輔助生殖技術治療后發生妊娠丟失的相關因素分析

王靜雅 戴志俊 汪凌云 鄒林兵 張芳芳 張奕 朱健生

近年來，不孕癥已成為困擾許多夫婦的世界性問題。自第一例試管嬰兒誕生以來，人類輔助生殖技術(ART)是目前治療不孕癥最有效的方法。輔助生殖技術包括人工授精和體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術。隨著促排卵及IVF等技術的進步，治療后的臨床妊娠率不斷提高，但出生率相對較低。究其原因，ART治療后較高的妊娠丟失率是影響成功率的重要原因。妊娠丟失是指整個妊娠周期的妊娠自然終止,包括生化妊娠、胚胎停育、自然流產、死胎[1]。由于輔助生殖有較為嚴密的監測機制和隨訪制度，可以發現極早期的妊娠即生化妊娠，此種妊娠是通過血或βHCG尿檢測出來，而超聲下尚未見孕囊。目前流產率的統計僅指臨床流產，即超聲下可見孕囊的妊娠流產[2]。分析妊娠丟失發生的相關因素對改善ART治療的不良妊娠結局以及提高成功率都具有重要的意義。

資料與方法

1.資料來源：回顧性分析2014年1月—2017年12月在我中心行IVF-ET和ICSI(卵胞質內單精子注射)治療并獲得妊娠的1169個周期的臨床資料。其中年齡20～47歲，平均(30.6±4.7)歲。根據不同的妊娠結局分為：分娩組(823個周期)，平均年齡(29.9±4.3)歲)；妊娠丟失組(346個周期)，平均年齡(31.4±4.9)歲，包括生化妊娠、自然流產、死胎)。比較兩組患者的BMI、PRL、AMH水平之間的妊娠丟失率，以及年齡、不孕類型、周期類型、受精方式、移植胚胎發育天數、有無既往自然流產史等因素的妊娠丟失率的差異。

2.相關定義：生化妊娠指在胚胎移植后14 d尿HCG陽性，但超聲檢查未見孕囊；自然流產為超聲下可見孕囊但妊娠不足28周或體重不足1 kg而終止妊娠者。

結果

1.ART治療后的妊娠丟失情況

在本研究的1 169個妊娠周期里，妊娠丟失率為29.6%，其中生化妊娠率為12.7%，自然流產率為16.9%。分娩組和妊娠丟失組的BMI、AMH水平差異無統計學意義。而妊娠丟失組的PRL水平高于分娩組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.妊娠丟失相關因素的分析

女方年齡<35歲組妊娠丟失率為26.9%，女方年齡≥35歲組妊娠丟失率為40.2%，兩組間的差異具有統計學意義(P<0.05)。在女方年齡<35歲中，根據男方年齡分組：男方年齡≤40歲的妊娠丟失率為25.9%，男方年齡>40歲的妊娠丟失率為44.2%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

在不孕類型分組中，繼發不孕組妊娠丟失率顯著高于原發不孕組，差異有統計學意義(P<0.05)。在ART不同的治療方式中，鮮胚移植妊娠組與凍胚移植妊娠組之間的妊娠丟失率差異無統計學意義；IVF受精組與ICSI受精組之間妊娠丟失率差異無統計學意義；Day3天卵裂胚胎組與Day5天囊胚組之間的妊娠丟失率差異無統計學意義。

根據ART治療的患者有無既往自然流產史分組，結果顯示既往有自然流產史的患者妊娠丟失率明顯高于無自然流產史患者。見表2。

表1 分娩組與妊娠丟失組基本情況比較

注：兩組比較，*P<0.05

表2 婦女相關因素與妊娠丟失的關系

注：兩組比較，*P<0.05；#女方<35歲時對男方年齡進行分組比較

討論

自然流產是輔助生殖治療甚至自然妊娠過程中最常見的并發癥[3]。早期妊娠丟失主要包括生化妊娠和自然流產。有研究報道，ART治療后的妊娠丟失率高于自然妊娠[4]。可能由于ART治療后對患者后續妊娠情況進行嚴密的隨訪登記，容易發現極早期的妊娠丟失即生化妊娠。

1.年齡與妊娠丟失率

隨著國家“二孩”政策的開放，輔助生殖中心高齡患者的比例大幅提高。就生殖能力而言，女性年齡≥35周歲屬于高齡孕婦或產婦[5]。高齡患者輔助生殖治療后妊娠率低下，而且妊娠后丟失率也較低齡患者高。本研究對我中心1 169個IVF-ET周期回顧性分析的結果顯示，女方年齡≥35歲比年齡<35歲的患者妊娠丟失率高，差異有統計學意義。究其原因，首先高齡患者卵巢功能退化[6]，以及內分泌改變引起多種激素水平的異常，影響卵子生成的數量和質量。其次，高齡患者體內過氧化物如氧自由基(ROS)升高，卵子在減數分裂過程中容易發生重組、錯配、紡錘體著絲粒異常以及線粒體減少等，引起卵子非整倍體率增高，進而導致胚胎染色體異常，從而發生早期妊娠丟失。此外，有研究表明卵子對男方精子異常有一定的修復作用，高齡患者卵子對精子的修復能力降低，從而增加了胚胎非整倍體率，加大了妊娠丟失的風險[7]。

