老視的鞏膜手術研究進展

林啟 袁晴 邵毅

(南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006)

老視俗稱老花眼，傳統的理論認為老視是由于晶狀體隨年齡的增加逐漸變硬，睫狀肌收縮減弱，造成睫狀肌調節晶狀體聚焦的能力下降，是一種自然的老化現象。然而，最近的研究表明，隨著眼睛的老化，眼睛的其他組織如玻璃體膜、外周的脈絡膜、睫狀肌、鞏膜結締組織和睫狀小帶等都有許多變化，這可能導致調節功能障礙〔1，2〕。

老視發病的平均年齡是42歲，此后20年會出現顯著、漸進下降。青少年約有13屈光度(D)的主觀調節，40歲平均只保留6 D，50歲為2 D。根據Donder曲線，40～50歲每年損失近0.25 D，在60歲之前，平均為1 D〔3〕。據估計〔4〕，2005年全球未加矯正的老視患者為4.1億。在富裕國家，老視矯正和治療很方便，而在第三世界國家的經濟區域，根據世界衛生組織(WHO)對于未矯正的屈光不正和老視失明的統計數據，已造成了社會經濟負擔〔5〕。老視還對國內生產總值(GDP)產生了巨大影響，使全球GDP損失約250億美元(1 780億元人民幣)〔6〕。

老視通常根據Helmholtz調節理論來定義，在這種理論中，晶狀體的彈性喪失導致了調節能力的降低，從而導致老視〔7〕。老視可以用框架眼鏡、隱形眼鏡、角膜手術或人工晶體(IOL)治療。前兩者是傳統的治療方法〔8〕，但這兩種方法都沒有恢復對老視的真正調節。

對于老視的真正病因或晶狀體的調節能力喪失的治療是有限制的。首先，早期嘗試治療老視是通過改變角膜或晶狀體的屈光力來實現多聚焦或改變非球面性來實現。角膜老視矯正術，如準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)，試圖通過操縱眼睛的光學性質、非球面性和誘導高階畸變，創造出多焦角膜〔9〕，而IOL的替代可能包括多焦點和非球面鏡片。這些視力矯正手術可能會影響距離視力，并降低兩角和立體視覺〔10〕。用外科手術進行這些修正會帶來衰退、瘢痕和夜視等額外的風險〔11〕。這些治療方法的目的僅僅是為了增強假性調節的能力，因為其可以促進充足的深度聚焦〔12〕，而不是同時恢復真正的調節或假性調節的能力。

真正的調節能力是指在看近物的時候眼睛通過調節晶狀體的聚焦長度來看清物體的能力。在真正的調節過程中，睫狀肌收縮，睫狀小帶松弛，使晶狀體恢復到更自然的凸形〔13〕。此外，睫狀肌、晶狀體上的帶狀張力及彈性脈絡膜的作用，在預拉伸、非調節狀態和調節狀態，都在整個調節復合物的調節范圍內和生物力學功能上起到復雜的作用〔2〕。此外，隨著我們年齡的增長，會產生生物力學上的不正常現象，這表現為老視，造成了一種對雙眼視覺的調節障礙，這進一步復雜化了老視的視覺障礙〔14〕。

有學者將功能失調性晶狀體綜合癥(DLS)描述為一種確定性模型，用來描述老化了的晶狀體的特征〔15〕。在DLS第一階段，晶狀體變得更加僵硬和靈敏度減弱；在第二階段，對比靈敏度喪失，更高階的畸變和光散射通常會影響夜視功能；在第三階段，晶狀體混濁更為顯著，會嚴重影響日常活動，這個階段常并發白內障。鞏膜手術在很大程度上能有效維持晶狀體的形狀，但必須明確晶狀體透明，沒有任何渾濁及與年齡相關的損傷原因。處于DLS第一階段的患者最有可能通過鞏膜手術獲得最大改善。然而，鞏膜手術也可改善第二階段患者的病情。因此，DLS與鞏膜手術的關系需要進一步研究。

1 鞏膜外科手術的背景回顧

盡管有不同的治療方法來恢復假性調節，但仍有必要進行治療以恢復真正的調節，并與老視的假性調節相結合。鞏膜外科手術有可能實現這一要求，且比其他更具侵襲性的治療老視的方法有一些優勢。首先，鞏膜手術偏離了視力矯正(矯正視力缺陷)的范式，目的是恢復眼睛的靜態和動態生理功能，其視力喪失的風險較低，因為手術不涉及角膜、視軸和晶狀體，這允許在其他矯正方法(如白內障手術)之后或與之聯合進行鞏膜手術〔16，17〕。

