“肝氣郁結證”術語源流考?

李金霞，許繼文，劉寨華，張華敏

(1. 中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700； 2. 黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040； 3. 中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

肝氣郁結證的定義為：肝失疏泄，氣機郁滯，以情志抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹脹悶竄痛，婦女乳房脹痛，月經不調，脈弦等為常見癥的證候[1]，是《中醫臨床診療術語·證候部分》規范的證候名[2]。古人對肝氣郁結證的理解歷經時代的變遷，直至在國家中醫系列規劃教材中才得以明確。本文對古代文獻進行梳理，以考證“肝氣郁結證”一詞的演變過程。

1 源流考釋

1.1 秦漢藏象理論的奠基

先秦兩漢時期，并未見到“肝氣郁結”一詞，相關記載主要體現在《黃帝內經》中對肝臟的論述，如《素問·臟氣法時論篇》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之。[3]”姚止庵注曰：“肝何以欲散也？蓋肝者木也，木性生發，喜暢而惡郁，故肝郁則病，經曰：木郁則達之。欲散肝郁，莫如用辛，辛既能發散肝郁，是散之即所以補之也。[4]”闡述了肝氣容易郁結的生理特性，并提出肝欲散、木郁達的治療方法，其中“木郁”即指肝氣郁結。同篇中還論述道：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒；虛則目目巟目巟無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之。[5]”此處介紹了肝臟虛實證候的臨床表現，并未特指某一證型。

1.2 唐宋肝臟虛實的闡述

隋唐時期，巢元方在《諸病源候論·五臟六腑病諸候》中將肝病證候分為肝氣盛與肝氣虛兩大類，其中肝氣盛云：“肝氣盛，為血有余，則病目赤，兩脅下痛引小腹，善怒；氣逆則頭眩，耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實也。[6]”此條肝氣盛為肝臟實證的統稱，將肝氣郁結包括在內。孫思邈《千金要方·肝臟脈論第一》[7]及王燾《外臺秘要·卷七》[8]中也將肝病證候分為肝實熱與肝虛寒2種，并提出其對應的方劑，除此之外前者還提出了“肝脹”的概念：“肝脹者，脅下滿而痛引少腹。”此處“肝脹”與今之肝氣郁結證的表現類似。

宋金元時期，仍未對肝病病機進行具體的分類，如張元素所著《臟腑標本藥式》對肝臟總體病候進行了描述：“(五臟腑病候)肝——臟腑：諸風眩暈，僵仆強直，驚癇，兩脅腫痛，胸肋滿痛，嘔血，小腹疝痛，瘕，女人經病”[9]，涉及肝郁、肝風、肝火等多種病機。《太平圣惠方·肝臟論》[10]《嚴氏濟生方·肝膽虛實論治》[11]等延續唐代的理論，將肝臟證候分為肝虛與肝實之證。《圣濟總錄·肝脹》則專列肝脹一節，認為其病機在于：“夫肝受邪，則令氣血不通。故令脅下脹滿，引少腹而痛也”[12]，進一步認識到肝之氣血運行不暢會引起疾病。直至宋代薛古愚在《薛氏濟陰萬金書·經閉》中對五臟氣郁引起的情志變化進行了描述，首次運用“肝氣郁”一詞曰：“乃若氣郁而血滯，如肝氣郁而憤怒、心氣郁而積想、脾氣郁于憂思、肺氣郁于悲哀、腎氣郁于恐懼”[13]，指出肝主調暢情志，若肝氣郁閉則會出現憤怒。

1.3 明代肝郁證治的明析

時至明朝，肝氣郁結的證治得以逐漸確立。如孫一奎在《赤水玄珠·郁證門》中將肝氣郁結簡稱為“肝郁”，并指出其病癥及用藥：“五臟本氣自郁證……肝郁者，兩脅微膨，噯氣連連有聲，治宜青皮、川芎、吳茱萸。[14]”又如張介賓《類經·諸經瘧刺》曰：“肝郁則氣逆，故太息”[15]，指出善太息為肝氣郁結的表現之一。《景岳全書·脅痛》也提出氣逆不順可傷及肝膽，導致郁結傷肝之脅痛：“內傷肝膽，氣逆不順而脅痛者，宜排氣飲、推氣散、沉香降氣散、木香調氣散之類主之。若郁結傷肝，中脘不快，痛連兩脅，或多痰者，宜香橘湯。[16]”明代介紹云南地方藥材的著作《滇南本草》中首次運用了“肝氣不舒”這一同義詞，并介紹了橙子、陳皮治療肝氣不舒之梅核氣的病案：“昔李姓男子患積痰，結核于咽喉中，與梅核相似，喉中有礙，吐咯不出，咽之不下，似有似無，有時阻滯。(補注)按此，癥因肝氣不舒，憂思氣郁，結成梅核，偶著氣動怒即發。[17]”

1.4 清代專科專論的發揮

清代的中醫理論達到鼎盛時期，專科專論呈現井噴之勢，“肝氣郁結證”一詞可見于內、外、婦、眼科多種專科論著。

1.4.1 內科 肝主疏泄，調暢全身及臟腑氣機，引起的內科病證繁多。如《讀醫隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。凡病之氣結、血凝、痰飲、浮腫、脘腹脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹虛損等，皆與肝氣之舒暢有關。[18]”《醫碥·郁》一篇則專論氣、血、痰、火、濕、食之六郁，其云：“氣行則數者皆行，故所重在氣，不易之理也……郁而不舒則皆肝木之病矣”，[19]強調了肝氣郁在六郁中所占有的首要地位。在治療上，《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》曰：“治肝氣，先疏其郁，宜逍遙散”[20]，提出了治療肝氣郁結的驗方逍遙散。《金匱要略廣注》[21]《傷寒附翼》[22]等沿用肝氣郁、肝氣不舒的表述，并創制小柴胡湯治療肝氣郁結。

