糖尿病治療七要素的新觀察

海軍威海干休所主治醫師 于松林

1 空腹血糖

指導胰島素治療：專家指出，當血糖在5.6～6.7毫摩/升，胰島功能低于25%；當空腹血糖大于11.1毫摩/升時，胰島功能已經低于4%了，是應用胰島素的指征。

預測胰島功能：可用胰島細胞分泌指數判定胰島細胞功能。正常50%～100%。40%～50%為輕度損害，30%～40%為中度損害，低于30%為重度損害。

預測胰島素敏感性：可用抵抗指數判定胰島素敏感性，血糖控制好的患者，抵抗指數低于2.8。抵抗指數越大，敏感性也越差。

總體血糖控制指標：控制空腹血糖對于實現總體血糖控制及改善預后有重要意義，只要空腹血糖控制在正常范圍，糖化血紅蛋白基本可以達標。

預防并發癥：空腹血糖每降低1%，總的卒中風險降低21%；缺血性心臟病風險降低23%；心血管病死亡風險降低19%。

2 糖化血紅蛋白

相當多的患者錯誤地認為只要血糖正常就可以了，殊不知在測血糖的1秒鐘內可能是正常的，但在24小時內有86400秒，每秒鐘都能是正常的嗎？研究顯示，糖化血紅蛋白每下降1%，可以使糖尿病死亡的危險下降21%，心臟病發作減少14%，微血管并發癥下降37%，周圍血管疾病減少43%。因此，降低糖化血紅蛋白才是長期控制血糖的重中之重。當前專家提出了：要控制空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白和血糖平穩四達標，才能最大限度地預防并發癥。

3 血壓

預防糖尿病腎病除了降低血糖之外，更重要的是控制血壓。對于已經發生糖尿病腎病的患者，保持血壓達標比控制血糖達標更重要，要求每天要檢測血壓1次。把血壓降到130/80毫米汞柱以下。國外統計，1型糖尿病腎病發生率約為35%～50%，2型發生率約20%左右，糖尿病合并腎功衰竭比非糖尿病者高17倍，因而糖尿病患者血壓達標是非常重要的。有些糖尿病腎病患者錯誤地認為改善腎臟微循環比控制血壓重要，因此不重視血壓檢測，不積極使用降壓藥，他們不知道選好降壓藥有效控制血壓，是改善腎臟微循環的最有效方法。

4 血脂

糖尿病控制不好必然導致血脂增高。專家指出，60歲以上的老年人，凡患有高血壓、高血糖、肥胖、冠心病和有上述疾病家族史者，無論血脂高與否均需服用降脂藥和進食低脂飲食。有些患者不重視服用降脂藥，錯誤地認為只要血脂正常就可停藥，殊不知停藥后1～2個月，血脂又可恢復到原來的水平。以色列科學家研究發現，無論有無心血管疾病，持續使用他汀類藥物，可使該人群在4～5年的死亡風險下降45%，而間斷服用者卻無此效果。因而對于須用降脂藥的患者應終身服用，切勿吃吃停停。現在主張對于血脂增高和腎功有損害的患者，在每3個月測定糖化血紅蛋白時，可以1次采血同時測定血脂、尿素氮、肌酐和尿微量白蛋白。

5 眼底

許多糖尿病患者對于視力與眼底監測不重視。有的患者主張不知為安，自嘲地說：“我已經有12種病了，不能再檢查了，越檢查越多。”有的說檢查眼底沒有用，等視力有問題再檢查也不遲。要知道，糖尿病眼底病變（糖網）要比糖尿病癥狀早9年出現。也就是說，一旦發現糖網，其糖尿病程已達9年之久了。因而，有不少患者是去看眼病時才發現糖尿病的。因此專家建議，已經確定糖尿病的患者，就應每年檢查1次眼底，早發現早治療，才能降低糖網導致的失明率。臨床試驗顯示，經過10年胰島素強化治療，糖網減少了76%，疾病進展減少了54%，增殖型糖網減少47%。實踐證明了糖網是可以預防的，早期發現的患者血管瘤是可以消失的，即使晚期患者用激光治療對視力保持也是很有意義的。

6 早期治療

我國著名內分泌專家翁建平教授首次在中國人群中發現了初診2型糖尿病患者盡早使用短期胰島素強化治療后，能夠誘導出較長時間的病情緩解期，延緩并發癥的發生和進展，從而延長生命；治療對象是空腹血糖大于11.1毫摩/升，糖化血紅蛋白大于9%的初診2型糖尿病患者，治療后能使53%的患者在1～2年不用任何降糖藥物，能夠維持血糖基本正常水平，同時胰島素抵抗和胰島分泌功能得到改善。治療的時間一般是兩周到3個月；治療目標是空腹血糖在3.9～7.2毫摩/升，非空腹血糖在10毫摩/升以內。這種治療方法一定要早，已經拖了很長時間而且通過多種治療無效后，再使用胰島素強化治療效果就很差了。

7 胰島素強化治療

對于40歲以下或不愿意接受胰島素強化治療的初診患者，也可用兩種以上藥物聯合強化治療：二甲雙胍可減少肝糖輸出，減少胰島素抵抗，長效格列美脲可促進胰島素分泌，還有胰島素增敏作用。兩藥聯合，能有效控制基礎和餐后血糖。對初診空腹血糖在6.1～8.9毫摩/升的患者療效更好，但是口服降糖藥強化治療與胰島素強化治療在預后方面是不一樣的，兩者確實都能夠使血糖得到控制，改善β細胞功能。但是隨訪一年以后，真正能維持血糖達標的唯屬胰島素強化治療，療效明顯優于口服降糖藥強化治療。按照翁建平教授的說法：口服降糖藥強化治療，只能管得了一時，管不了長久，這就是口服藥在強化治療中與胰島素的最大的區別。