2 鞏膜外科手術的歷史

20世紀70年代，Fyodorov等〔18〕用放射狀角膜切開術(RK)徑向或輪輻穿過角膜治療近視。Thornton〔19〕后來將RK手術擴展到鞏膜，采用前睫狀鞏膜切開術(ACS)，在ACS中，放射狀的切口是在覆蓋睫狀肌的鞏膜上。其目的是增加晶狀體和睫狀肌之間的距離，收緊睫狀小帶，提高調節能力。觀察發現ACS的調節功能略有改善。然而，也可有0.5 D的近視漂移。調節改善是暫時的，在12個月后剩下的調節幅度為0.8 D〔20〕。為了減輕這種衰退，Fukasaku等〔21〕在ACS中聯合使用了硅樹脂植入物。不過這些治療方法已不再被使用。

3 鞏膜植入物

鞏膜植入物是基于Schachar等〔22〕所描述的調節模型，隨著年齡的增加，晶狀體赤道部與睫狀環之間空間距離縮短，前放射狀睫狀肌纖維張力減小，作用于晶狀體赤道部的牽張力下降，因而調節變得日益困難，出現老視。這種模型仍存在爭議，其不同于被廣泛接受的Hemholtz調節模型〔7〕。Schachar等〔22〕首先使用的植入物是聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)棒來擴大鞏膜，被稱為植入擴張帶的鞏膜擴張術(SEBs)。SEBs在恢復調節方面確實取得了一些成功，但患者滿意度較低，最終未被采用〔23，24〕。

即使有早期的失敗，但使用移植體來擴大鞏膜和睫狀肌之間的區域仍是一個活躍的研究領域〔25〕。可視性微嵌鞏膜植入物，最新版的PresView仍是唯一的帶有CE標記的鞏膜植入物，目前正在接受美國聯邦藥物管理局(FDA)的臨床試驗〔26〕。這種植入物旨在提升鞏膜和睫狀肌，以收緊穩定晶狀體的小帶纖維〔27〕。一項臨床試驗對80例患者的視覺功能進行了主觀評價。參與者被要求描述術前和術后自然狀態下的視力，在術前，4%的患者在閱讀報紙時至少報告了“可接受”的視力，在術后24個月，提高到76%。大約83%的病人能夠完成近距離工作任務(如閱讀報紙、價格和藥品標簽)，而不用近視眼鏡〔28〕。2014年提出了來自同一臨床試驗的距離校正近視力(DCNVA)數據，結果顯示，93%的患者眼睛有0.3 logMAR(20/40 Snellen)或更好〔29〕。

雖然早期的可治療性臨床試驗結果似乎很有希望，但接受這一手術的患者有很大風險。由于植體的機械血管壓迫可能發生前節缺血(ASI)，如結膜下糜爛、中度至重度結膜出血、植體感染及眼內炎。另外，移植體可能會移位〔30，31〕。其他的治療方案可能對患者更安全。

4 鞏膜的激光切開術

Lin等〔32〕用激光鞏膜切除術(LAPR)治療老視。有文獻報道，LAPR矯治老視可獲得良好的視力〔32〕。Tan等〔33〕報道，LAPR矯治老視效果較好，術后眼調節幅度增加，遠視力不受影響，但遠期效果尚難以確定。

鞏膜睫狀體激光前切除術(LaserACE)是目前唯一的鞏膜激光微切除手術，最近完成了Ⅲ期臨床試驗〔34〕。LaserACE是基于視覺動力學(VisioDynamics)理論，是老視的生物力學模型〔35〕。VisioDynamics理論認為，老視并不是屈光不正或調節完全喪失，而是一種由結構/機械、細胞外/細胞內及眼睛的生理方面所限制的老化疾病。一種更好的治療老視的方法可能是解決這些與年齡相關的變化，而不是增加眼球的鞏膜直徑，因為增加鞏膜直徑可能會引起不必要的生物力學效應〔36〕。眼睛的老化和睫狀小帶的進一步硬化可能也會導致老視〔37〕。在玻璃體帶狀系統中也是隨著年齡的增長調節能力喪失的原因之一〔38〕。考慮到許多調節能力下降的原因，老視可以更好地描述為與年齡有關的變化。

