互聯(lián)網(wǎng)+三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心心臟康復轉(zhuǎn)診模式解析

沈玉芹

隨著中國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了深刻的變化。同時隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，心血管病危險因素流行趨勢越加明顯，導致心血管病患病人數(shù)持續(xù)增加。《中國心血管病報告2017》顯示，目前全國有心血管病患者2.9億，其中高血壓2.7億，腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬，心力衰竭450萬，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%，每5例死亡患者中就有2例死于心血管病［1］。心血管病已成為共同關(guān)注的重大的公共衛(wèi)生問題。

在此背景下，國務院發(fā)布了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［2］，其中涵蓋了心臟康復的主要內(nèi)容：健康宣教、運動、心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、危險因素控制等。由此可見，國家已經(jīng)將心臟康復作為我國健康戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱社區(qū)）是慢病管理的主力戰(zhàn)場，隨著分級診療的進一步落實與完善，三級醫(yī)院將是高危患者的就醫(yī)場所，而國內(nèi)專科康復醫(yī)院資源有限，無法接納所有需要康復的患者。在此情況下，必然需要建立三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復相互轉(zhuǎn)診的模式，才能全方位地落實“健康中國2030”規(guī)劃。隨著互聯(lián)網(wǎng)+時代的到來，基于互聯(lián)網(wǎng)+建立三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復轉(zhuǎn)診模式將助力《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的實施，并結(jié)合當今的發(fā)展需要，發(fā)揮便捷、全方位、實時等作用。

1 基于互聯(lián)網(wǎng)+建立三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復轉(zhuǎn)診模式的意義

基于互聯(lián)網(wǎng)+三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復轉(zhuǎn)診模式是一個新的話題，目前國內(nèi)尚未見報道，但是將來必然占主導地位，其建立具有重要意義［3-6］：（1）應用互聯(lián)網(wǎng)+等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務模式；（2）實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，便捷開展預約診療、雙向轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療等服務，推進“基層檢查、上級診斷”，推動構(gòu)建有序的分級診療格局，提升基層服務能力；（3）建立健康檔案，信息共享；（4）便捷藥品管理、費用結(jié)算、教育及技術(shù)培訓等；（5）社區(qū)具有交通便捷、時間安排靈活、醫(yī)療費用低廉、醫(yī)患之間熟識度高、患者人群相對固定、隨訪方便等優(yōu)點，開展預防、醫(yī)療、保健、康復和心理整體化服務模式具有有利的條件；（6）依托互聯(lián)網(wǎng)+進行三級醫(yī)院專科指導下社區(qū)心臟康復更安全、更有效。

2 基于互聯(lián)網(wǎng)+三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復轉(zhuǎn)診模式

中國心臟康復的發(fā)展經(jīng)過幾代人的努力，尤其近10年在胡大一等教授的大力推動下［7-8］，心臟康復得到了第二次起航，我國《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［2］也給心臟康復的發(fā)展提供了非常好的機遇，但面臨的挑戰(zhàn)也更大。

2.1 國外心臟康復體系 觀察美國近10年采用的以心血管病為主的慢病防控模式，發(fā)現(xiàn)其心血管病發(fā)病率、住院率得到了有效控制，并迎來了心血管病的拐點［9-10］。其主要得益于心臟康復／二級預防的開展以及社區(qū)心臟康復的模式，該模式極大改善了心血管病患者的預后；同時也得益于美國的基本醫(yī)療保險對心臟康復的覆蓋［11］。美國心臟康復體系包括大醫(yī)院、社區(qū)及社區(qū)健身機構(gòu)3個方面，大醫(yī)院對患者實施心臟內(nèi)、外科手術(shù)及專科治療后，出具轉(zhuǎn)診推薦單（紙質(zhì)、電子版），提供出院記錄（手術(shù)信息、必要的評估信息等）。大醫(yī)院的心臟康復中心一般是提供床旁康復和就近就醫(yī)患者的康復訓練，大部分患者會通過轉(zhuǎn)診系統(tǒng)轉(zhuǎn)診到居家附近的社區(qū)進行心臟康復訓練。進入穩(wěn)定的維持期后，一般到相關(guān)的健身機構(gòu)進行長期的危險因素管理。

