老年高血壓的防治
—— 專訪上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科主任方寧遠

高血壓是導致心血管疾病的重要危險因素，可顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動脈與外周動脈疾病等靶器官損害的風險，是老年人致死、致殘的主要原因之一。流行病學資料顯示，美國老年人高血壓病的患病率為50%，黑人高于白人。據(jù)2010年中國慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)，中國60歲以上居民中高血壓患病率為66.9%。老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人。那么，與中青年患者相比，老年人高血壓的臨床表現(xiàn)和預后有哪些特殊性呢？應該如何治療？帶著這些問題，本刊編輯部近日采訪了上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科主任方寧遠。

【專家簡介】

方寧遠，主任醫(yī)師、教授、博士生導師。現(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院全科醫(yī)學系主任、上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年病科主任、全科醫(yī)學教研室主任。任中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會委員、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會心血管學組副組長、中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會常務委員、中國老年學學會老年醫(yī)學分會委員、中國老年學和老年醫(yī)學學會理事會理事、中國老年醫(yī)學學會理事會常務理事、中國老年醫(yī)學學會高血壓分會常務委員兼副總干事、中國老年保健醫(yī)學研究會老年心血管研究會委員、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會老年高血壓工作委員會委員、上海醫(yī)學會老年醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、上海市疾病預防控制中心高血壓防治專業(yè)委員會副主任委員、上海老年學會老年保健和醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員、上海預防醫(yī)學會慢性非傳染性疾病控制專業(yè)委員會委員、上海醫(yī)學會全科醫(yī)學專業(yè)委員會委員兼秘書。任《中華老年醫(yī)學雜志》《老年醫(yī)學與保健》雜志副主編， 《中華高血壓雜志》 《中華老年多器官疾病雜志》《內(nèi)科理論與實踐》編委。

長期從事老年病的基礎與臨床研究，先后承擔科研項目20余項，其中4項為國家自然科學基金面上項目。以第一或通訊作者共發(fā)表論文100余篇，其中SCI收錄20余篇。授權(quán)發(fā)明專利1項，主編/副主編專著5部。相關工作曾獲上海市科技進步獎三等獎2項、上海醫(yī)學科技獎三等獎1項。

老年高血壓的特點

方寧遠主任介紹，與中青年患者相比，老年人高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預后等方面均具有一定的特殊性，是高血壓的一種特殊類型，因此在治療的過程中應謹記老年高血壓的各項特點。

1.單純收縮期高血壓多見。老年人單純收縮期高血壓指收縮壓升高超過正常范圍而舒張壓正常。老年人收縮壓水平隨年齡增長升高，而舒張壓水平則呈現(xiàn)降低趨勢。在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數(shù)以上，且隨年齡增長，其患病率逐漸升高，成為老年高血壓最為常見的類型。與舒張壓相比，收縮壓與高血壓靶器官損害的關系更為密切，收縮壓水平是心血管事件的獨立預測因素。

2.脈壓增大。脈壓超過40毫米汞柱視為脈壓增大，老年人的脈壓可達50～100毫米汞柱。老年人大動脈硬化及其擴張能力降低，由此導致的脈壓增大可加速動脈壁和內(nèi)皮功能損害，增加心腦血管意外和事件的發(fā)生。流行病學資料顯示，60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關。

3.血壓波動大。隨著年齡增長，壓力感受器敏感性降低，動脈壁僵硬度增加，血管順應性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者的血壓波動范圍明顯大于成年人。老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)的變化而出現(xiàn)明顯波動，高血壓晨峰在老年人中亦多見。

4.易發(fā)生體位性血壓變化。體位性低血壓在65歲及以上人群總體患病率可達20%～50%。由于老年人壓力感受器敏感性降低、血管順應性因動脈硬化而降低、心率反應減弱，尤其當高血壓伴有自主神經(jīng)功能障礙性疾病、低血容量，或應用降壓藥、擴血管藥及精神類藥物時更容易發(fā)生體位性低血壓。

體位性高血壓是體位性血壓變化的另一常見類型。體位性血壓升高包括臥位轉(zhuǎn)為直立位后血壓在短時間內(nèi)升高及臥位轉(zhuǎn)為直立位后血壓持續(xù)升高的狀態(tài)。體位性高血壓和心血管疾病相關，研究顯示體位性高血壓和外周動脈疾病、卒中的發(fā)生具有相關性；體位性高血壓和高血壓靶器官損害也存在相關聯(lián)系。因此，在老年人高血壓的診斷與療效監(jiān)測過程中需要注意立位血壓的測量。

5.餐后低血壓多見。餐后低血壓是老年人常見的因餐后血壓較餐前下降而表現(xiàn)出的一組臨床綜合征。餐后低血壓在居家護理的老年人中患病率為25%～38%，在我國住院老年患者中為74.7%。荷蘭一項研究顯示，住院老年人餐后低血壓發(fā)生率達67%。另有文獻報道：餐后低血壓和老年人無癥狀腦血管病、冠狀動脈事件及死亡率相關。

6.高血壓晨峰。老年人清晨高血壓發(fā)生率高，60歲以上老年人發(fā)生率約44%。清晨高血壓者心血管疾病病死率明顯增加。及早控制清晨高血壓有利于減少心血管事件。因而在臨床實踐中需重視動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量。

7.血壓晝夜節(jié)律異常。老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使心、腦、腎等靶器官損害的危險性增加。這與老年人動脈硬化、血管壁僵硬度增加和血壓調(diào)節(jié)中樞功能減退有關。