簡言之，使用Er：YAG激光在鞏膜上形成微切口(微孔，直徑為600 μm)，其厚度達到了鞏膜厚度的85%～90%(500～700 μm)。微切口在3個關鍵解剖部位和生理學重要區域的4個斜視角進行〔35〕。3個關鍵部位距離解剖學角膜緣(AL)0.5～5.5 mm：①在睫狀肌點處的鞏膜突(距離AL 0.5～1.1 mm)；②中間睫狀體(距離AL 1.1～4.9 mm)；③插入睫狀體的縱向肌纖維，在玻璃體后部小帶插入處，恰好在鋸齒緣的前方(距離AL 4.9～5.5 mm)〔35〕。在基質中，既有正硬度(剩余的間質組織)也有負硬度(去除了的組織或微孔)。在這些組織產生的差異硬度增加了鞏膜組織在睫狀肌收縮期間的可塑性和依從性，從而改善了調節器官的調節效率。LaserACE的主要危險因素是鞏膜意外微穿孔，可以通過膠原生物基質緩解。如果發生微穿孔，眼壓可能會暫時降低。非持續性輕度結膜下出血也是風險因素。一項臨床研究隨訪數據顯示，在術后24個月，單眼未矯正視力(UNVA)、雙眼DCNVA均較術前改善，83%的病人DCNVA也明顯改善，立體視也得到了改善，沒有任何并發癥，如喪失最佳矯正視力(BCVA)、黃斑囊樣水腫(CME)或持續性低眼壓〔39〕。

隨著診斷技術的進步，如波前像差測量法可以客觀評估視覺表現。光學傳輸函數視覺條紋(VSOTF)是一種預測患者視力的光學波前誤差的測量方法〔40〕，0.12的VSOTF大約與0.2 logMAR相關，而0.3的VSOTF大約與0 logMAR 相關。VSOTF可以通過創建一個直通焦點曲線來計算離焦函數〔41〕。

射線追蹤像差儀在遠處和近目標點上客觀地比較了折射和高階像差，并可用于確定真正的調節、有效的焦點范圍(EROF)和假性調節。EROF是可接受的模糊焦點范圍包括真正的調節和假性調節。真正的調節能力等于遠距和近距客觀聚焦深度(DoF)曲線射線追蹤折射的差值。

在另一項研究中〔42〕，利用射線追蹤像差法產生兩種不同的掃描方法，通過聚焦曲線客觀評估接受LaserACE手術到術后長達13年的老視患者假性調節和真實調節值，顯示瞳孔收縮可以增強DoF測量值。對于所有患眼，焦點的有效范圍平均值高于術前且DoF增加。在真正的調節環境中，1/4 D增加對應近視力的一個單線改善。假性調節也得到了近似于1/4 D的改進。術后13年，激光ACE術后恢復調節0.5 D具有臨床意義，UNVA也相應增加。在術后13年66%患者的UNVA是20/20甚至更好。在所有患眼中，術后未矯正遠視力為20/40甚至更好，而83%的患眼有+1.25 D甚至更大。可能這些病人有潛在的遠視，因此，在LaserACE術后恢復的調節能力可以糾正這些患者的遠視度，從而改善視力〔43〕。這些患者都有先前的激光視力矯正(LVC)。由于LaserACE不觸及視軸，這些患者能夠通過組合調節和假性調節，在不影響LVC的情況下，動態實現接近視覺效果。

與其他老視治療相比，LaserACE有許多優點。患者通過減少對框架眼鏡和隱形眼鏡的依賴，體驗到生活質量的提高。與角膜手術不同，眼睛的光學元件(角膜、晶狀體、前房和視網膜)保持不變。眼睛的非球面不被操縱，沒有引入多焦點，且保持眼睛的靜止幾何形狀。此外，眼部的生理變化，改善了真實調節和假性調節及擴大的EROF。晶狀體增加的動態運動，有助于促進眼部生物運輸和視覺功能。降低眼硬度不僅會影響老視的發展，還可能影響青光眼和年齡相關性黃斑變性(AMD)的發展，從而提高眼的壽命〔37〕。盡管對北美患者來說尚不適用，但LaserACE手術有可能擴大EROF，恢復真實調節和假性調節，并提高老視的生活質量。

綜上，鞏膜外科手術仍然是恢復真假生理調節相結合的一種選擇，同時也是改善老視焦點的有效范圍之一。對于早期老視，由于低侵入性和非視軸侵犯性，晶狀體仍然能保持透明，故鞏膜手術有望成為早期老視患者的黃金標準。此外，新的診斷和成像技術能更好地量化這些技術的結果和機制。