健康老齡化下的失能老人醫養整合

朱雪雪 張玉 劉宏宇 周令

(大連醫科大學公共衛生學院，遼寧 大連 116044)

1987年5月，世界衛生組織(WHO)提出“健康老齡化”；2015年WHO更新了“健康老齡化”的定義，即“每個老齡個體健康軌跡逐步改善的過程”，明確指出“內在能力”和“功能發揮”是影響老年人健康的兩大影響因素〔1〕。第六次全國人口普查顯示，我國城鄉失能和半失能老人約3 300 萬，占老人總數的19%；2015年我國2.22億老年人口中，失能老人約4 000萬，有約1.5億老人是慢性病患者〔2〕。老齡化程度的不斷深化，高比例失能老人養老供需存在差距，提示我國實現“健康老齡化”的形勢非常嚴峻。對失能老人照護的質量與效果，是考量老齡化社會代際支持與福利供給能力的一項重要指標，也是多個利益相關者在失能老人養老問題上交叉、互動的一次整合過程，應重點完善失能老人養老服務提供的內容、主體及供給方式〔3〕。龐大的失能老人群體的養老問題，是健康老齡化背景下我國老齡社會發展的重點和難點。本文對健康老齡化下失能老人醫養結合進行綜述。

1 失能老人的概念界定

失能老人是潛在的長期護理需要人群，國際上將失能定義為一個人因年邁虛弱、殘疾、生病、智障等而喪失或限制了日常生活中的主要活動能力或生活能力，是測量個體健康的重要指標。通常從生理、心理和社會3個層面來評估失能的情況，分為功能性評估與認知評估，通常使用科氏量表和巴氏量表進行評估〔4〕。本文以獨立完成穿衣服、洗澡、吃飯、上下床、上廁所、控制大小便等6項日常生活活動能力和做家務、做飯、購物、撥打電話、自己吃藥、管錢等6項工具性日常生活活動能力的受限程度作為評估失能程度的依據,任何一項有困難即判定為失能〔5〕。

2 “醫養整合”概念的提出

2015年WHO提出建立以老年人為中心的融合“醫療、照護與環境”的醫養整合體系。“醫養整合”是一種新的健康模式，不僅是醫療資源、養老資源的整合，更是生物、心理、社會及環境等因素的整合；整合最先進的醫學發現、最有效的臨床經驗，以多元的辯證思維分析問題，從而構建更全面系統、更科學，更適合人體健康監測和疾病診斷、預防、治療的健康管理體系。

3 我國失能老年人的養老現狀

3.1養老服務功能碎片化，醫養照護能力差 在“醫養結合”提出后，各地區積極探索“醫養結合”服務模式，主要有三種：其一是醫療機構設養老機構或養老機構內設醫療機構；其二是聯合新建醫養結合機構，如社區養老服務中心與醫院合作共建集養老、護理、保健、康復、醫療等多項服務內容于一體的醫養結合機構；其三是養老服務中心與醫院、社會團體、家庭協同工作，提供醫養結合服務〔6〕。但是長期以來，醫療體系專注發展醫療事業，養老體系注重發展養老產業，導致養老功能和醫療功能片面化，造成醫養分離的局面，使得兩種體系之間相互協調、互相補充的程度很低〔7〕。

3.2失能老人經濟水平低，福利政策缺乏針對性 當前我國農村失能老人的主要生活來源依賴子女供給，城鎮失能老人主要依靠子女供給和個人的退休金，來自政府的正式支持不足；近一半的失能老人因經濟能力不足而不選擇專業機構進行照顧〔8〕。當前我國并沒有建立長期護理保險制度，針對老年人的保障制度多從整體層面考慮而缺少微觀層面的細分，如失能老人的護工費并未納入醫保范疇，使得昂貴的護工費只能完全由自費償付，或通過住院治療的方式報銷一部分醫護費用；子女數量不斷減少，導致失能老人的家庭養老功能弱化，對于專業機構及社會提供的長期照護服務需求越來越大，這進一步增加了失能老人的護理費用，經濟壓力越來越大。

3.3失能老人服務需求多樣，服務供給內容單一 失能老人群體可分為輕度失能、中度失能、重度失能、失能合并慢性病等多種類型，由于健康狀況不同，其養老服務需求呈現多樣化、復雜化、特殊化，而多數失能老人最希望得到的服務是生活照料、保健護理及精神慰藉〔9〕。曹楊等〔10〕對失能老人的照料需求調查顯示，僅41%失能老人其需求得到了充足有效的滿足。現有公辦福利養老機構的多數入住群體為自理老人，而急切需要入住的失能老人多被排擠在外；雖然部分養老院或護理院可以接受失能老人，但由于設施設備不過關、基礎條件差、服務人員素質不高、收費標準不合理等原因，導致養老市場結構性失衡，且多數養老機構忽視失能老人養老服務需求的特殊性，服務內容僅能滿足自理老人養老；同時，我國養老服務發展的重心仍是提高服務資源總量，全國統一的養老照護需求評估體系、梯度服務序列尚未建立，導致養老服務體系提供的服務種類單一、項目雷同、形式固化、層級低，難以形成梯度型養老服務供給形式〔11〕。在長期醫養分離的情況下，老年服務的差異性表征并不明顯，都是從整體性層面上考慮的服務供給模式，真正能享受到專業、精準、方便的養老服務主要是社區活躍的老年人，失能老年人群在一定程度上處于被忽視邊緣。