2.2 我國心臟康復模式的探索

2.2.1 醫(yī)聯(lián)體模式 在國家政策的支持下，醫(yī)聯(lián)體模式下遠程醫(yī)療正在積極地推行中［12］。在心臟康復方面，可以把三級醫(yī)院和基層社區(qū)組成醫(yī)聯(lián)體，以三級醫(yī)院為核心，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可雙向轉(zhuǎn)診。具體流程為：患者由三級醫(yī)院進行心臟康復評估，根據(jù)心肺運動試驗、6 min步行試驗等指標，制定個體化的運動處方，并接受1～3次訓練指導后，再轉(zhuǎn)診至社區(qū)，社區(qū)接受患者后安排到相應門診，審核相關(guān)信息，確認門診運動處方，再安排患者定期到社區(qū)進行康復訓練。同時基層社區(qū)可以將疑難或高危的患者向上轉(zhuǎn)診給三級醫(yī)院，在三級醫(yī)院接受全面的評估和康復，病情平穩(wěn)后再按上述程序轉(zhuǎn)回社區(qū)，實現(xiàn)患者的雙向轉(zhuǎn)診。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院共用一套心臟康復管理系統(tǒng)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，由三級醫(yī)院實時接收或監(jiān)控基層社區(qū)網(wǎng)絡傳輸來的心臟康復數(shù)據(jù)信息，及時給予專業(yè)的審核與指導。 醫(yī)聯(lián)體下的心臟康復轉(zhuǎn)診模式的優(yōu)點：（1）可以把三級醫(yī)院的心臟康復優(yōu)質(zhì)資源下沉，使社區(qū)醫(yī)院患者得到同質(zhì)化管理；（2）數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，有利于提高臨床服務的效能及科研數(shù)據(jù)的整合。（3）節(jié)約醫(yī)療開支等。缺點：（1）目前醫(yī)聯(lián)體模式下心臟康復轉(zhuǎn)診模式還處于初步探索階段，國內(nèi)缺乏完善的監(jiān)督管理及協(xié)調(diào)機制；（2）醫(yī)聯(lián)體模式存在地域及醫(yī)院行政管理的限制。

2.2.2 聯(lián)盟模式 聯(lián)盟模式是醫(yī)療資源縱向整合的有效方式，可以打破地區(qū)、部門的限制，及打破醫(yī)院所有權(quán)和行政化管理的局限性，充分發(fā)揮大醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，帶動聯(lián)盟內(nèi)的成員單位技術(shù)協(xié)同發(fā)展［13］。因此，心臟康復聯(lián)盟模式是一種較為松散的合作形式，三級醫(yī)院和社區(qū)無直屬關(guān)系，其可以分別使用不同的心臟康復管理系統(tǒng)，各個機構(gòu)獨立運營，數(shù)據(jù)無需匯總，三級醫(yī)院可對社區(qū)定期進行技術(shù)指導、質(zhì)量控制等。同濟大學附屬同濟醫(yī)院與上海市徐匯區(qū)龍華街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間心臟康復轉(zhuǎn)診采用的就是此種模式［14］。聯(lián)盟模式下心臟康復轉(zhuǎn)診模式的優(yōu)點：（1）不受地區(qū)、部門的限制及醫(yī)院行政管理的限制，可以充分發(fā)揮自主性及各自的優(yōu)勢；（2）優(yōu)勢互補、資源共享、互利發(fā)展。缺點：（1）數(shù)據(jù)資源不能共享；（2）聯(lián)盟成員之間沒有成為利益共同體；（3）缺乏促進長期發(fā)展的約束機制。

無論是醫(yī)聯(lián)體模式，還是聯(lián)盟模式下建立的雙向轉(zhuǎn)診，只要在雙向轉(zhuǎn)診模式下，一方面可使患者就近接受治療，減少就診的奔波；另一方面社區(qū)醫(yī)師也能在三級醫(yī)院專家指導下，不斷提高業(yè)務能力，同時三級醫(yī)院的床位等可實現(xiàn)快速周轉(zhuǎn)，騰出有限的醫(yī)療資源給更有需要的患者。