8.白大衣高血壓多見。白大衣高血壓指患者僅在診室內(nèi)測得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象。白大衣高血壓易導致過度降壓治療。多項研究發(fā)現(xiàn)：白大衣高血壓患者比血壓正常人群更容易發(fā)展為持續(xù)性高血壓。家庭自測血壓和24小時動態(tài)血壓監(jiān)測是診斷白大衣高血壓的重要手段。

9.假性高血壓多見。假性高血壓是指用普通袖帶測壓法所測血壓值高于經(jīng)動脈穿刺直接測的血壓值，多見于動脈嚴重鈣化的老年人。假性高血壓，也常見于糖尿病、尿毒癥患者。患病率1.7%～50.0%，有隨增齡而增加的趨勢。假性高血壓問題常被忽視，導致過度降壓，引起心、腦血管供血不足等嚴重后果。存在以下情況需考慮假性高血壓的可能：持續(xù)存在的高血壓，無明顯的靶器官損傷；高血壓患者經(jīng)過抗高血壓治療后，出現(xiàn)暈厥等癥狀；高血壓患者經(jīng)過正規(guī)降壓藥物種類和劑量的反復調(diào)整，血壓狀況并未改善或?qū)Ω哐獕核幬锍霈F(xiàn)耐藥的情況。

10.難治性高血壓。難治性高血壓更常見于老年患者。在改善生活方式的基礎上聯(lián)合3種不同作用機制的降壓藥物（包括利尿劑）治療至少1個月，血壓仍不能達標，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標，考慮為難治性高血壓。

11.多病并存，并發(fā)癥多。老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。

老年高血壓的降壓標準

老年高血壓的治療目標是最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的風險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及各種并存的臨床疾病。《老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議》指出降壓目標值：年齡超過65歲的患者，血壓應降至150/90毫米汞柱以下，如能耐受可進一步降至140/90毫米汞柱以下；年齡超過80歲的患者一般情況下不宜低于130/60毫米汞柱；老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全的患者降壓目標應低于140/90毫米汞柱。

降壓藥物的選擇及注意事項

老年人降壓藥物的選擇應符合平穩(wěn)、有效、安全、服藥簡單、依從性好等特點。在藥物劑型選擇方面，老年人應以長效制劑為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動、保護靶器官。

方寧遠主任強調(diào)，老年人高血壓使用藥物治療時，一般可依據(jù)以下幾項原則：

1.小量開始、緩慢增量：老年高血壓患者降壓治療時降壓藥應從小劑量開始，在患者可以耐受的前提下，逐步降壓達標，避免因過快降壓所導致的重要器官供血不足。

2.順序療法：老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應發(fā)生率很高。老年人應優(yōu)先采用順序療法（當使用的第一種藥物無效時，更換另一種，再無效又換一種），可以減少用藥種類和藥物不良反應。當多種藥物無效時，再聯(lián)合用藥。

3.聯(lián)合用藥：老年高血壓患者通常需服用兩種以上的降壓藥物才能使血壓達標。老年人的聯(lián)合用藥應強調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效，又可減少藥物不良反應。

老年高血壓患者的飲食注意事項

高血壓與飲食密切相關，尤其是飲食中鈉鹽的攝入。鈉鹽可增加高血壓發(fā)病的風險，由于老年人群中鹽敏感性高血壓更為常見，限制食鹽攝入更為重要。建議高血壓患者每日攝鹽量應少于5克。但也應警惕過度嚴格限鹽導致低鈉對老年人的不利影響。還應鼓勵老年人改善膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，每日應攝入多種新鮮蔬菜、水果、魚類、豆制品、粗糧、脫脂奶及其他富含鉀、鈣、膳食纖維、多不飽和脂肪酸的食物。同時，老年高血壓患者應減少膳食中脂肪及飽和脂肪酸的攝入。建議飲食中脂肪含量應控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸應低于7%。

老年高血壓患者如何進行自我保健

高血壓作為慢性疾病，非藥物療法是降壓治療的基本措施，生活方式干預應貫穿整個治療過程。首先，建議老年高血壓患者戒煙。吸煙及二手煙增加發(fā)生高血壓的危險、降低老年高血壓患者的血管彈性、促進動脈粥樣硬化斑塊的進展、增加心腦血管事件發(fā)生率及病死率。戒煙并避免吸入二手煙對老年人心腦血管病防治、保持健康狀態(tài)意義重大。其次是盡量不飲酒。老年人應限制酒精攝入，不鼓勵老年人飲酒。每日攝入酒精量超過30克者，隨飲酒量增加血壓會升高，降壓藥物療效降低。此外，建議高血壓患者將體重指數(shù)（BMI）控制在25公斤/平方米以下。高血壓患者體重指數(shù)降低可改善胰島素抵抗、糖尿病、血脂異常和左心室肥厚。還要注意勞逸結(jié)合，進行適當運動，平日保持情緒穩(wěn)定，心態(tài)樂觀積極，保證睡眠充足。老年高血壓患者可在家自備血壓計，定時定期進行自我血壓監(jiān)測，為醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量提供可靠的參考數(shù)據(jù)。若突然出現(xiàn)枕后頭脹痛、陣發(fā)性眩暈、頸項部僵直、胸悶、心悸不適、肢體麻木、鼻腔和眼結(jié)膜出血等癥狀，應提高警惕，立即至醫(yī)院就診。高血壓的治療非一朝一夕可解決，需要患者與醫(yī)務人員共同配合，建立完善詳盡的慢病管理體系。