女方年齡是影響輔助生殖妊娠結局的重要因素，而男方年齡對妊娠結局的研究還比較少。有研究表明，男方年齡>40歲是影響妊娠的一個重要危險因素[8-9]。本研究還對周期中女方年齡<35歲的患者，根據男方年齡進行再分組，發現男方年齡>40歲較年齡≤40歲的患者妊娠丟失率高，差異具有統計學意義。較高的妊娠丟失率可能與高齡男性精子DNA異常相關，影響機制有待于后續研究。

2.基礎內分泌與妊娠丟失率

本研究根據移植周期的妊娠結局分為妊娠丟失組和分娩組，分別對兩組患者的BMI、PRL及AMH水平進行比較分析，結果顯示兩組的BMI、AMH水平差異無統計學意義。有研究表明ART治療后的流產率與BMI相關，肥胖是影響不良妊娠結局的獨立危險因素[2,10]。而本研究結果中BMI對不同妊娠結局的影響差異無統計學意義。而妊娠丟失組的PRL水平顯著高于分娩組，差異有統計學意義。有研究表明，PRL水平與妊娠期間的黃體功能以及免疫調節相關，較高的PRL水平可導致黃體功能不全，以及免疫細胞活性增高，二者均可導致妊娠丟失[11-12]。

3.不孕類型與妊娠丟失

在對本研究1 169個周期妊娠結局分析中，繼發不孕的患者妊娠丟失率顯著高于原發不孕患者。有學者[13-14]研究表明原發不孕與繼發不孕間的妊娠丟失率差異無統計學意義。這與本研究的結果相悖，可能與繼發不孕患者既往的不良妊娠史以及導致繼發不孕的原因相關。對于原發和繼發不孕類型的分類以及影響機制分析有待于進一步研究。

4.ART治療方式與妊娠丟失率

IVF-ET是目前ART治療不孕不育的重要手段[15]。隨著輔助生殖技術的發展，凍融胚胎移植(FET)周期占妊娠周期的比例越來越大[16-17]。隨著冷凍技術的提高，凍胚的復蘇率、移植后的妊娠率都得到大幅提高。本研究對比新鮮胚胎與冷凍胚胎移植后的妊娠丟失情況，發現二者妊娠丟失率并無顯著差異。ICSI主要用于嚴重的男方因素導致的不孕、IVF前次受精失敗以及透明帶異常的患者[18]。有研究表明，ICSI增加妊娠丟失的風險，但也有學者研究顯示ICSI治療周期與IVF周期之間的生化妊娠及流產率差異無統計學意義[1]。近年來，隨著胚胎培養技術進一步提高并且趨于標準化，囊胚形成率也逐漸提高，妊娠率得到進一步提高[18]。本研究對移植胚胎的來源進行對比分析，發現卵裂期胚胎移植與囊胚移植之間妊娠丟失率相當。總之，根據本研究的結果，在IVF-ET周期中，以上治療方式對妊娠丟失的影響并無顯著差異。

5.既往自然流產史與妊娠丟失

自然流產是指妊娠不足28周，胎兒體重不足1 kg，胚胎或胎兒因某種原因脫離母體而排出者；如流產發生在妊娠 12周以前稱為早期流產，發生在 12周以后稱為晚期流產[19]。本研究資料顯示既往有1次及以上自然流產史的患者較無自然流產史的患者妊娠丟失率高。究其原因，可能與反復人工或藥物流產對子宮內膜的損傷有關[4,13]；以及導致自然流產的免疫性因素[19]、孕婦機體的高凝狀態等因素相關[20]。此外，有研究表明自然流產約59.7% 至64.1%都由胚胎染色體異常導致[3]，而10%流產的胚胎染色體異常來源于雙親的染色體異常[21]。因此，對于既往有流產史的患者在輔助生殖過程中應盡量減少其妊娠丟失的可能性，如改善子宮內膜、凝血功能、降低導致妊娠丟失的風險因素。對于父母雙方染色體異常患者，可在妊娠后進行產前篩查或者條件允許的條件下選擇胚胎植入前遺傳學診斷或篩查(PGD或PGS)。

總之，IVF-ET治療后妊娠丟失的發生有多方面因素影響，本研究從患者年齡、不孕類型、基礎內分泌、既往妊娠史以及IVF治療方式等多方面進行分析，發現年齡是影響妊娠丟失的主要因素，其他還包括PRL、不孕類型、既往妊娠史。但本研究還有很多不充分之處，有待進一步的拓展研究。