萍鄉地區女性早孕期頸圍在預測妊娠期糖尿病的作用

葉麒，張友梅，劉湘萍，王競

（萍鄉市人民醫院產科，江西 萍鄉 337055）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕前糖代謝正常而孕期出現糖耐量受損。孕婦患GDM的比例在世界各地均逐漸上升，不同的國家的比例比例不同[1-2]，從1%到14%不等，中國大陸有多個研究報道GDM的發病率，其中一個在2009年發布的大樣本研究，采用美國糖尿病協會的標準，發現孕婦GDM的發病率為4.3%[3]。另一個大樣本研究（2011年7月至2012年2月）采用國際糖尿病協會的和妊娠研究組的標準[4]，發現GDM的發病率為17.5%[5]。

為了明確孕婦是否有GDM，必須在孕24～28周時進行標準的OGTT試驗。腰圍、臀圍、腰臀比是預測代謝綜合征（Metabolic syndrome，MS）的最常用的指標，因為它們很容易受到其他因素的影響，而且會在孕期產生明顯的改變[6]，所以沒有一個是精確的預測工具。目前達成共識的是糖尿病與代謝綜合征有著相似的危險因素[7]。相比于腰圍或其他預測指標來說，頸圍在預測MS及其危險因素方面是個更好的指標，并且更容易測量、變異性更小[8-10]。頸圍可以作為MS的危險因素的一個有效的生物標志，危險因素例如胰島素抵抗、中心性肥胖、血壓、空腹血糖水平、三酸甘油脂等。有研究發現頸圍與胰島素抵抗緊密相關。因此我們提出假設：在孕16周時有較大頸圍的孕婦，患有GDM的風險性也更大。因此，本研究主要調查萍鄉地區漢族女性妊娠第16周時的頸圍是否與中孕期（24～28周）GDM的出現相關。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取萍鄉市人民醫院2015年1月至2018年1月1 000名漢族妊娠女性進行巢式研究，研究對象孕周為16周，年齡18～35歲。每個研究對象在妊娠期間均在萍鄉市人民醫院定期進行孕檢，收集孕婦的相關的信息：如人體各項測量數據、人口學特征、治療病史等。孕期的測量指標：頸圍、腰圍、身高和體質量是針對所有參與者，在研究期間測出，而孕前的測量指標由參與者自己匯報給出。我們從準入日期起直到分娩結束（2018年1月）這段研究時間內，密切隨訪了隊列里的研究對象。在所有研究對象中，有235名對象被診斷出高血壓病（妊娠高血壓綜合征）、甲狀腺疾病或其他內分泌疾病，因此將她們從研究對象中剔除。在孕24～28周的OGTT試驗中，診斷患有GDM的研究對象歸入GDM組，否則歸入正常對照組。萍鄉市人民醫院倫理委員會通過了此研究方案。

1.2 GDM的定義 GDM是按照American Diabetes Association的診斷標準，是指妊娠期間首次診斷的糖尿病或糖耐量受損。為明確孕婦是否有GDM，讓其在孕24～28周進行75克的OGTT試驗，以下一項或一項以上血糖水平達到標準即可認為患者有GDM：空腹血糖≥5.1 mmol/L；服用后1小時≥10.0 mmol/L；服用后2小時≥8.5 mmol/L。根據上述結果將研究對象分為GDM組和正常對照組。

1.3 患者的準備和測量 每個研究對象在孕16周時進行物理測量，測量過程中需面向操作者、雙肩放松。同時記錄孕婦的年齡、孕周、孕次、產次。

所有測量工具使用前均經過校正。體質量的測量使用電子秤，精確到0.1 kg，測量時研究對象僅穿內衣和內褲。身高的測量使用便攜式測距儀，精確到0.5 cm，測量時研究對象需赤腳。所有的周徑的測量時機均為呼氣末，腰圍、頸圍的測量使用卷尺，精確到0.1 cm，測量時分別經臍部水平、經甲狀軟骨上緣水平環繞一周。

體重指數（單位：kg/m2）由體質量（單位：kg）除以身高（單位：m）的平方算得。因研究對象的體質量、身高在孕前和分娩前均測量，因此體重指數也計算兩次。

血壓的測量使用標準血壓計，測量前研究對象平躺休息至少5分鐘，測量時取坐位，測右上臂血壓，收縮壓和舒張壓分別取第一、第五柯氏音。

血液樣本在孕24周的時候收集并在萍鄉市人民醫院生化實驗室進行化驗分析。用OGTT試驗測得空腹血糖、服用后1小時、2小時血糖，用酶量熱測試測血總膽固醇、血甘油三酯，用離子交換色譜法測血紅蛋白A1c，用溴甲酚綠測血液中的白蛋白，用酶法測血液中的尿酸。

1.4 統計學方法 用SPSS 24.0統計軟件進行統計分析，用Kolmogorov-Smirnov檢驗評估各個連續變量的影響程度，根據Kolmogorov-Smirnov檢驗的結果，用平均數和標準差，或中位數和四分位數來反映連續變量。用T-檢驗來比較GDM組和正常對照組之間的連續變量。用Pearson's相關系數評估頸圍和各個連續變量之間的關系。

在多元回歸分析中以頸圍作為因變量，以下則作為自變量：妊娠期間收縮壓、舒張壓、尿酸、白蛋白、空腹血糖、血紅蛋白HbA1、BMI等的升高值，血甘油三酯、總膽固醇的水平。