1.4.2 外科 肝經過乳頭入頏顙，與乳病、癭瘤密切相關。《吳氏醫方匯編》云：“乳癰……乃肝氣郁滯所致”[23]。《瘍科心得集》[24]認為肝氣不舒可導致乳癖。《外科大成·癭瘤主治方》曰：“清肝蘆薈丸治療肝氣郁結為瘤”[25]，指出肝氣郁結為癭瘤的病機之一，這也是“肝氣郁結”一詞所見最早的論述。

1.4.3 婦科 肝為女子之先天，《外經微言·回天生育》曰：“女子十病者，胞胎寒也，脾胃冷也，帶脈急也，肝氣郁也……肝氣郁者，開其肝氣乎”[26]，認為肝氣郁是婦科疾病的主要病機之一。婦科專著《傅青主女科》也認為，肝氣郁結、肝氣不舒、肝郁氣滯可引起多種婦科疾病，如月經不調、痛經、不孕、乳汁不通、妊娠惡阻等[27]。

1.4.4 眼科 肝開竅于目，肝氣郁滯亦可引起眼科的疾患，如眼科專著《銀海指南·肝經主病》曰：“內障，左關脈細澀，屬肝郁不舒……(目)不紅腫而痛，屬憂思郁怒，肝氣不舒”[28]。《望診遵經·眼目形容條目》曰：“黑珠脹起者。肝氣郁滯也。[29]”

1.4.5 其他 清代也出現了許多專論本草的書籍，其中列舉了多種治療肝氣郁結、肝氣不舒的藥物，如青皮、海蜇、香附子、橘柚、芎、郁金、蘇梗等[30-31]。醫案類書籍則記錄了半夏厚樸湯[32]、調中散[33]治療肝氣郁結、肝郁氣滯的案例。

1.5 近現代肝郁證候的確立

民國時期，張錫純《醫學衷中參西錄》繼續沿用肝氣郁結、肝氣不舒、肝氣郁滯等表述，認為柴胡、新擬和肝丸可治療肝氣郁結之癥，并列舉脅痛、經閉等相關病案[34]。在《謙齋醫學講稿·氣血濕痰治法述要》中首次將肝郁作為證的概念，明確了肝郁證的臨床表現：“肝郁證系肝氣郁結……肝郁癥狀為抑郁寡歡，多疑善慮，胸膈不暢，并影響心脾，悶悶少食，懶于活動，心慌心怯，失眠多夢[35]。”新中國成立后，國家陸續組織出版了中醫系列規劃教材，在1964年《中醫診斷學講義》第二版進一步規范了肝郁證的證候：“肝郁證：善怒氣郁，頭痛目眩，兩脅或脹或痛，抑抑不樂，常善太息，少食倦怠。或見少腹作脹，女子月經不調等證。舌稍紅，苔稍厚；脈弦數或沉弦。[36]”至1984年《中醫診斷學》第五版教材才出現了肝氣郁結證的全稱，并明確其病機：“肝氣郁結證，是因肝之疏泄條達功能紊亂所表現的證候。所謂‘郁結’，既可表現有抑郁的現象、氣郁痰凝的現象，又可表現出氣機逆亂的現象”[37]。20世紀90年代，中醫證候規范化工作正式開展，鄧鐵濤總結前人理論主編《中醫證候規范》，延續肝氣郁結證一詞，并列別名肝氣抑郁證、肝郁氣滯證、肝氣橫決證、木郁證、肝郁證、肝(郁)氣不疏證[38]。此后各版診斷學教材有用肝氣郁滯證者，亦有用肝郁氣滯證者，但均為同義表述，至國家標準《中醫臨床診療術語·證候部分》及《中醫藥學名詞》出版，正式將肝氣郁結證列為規范證候名。

2 結語

本文通過對古代文獻溯源，考證“肝氣郁結證”一詞的演變過程，先秦兩漢時期對肝木喜條達惡抑郁的生理特性進行了描述，奠定了藏象學說基礎；唐宋時期對肝臟總的病理特征進行了詳細闡釋；時至明代，將肝氣郁、肝郁、肝氣不舒等病證單獨論述，辨證更為準確；清代專科專論蓬勃發展，肝氣郁結導致的病癥可見于各科專著中，但對證型名稱表述不一，直至《外科大成》中首次出現“肝氣郁結”一詞，兼有病機和證候的含義，與現今所指肝氣郁結證內涵相同。之后該詞一直沿用下來，并出現了肝氣郁遏、肝氣郁滯、肝氣郁塞、肝氣橫決等同義表述。至民國《謙齋醫學講稿》首次將肝郁證列為證候名。1949年之后，國家組織出版了系列規劃教材，繼續使用肝郁證一詞作為證候名，至《中醫診斷學》第五版教材，才使用了“肝氣郁結證”的全稱。其后，各版教材肝氣郁滯證、肝郁(氣滯)證等同義表述多有混用，直至《中醫臨床診療術語·證候部分》《中醫藥學名詞》出版，正式將肝氣郁結證列為規范名。通過對“肝氣郁結證”一詞溯源可以看到，從古至今肝病理論經歷了從理論到臨床、從泛指到明晰的發展脈絡。