3 存在的問題與對策

3.1 醫(yī)療保險（簡稱醫(yī)保）支付不能有效覆蓋 目前我國對慢性病的管理加大了重視力度，投入也相應增加。但是，有些地區(qū)的心臟康復診療項目尚未納入醫(yī)保管理，可能還存在跨地區(qū)、跨級別醫(yī)保結(jié)算問題，如患者進行心臟康復訓練無法進行醫(yī)保報銷等。因此，增加心臟康復保障是眼下需要解決的重要問題［15］。有關(guān)部門積極與政府部分溝通，在全國范圍內(nèi)解決心臟康復診療項目的醫(yī)保支付問題，如果能有效解決該問題，將會進一步提高患者心臟康復的積極性。

3.2 醫(yī)院間轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào) 由于心臟康復在我國起步不久，目前醫(yī)院間心臟康復轉(zhuǎn)診機制尚不健全，缺乏有效的協(xié)調(diào)機制。因此，三級醫(yī)院和社區(qū)合作應該建立長效保障機制，雙方的合作需要國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱衛(wèi)健委）等政府機構(gòu)的支持。雙方醫(yī)院可制定合作協(xié)議，約定各自的權(quán)利和義務，當然也包括專家指導、人才培養(yǎng)計劃、收益分配方式等。

3.3 三級醫(yī)院醫(yī)師對心臟康復及轉(zhuǎn)診的認可度不高部分醫(yī)師甚至包括三級醫(yī)院的心血管醫(yī)師，仍受限于原有思維，對心臟康復的功效認識不夠，抱有懷疑乃至否定的態(tài)度，擔心發(fā)生心血管風險事件，因而不能積極地指導患者參與專業(yè)的心臟康復訓練。另一方面，可能是不信任社區(qū)的心臟康復水平，故不能將患者轉(zhuǎn)診至社區(qū)進行后續(xù)的治療。這樣不利于患者身心的全面恢復，也割裂了雙向轉(zhuǎn)診的紐帶。因此，心臟康復工作者應該對三級醫(yī)院的醫(yī)師做好宣傳工作，并開展相關(guān)的心臟康復培訓，讓其切實看到心臟康復的效果，從而提高認識。

3.4 患者對社區(qū)的認可度不夠 由于醫(yī)療資源分配的原因，三級醫(yī)院擁有眾多的專家人才、儀器設備等，軟件、硬件均優(yōu)于社區(qū)。因而患者可能對基層社區(qū)缺乏一定的認可度。需要不斷提高社區(qū)醫(yī)療服務質(zhì)量，探討三級醫(yī)院心臟康復專科與社區(qū)心臟康復的聯(lián)合診療模式，增加患者對社區(qū)的認可度。

3.5 基層心臟康復人才缺乏 心臟康復在我國尚屬于發(fā)展階段，基層心臟康復專業(yè)人才嚴重不足。因此，應通過不同的培訓方式，比如三級醫(yī)院專家定期到社區(qū)坐診、指導工作、答疑、開展講座等，社區(qū)外派相關(guān)人員到三級醫(yī)院進修學習，逐步完善心臟康復團隊，提高業(yè)務水平。

3.6 心臟康復管理系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一管理 心臟康復管理系統(tǒng)是順應心臟康復的發(fā)展應運而生，由于發(fā)展時間較短，還存在系統(tǒng)不完善、監(jiān)管機制缺乏等問題。因此，心臟康復管理系統(tǒng)需要在衛(wèi)生部門監(jiān)管下、法律框架下進行進一步同質(zhì)化管理。

4 小結(jié)及展望

國內(nèi)心臟康復發(fā)展開始于20世紀80年代，由于心臟康復專業(yè)性較強，存在一定的風險，加上缺乏對心臟康復的重視，我國的心臟康復還處于初步階段，與國外存在較大的差距。因此，需要參考國外的成果，不斷探索適合我國心臟康復發(fā)展之路，從而引導我國心臟康復更好更快的發(fā)展。同時，隨著分級診療的落實，三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復功能定位將有所不同。基于互聯(lián)網(wǎng)+三級醫(yī)院與社區(qū)心臟康復轉(zhuǎn)診模式不僅是一種模式的創(chuàng)新，更是一項持續(xù)發(fā)展的建設，包括對三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院心臟康復內(nèi)容的界定及轉(zhuǎn)診的標準與流程、效果的評判，做到真正的上下聯(lián)動，這將對《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的落實具有重要意義。

本文無利益沖突。