3.4失能老人受養人口多，為老服務專業人員少 2015年我國失能半失能老人占老年人口總數的19.5%，失能老人的照顧者主要是配偶及子女〔12〕。從實施獨生子女政策以來，家庭結構簡化，家庭照料功能弱化，女性職業化及大量勞動力向城市轉移，失能老人的照護問題使得照料者及家庭甚至社會承受著巨大精神壓力和經濟壓力。雖然目前我國有250多所高校開設有社會工作專業，但長期以來，國民社會工作專業化的意識不強、專業人員的培養與社會發展的銜接不夠、基層就業的生存困難，導致最終能夠對口就業的專業人員不足；對于在崗服務人員，缺乏統一的準入規則、培訓機制和評估機制，同時，對于家庭照料者或護工人員，缺乏專業康復治療的培訓和指導〔13〕。另外，當前養老機構護理工作人員與入住老人的比例、醫護比例嚴重失衡，人員素質參差不齊，是導致失能老人醫養服務需求難以滿足的重要原因。

4 對 策

4.1整合醫療衛生體系和養老服務體系 隨著年齡的增長、身體功能和生理儲備能力下降，老年人生理和心理承受能力下降，發病率增加，加上各種外界因素的影響，老年人成為最易發生失能的危險人群。醫療衛生體系中健康監測、疾病的預防治療與養老服務護理體系的日常生活照料、康復護理、精神慰藉等服務的有效融合，能夠有效地發揮失能老人現存的功能，確保其基本權利、自由與尊嚴不因老化而喪失。我國居民的疾病譜已經轉變為以病程長、難以痊愈的慢性非傳染病為主，控制慢性病發展的主要方式是長期的醫療與生活護理照護〔14〕。醫療衛生體系與養老服務體系的整合，能夠為失能老人提供融合預防治療、康復護理、社區活動、生活照料、精神慰藉、臨終關懷等的全方位服務，加強慢性非傳染性疾病的防治在一定程度上能夠避免失能的風險。

4.2獨立完整的失能老人保障制度 建立針對失能老人照護的社會保障制度，應堅持現存與新增保障項目結合、經濟與服務保障結合、政府投入與社會支持結合、醫養結合；另外，在費用支付上采用全部、部分和兜底相結合的方式，對經濟困難的失能老人施行定期、定向地費用補貼或兜底等。建立健全長期護理保險基金項目,需要政府有力支持與規劃；由多部門組成長期護理保險基金管理委員會,統籌管理基金的籌資與支付；由政府、社會、個人多方共同承擔費用。國際上經典的長期照護保險制度主要有三大類：國家保障型體系(如瑞典、英國等)、社會保險型照護體系(如日本、德國等)、商業保險型照護體系(如美國、澳大利亞等)。當前我國已有社會醫療保險制度與養老保險制度，主要采取社會籌資與支付方式，以社會保險為主體、商業保險為補充的長期照護保險制度更加符合我國國情。

4.3建立功能明確的多層次醫養服務模式 “醫養整合”要求醫養服務內容豐富，提供模式多樣化，服務機構職責明確，服務對象分明，服務功能緊密銜接，以形成醫養整合服務，滿足老年人各種合理的服務需求〔15〕。服務內容要多元化、多層次、覆蓋廣、有重點。應加強醫療衛生服務與護理康復、日常照護、精神慰藉、臨終關懷等各項服務功能的有機銜接，保證服務的連續性；建立以人為本的照護模式，能充分滿足失能老人生理、心理的醫療與養老需求，充分發揮失能老人的“內在能力”和“功能發揮”。失能老人群體常伴有不同程度的身體功能障礙，年齡的增長、機體功能下降等各種原因，容易使該人群產生自卑、抑郁、焦慮等負面心理，應按照失能老人的實際需求提供針對性服務，將失能老人從老人群體中獨立出來〔16〕。建立以家庭服務為基礎、社區服務為依托、機構服務為補充的多層次醫養整合服務模式，建立統一的需求評估標準，對失能老人的家庭、收入、生活自理能力程度、慢性病患病情況以及病情程度等進行綜合評定，以需求為導向，形成一個有清晰層級劃分的服務體系，明確各個層次的服務場所或機構、服務對象、服務內容，真正能夠達到醫療衛生服務功能和長期照護服務功能的有機銜接與整合。

4.4建立覆蓋全面的專業化服務人員梯隊 無論是醫療衛生體系還是養老服務體系都需要一支專業的人才隊伍，明確的職責分工和等級梯度，以及專業程度在很大程度上決定了服務的質量。從專業角度看，為失能老人提供照護服務的人才梯隊應包括社區全科醫生及護士、心理咨詢師、康復保健、食品營養與衛生、網絡信息管理、衛生事業管理、社會公共服務、社會工作、社區義工、家政、善后服務等，是可以滿足失能老人各方面需求的全方位人才架構；人才的培養渠道有普通高等學歷教育、職業技術教育、專業合格證培訓、照護技能培訓、社會倡導性培訓；要建立健全養老服務人才培訓的長效機制，建立有效的激勵機制和崗位培訓機制，盡可能為服務人員提供發展進步空間，并通過提高養老機構、醫療機構工作人員的薪資水平、社會地位，制定行之有效的福利政策，吸引并留住為老服務的專業人才。面對數量極大的失能老人群體和醫養融合服務需求，只強調單一主體的作用是不現實的，醫養整合的服務主體與初步建立的醫養結合服務體系一樣，需要多方支持，由政府部門、醫療衛生服務機構、養老機構、社區、家庭等共同構成全方位服務提供主體架構，其中專門為失能老人提供系統性、專業化服務的組織機構，更是“醫養整合”不可缺少的服務主體。