家庭醫生簽約服務模式對腦卒中篩查高危患者干預效果觀察

高艷，劉佳，王爽

（北京市西城區展覽路社區衛生服務中心，北京 100037）

腦卒中是一種急性腦血管病，通常分為腦缺血和腦出血兩大類，近年來，腦血管病已在我國躍升為死因首位且是導致成人長期病殘的主要原因，其高發病率、高病殘率、高死亡率也已成為全球性公共衛生問題［1］。腦卒中篩查與防控是我國一項重大的國民健康干預工程，展覽路社區衛生服務中心作為國家腦卒中篩查基地，在篩查一級、二級預防工作中有著非常重要的作用。社區全科醫生通過其家庭醫生簽約服務模式，可更好的對腦卒中高危患者進行健康管理，通過生活方式指導、健康教育、藥物干預等方式，對患者進行連續性的管理。本文旨在觀察家庭醫生簽約服務模式對展覽路街道洪茂溝社區簽約腦卒中高危患者干預效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年參與腦卒中篩查的高危患者90例，男37例，女53例，年齡40～89歲，平均年齡（69.55±8.55）歲，全部為本社區常住居民。

1.2 高危人群篩查標準 ①居民有腦卒中史或短暫性腦缺血發作史至少1項者被認為是高危人群。②有吸煙、少運動、高血壓、糖尿病、房顫、高血脂、卒中家族史和肥胖8項中至少3項者被認為是高危人群。

1.3 觀察指標 比較腦卒中高危人群BMI值、腰圍、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血清同型半胱氨酸（Hcy）、頸動脈斑塊、頸動脈狹窄程度、內膜增厚情況的社區干預前后的變化。

1.4 管理方法 ①由洪茂溝社區衛生服務站的全科醫生對2016年參與腦卒中篩查的高危患者90例建立健康建檔、簽訂家庭醫生式服務協議。②參照2007年北京市衛生局出版的《北京市社區衛生服務技術與管理規范》對高血壓、糖尿病患者進行規范管理,對腦卒中高危患者進行健康教育、飲食和運動等方面的干預，改善不良生活習慣。③每月對腦卒中高危患者進行健康講座一次，講座內容圍繞健康生活方式、慢性病的健康知識進行。④對高危患者進行至少一季度一次的隨訪，關注患者血壓、血糖、血脂的變化，針對不同患者的健康問題給出指導性意見。⑤從2016年國家腦卒中篩查開始簽約管理，至2018年國家腦卒中篩查開始時，復查相關指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用“±s”表示，正態分布數據采用配對t檢驗；非正態分布數據用非參數檢驗的2個相關樣本檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中高危人群干預前后各項指標比較 臨床干預后，腦卒中高危人群空腹血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、血清同型半胱氨酸均低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.01），高密度脂蛋白高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 腦卒中高危人群干預前后各項指標比較（±s）Table 1 Comparison of various indexes before and after the intervention of high-risk population of stroke(±s)

表1 腦卒中高危人群干預前后各項指標比較（±s）Table 1 Comparison of various indexes before and after the intervention of high-risk population of stroke(±s)

P值＞0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01＜0.05觀察指標BMI腰圍（cm）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（mmol/L）膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）血清同型半胱氨酸（umol/L）2016年26.50±3.47 90.92±10.18 6.50±1.55 4.54±3.02 4.61±0.93 2.56±0.78 1.60±0.74 1.21±0.39 15.27±17.80 2018年26.54±3.66 90.44±9.93 6.07±1.50 5.60±1.13 4.15±1.07 1.99±0.87 1.97±2.26 1.37±0.36 12.56±9.55

2.2 腦卒中高危人群頸動脈各項指標干預前后比較 臨床干預后，頸動脈斑塊數量變化及頸動脈椎管狹窄變化與干預前比較，差異均無統計學意義，見表2和表3。

表2 頸動脈斑塊數量變化比較[n（%）]Table 2 Comparison of changes in the number of carotid plaques[n(%)]

表3 頸動脈椎管狹窄變化情況比較Table 3 Comparison of changes in cervical spinal stenosis

2.3 頸動脈內膜變化情況比較 臨床干預后頸動脈內膜由增厚變為無增厚者數量較多，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 頸動脈內膜變化情況比較Table 4 Comparison of carotid artery intima changes

3 討論

我國6省市腦卒中流行病學調查及危險因素分析結果顯示，高血壓、血脂異常、明顯超重或肥胖、缺乏運動、有腦卒中家族史、吸煙、糖尿病、房顫或瓣膜性心臟病是我國腦卒中患者伴隨的常見危險因素[2]。頸動脈粥樣硬化斑塊的性質、形態是引發腦卒中的危險因素之一，而不穩定斑塊和管腔狹窄是腦卒中的高危因素[3]。血清TG、LDL-C、Lp（a）水平增高是頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素，腦卒中的頸動脈斑塊發生率是81.7%，其中不穩定斑塊發生率為63.3%，不穩定性動脈粥樣斑塊發生破裂是引發諸多腦血管事件的重要因素[4-5]。血清同型半胱氨酸水平的升高又與頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊和進展性腦卒中的發生密切相關，是腦卒中的獨立危險因素之一[6-7]。

洪茂溝社區衛生服務站的全科醫生對腦卒中高危人群總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血清同型半胱氨酸以及頸動脈內膜厚度的干預非常有效，有統計學意義，而對BMI值、腰圍、甘油三酯、頸動脈斑塊數量、椎管狹窄程度的干預無統計學效果。

BMI值、腰圍反映了生活方式的干預效果，受年齡、身體狀況、生活習慣的影響，健康生活方式干預不成功。居民對藥物接受程度較好，總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、空腹血糖、血清同型半胱氨酸在干預后都有顯著成效，我站對于高脂血癥患者，予他汀類藥物治療，而甘油三酯干預后差異不顯著，或許可以證實他汀降甘油三酯的效果不佳。頸動脈狹窄程度也與腦卒中的發生密切相關，頸動脈粥樣硬化發生后，首先會累及患者的頸動脈內膜，頸動脈內膜增厚是亞臨床性粥樣硬化病變，進一步發展可形成動脈粥樣硬化斑塊甚至管腔狹窄[8]。本研究結果表明臨床干預后或可穩定腦卒中高危人群頸動脈斑塊數量及狹窄程度；可減輕腦卒中高危患者頸動脈內膜厚度增生，增加血管通暢，減少腦卒中的發生。

本研究結果證實了對腦卒中高危人群進行家醫簽約服務模式管理能夠顯著減少和控制危險因素，從而降低發病率，在生活方式干預方面還需要進一步加強管理。