用Logistic回歸分析分析得到OR值和95%CI來評估GDM各個危險因素與頸圍之間的相關性，繪制ROC曲線并計算曲線下面積和對應的95%CI來評估頸圍預測GDM的有效性。

采用約登指數（定義：敏感性+特異性-1）來確定性別特異性的頸圍與GDM相關性最佳的臨界點。

2 結果

2.1 兩組孕婦基本特征資料比較 765個研究對象，平均年齡（29.1±3.7）歲，其中174個發現患GDM。除外身高、孕期增加的體質量與BMI、收縮壓、舒張壓、尿酸、白蛋白以及總膽固醇，GDM組和正常對照組的所有tested variables均明顯不同。GDM組的平均年齡、孕前體質量與BMI、頸圍、腰圍等均明顯比正常對照組高。GDM組的平均空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平、血紅蛋白A1c以及甘油三酯水平也較高，見表1。

表1 妊娠期糖尿病組和對照組孕婦基本特征表Table 1 Basic characteristics of pregnant women with gestational diabetes mellitus and control group

2.2 頸圍和妊娠期糖尿病相關性分析 頸圍與以下因素是明顯的正相關：腰圍、孕前體質量、孕前BMI、血紅蛋白A1c以及年齡（表2），但是頸圍與空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平以及甘油三酯水平等無關，見表2。

2.3 不同影響因素和GDM關系二元邏輯回歸分析 二元邏輯回歸分析（后退逐步剔除選擇法）顯示，當只考慮一個因變量GDM時，以下因素為GDM的自變量：空腹血糖水平、1 h血糖水平、2 h血糖水平、血紅蛋白A1c、腰圍以及頸圍等，見表3。

表2 頸圍和妊娠期糖尿病各因素之間的關系Table 2 Relationship between neck circumference and gestational diabetes mellitus

表3 不同影響因素和GDM關系的二元邏輯回歸分析結果Table 3 Two element logistic regression analysis of the relationship between different factors and GDM

2.4 GDM的ROC曲線分析 對GDM用ROC曲線進行分析，頸圍的曲線下面積為0.653（95%CI=0.552～0.755），腰圍的曲線下面積為0.700（95%CI=0.607～0.793），孕前體質量的曲線下面積為0.651（95%CI=0.556～0.747），孕期BMI的曲線下面積為，孕期BMI的曲線下面積為0.369（95%CI=0.280～0.459），孕期體質量的曲線下面積為0.389（95%CI=0.298～0.479）。在這些妊娠期女性中，頸圍預測GDM的理想臨界值為35.15 cm，其敏感性為0.488，特異性為0.779。

3 討論

本研究主要探究早孕期頸圍是否可以預測GDM，旨在早發現、早干預，以減少GDM的發病率和不良后果。我們通過設計巢式研究的方法，發現孕16周測得的頸圍確實可以預測GDM增高的風險。

在非妊娠期的育齡女性中，MS的主要指標為體質量和BMI，而在本研究中這些因素就是指孕前的數據，確實與GDM有明顯關系。另外我們也發現甘油三酯水平（孕24周測得）和腰圍（孕16周測得）均與GDM呈正相關。

眾所周知胰島素抵抗是MS中高葡萄糖血癥的一個危險因素，在妊娠期女性，胰島素抵抗可以導致GDM，因此GDM可能與MS有關。腰圍和臀圍常被用于預測非妊娠期女性的患MS的風險，但在妊娠期間隨著子宮體積的增大，它們均會有很明顯的變化，因此不適合作為妊娠期女性的預測指標。此前已知頸圍與MS有關，也與中心型肥胖有關。研究發現頸圍也可被用于確定青少年的胰島素抵抗和MS。在本研究中，雖然頸圍與GDM的相關性，比起頸圍與BMI或腰圍的相關性沒那么強，然而頸圍與中心型肥胖和2型糖尿病的危險因素正相關，所以我們仍然認為頸圍可以作為可信而獨立的人體指標來預測GDM。另外，在妊娠期間，頸圍不會隨著孕周的增加而發生明顯改變，同時也可很方便地被檢查者或孕婦自己測得。

在本研究中頸圍與GDM顯著相關，因此我們推論頸圍的測量可以成為篩查GDM的全新而有效的方法。

通過本研究我們發現妊娠期女性中用頸圍預測GDM的理想界定值是35.15 cm。但是有研究發現在女性中用頸圍作為預測MS和胰島素抵抗的指標時，其理想界定值稍微高一些，即＞36 cm。此外，土耳其的一項研究顯示頸圍預測MS的界定值還要更高。可知，與腰圍相似，頸圍預測MS的理想界定值在不同種族之間有所差異，這可能是不同的體型大小導致的。因此頸圍預測GDM的理想界定值需根據不同種族特異性而定。

總之，頸圍可作為預測萍鄉地區漢族女性GDM風險的獨立指標，也可成為篩查該疾病的有效方法。

本研究用巢式研究的方法評估妊娠期漢族女性頸圍與GDM之間的相關性，研究顯示妊娠期女性在孕16周時頸圍≥35.15 cm者，比同的條件下頸圍小于此臨界值者，更容易患有GDM。因此我們建議妊娠期女性在孕期自己測量并記錄她們的頸圍變化，以此評估患上GDM的風險并據此及時調整飲食。同時我們也得出結論：頸圍可以作為GDM風險臨床預測的簡便而有效的方法。