徐靈胎言：“妊娠氣血大虧，不能滋榮胎息，故胎動不安，是胎動因于氣血大虧焉。”(《女科指要·胎動不安》)《竹林女科證治》中從心脾氣虛、肝腎血虛、脾腎氣虛和氣血俱虛四方面記述了胎虛不安的病機治法：“胎氣有虛而不安者，最費調停，要皆以胎元飲為主。若心脾氣虛者，宜逍遙飲，歸脾湯。若肝腎血虛者，宜左歸飲、固陰煎。若脾腎氣虛而兼帶濁者，宜秘元煎、菟絲煎。若氣血俱虛者，宜八珍湯、十全大補湯(《竹林女科證治·胎虛不安》)?！眲趥貌〉纫蛩囟伎蓪е屡K腑氣血的虛損。氣血是維持生命活動的精微物質，臟腑是生成、貯藏、傳運氣血的基本器官，氣血和臟腑的虧虛都可導致胎元失養，因而胎動不安。其癥多見外形瘦薄，神疲不振。若心脾氣虛應多見心悸短氣，身重乏力，飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，脈細弱無力；若肝腎血虛應多見腰膝酸軟，頭暈耳鳴，脈關尺部細弱或弦澀；脾腎氣虛是有虛象兼見帶下多而白濁。用胎元飲為通治之方，其方以人參、白術、當歸、白芍、熟地、杜仲、炙甘草補氣血益腎元，用陳皮以防壅滯。

4 胎實不安

氣機郁滯和逆上，可使氣血失和，胎元失養，導致胎實不安?！秼D人大全良方·胎動不安方論》載：“有喜怒不常，氣宇不舒，傷于心肝，觸動血脈，沖任經虛……如此皆令胎動不安也。”為最早的有關胎實不安的記載，后世多持此論。《竹林女科證治》中胎實不安病機有食滯、肝氣郁滯、肝火和脾肺氣滯4種。《竹林女科證治·胎實不安》中載：“胎實而不安者，惟其素本不虛，而或多郁滯者有之，治宜開之、導之……食滯脹滿者，小中和飲。肝氣滯逆腫滿者，解肝煎。怒動肝火者，化肝煎。脾肺氣滯上攻作痛者，紫蘇飲。”飲食情志等因素可導致氣血失和，壅滯不通，令胎元失于潤養，故而胎動不安。治以開郁導滯，氣血和而胎自安。如飲食過度則宿食停滯，中氣不行，脹滿難消，方用小和中飲，以陳皮、茯苓、山楂、扁豆為主藥和中消食；情志不舒則肝氣不暢，氣結于肝之部位則脅肋脹滿，用解肝煎，以陳皮、半夏、厚樸、蘇葉、白芍為主藥理氣解郁；大怒則氣逆滿于上，以致面赤腦滿，既有氣血上逆之象，又有火象，用化肝煎，以青皮、陳皮、白芍、梔子為主藥破氣瀉火；脾胃氣滯則胸膈脹痛用紫蘇飲，以大腹皮、蘇葉、川芎、白芍為主藥活血行氣以止痛。

5 跌撲動胎

跌撲外力損傷胎元血絡，亦令胎動不安。跌撲所致胎動最早可見于《外臺秘要·頓仆胎動方》：“《集驗》療妊娠二三月上至七八月，頓仆失踞，胎動不安，傷損腰腹，痛欲死。”《竹林女科證治·跌仆傷胎》中論述了跌撲動胎的證治：“妊娠跌撲閃挫，以致胎動不安，宜膠艾丸。若頓仆胎動，腹痛下血，宜良方膠艾湯。未應，用八珍湯加阿膠、艾葉各一錢……若從高墜下，胎動下血，腹痛不可忍，宜救急散或獨圣散，甚則佛手散?！钡鴵溟W挫等外力觸動，損傷胎元血絡，故而腹痛下血，胎動不安。輕者僅見胎動用膠艾丸，方為四物湯加阿膠、艾葉、炙甘草、姜、棗；重者兼見胎動腹痛下血，用良方膠艾湯，方為阿膠、艾葉。《證類本草·艾葉》中言艾葉“能止崩血，安胎，止腹痛”?！渡褶r本草經·阿膠》中言阿膠可主“女子下血，安胎”。兩方都以養血止血安胎為治法。

6 結語

《竹林女科證治》中胎動不安的因機證治診療理論框架，可整理為胎寒不安、胎熱不安、胎虛不安、胎實不安以及跌仆傷胎5種，條理清晰，內容豐富，繼承了前代醫家的經驗并有所補充。比照國家標準《中醫婦科常見病診療指南》[2]中胎動不安腎虛證、氣血虛弱證、血熱證、跌仆傷胎證(血瘀證)四個證型，發現現代的腎虛證大體同于《竹林女科證治》中的肝腎血虛證，氣血虛弱證基本同于本書中的氣血虛弱證、心脾氣虛證。現代的血熱證同于本書的陰虛內熱證，現代的跌仆傷胎證與本書跌仆傷胎證相同。另外現代血瘀證多指宿有癥瘕(子宮肌瘤)而見胎動腹痛下血。癥瘕胎動出自《金匱要略》，后世婦科醫書言胎動者均罕言及，本書亦未言及?！吨窳峙谱C治》中的胎實不安與胎寒不安則為現代婦科書籍所略。