老年高血壓并發癥臨床治療研究進展

陳昱 思金華 時曉遲

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

據《中國心血管病報告2016》概要〔1〕顯示，我國有高血壓患者2.7億例。高血壓多發于中老年人。年齡大于65歲，血壓持續或非同日3次以上超過標準血壓為診斷標準，即收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，稱為老年高血壓。我國某社區的對1 500名居民的調查〔1，2〕中發現，老年高血壓患者有912人，占60.8%，而知曉率是67.9%,治療率是35.4%,控制率為13.6%。在成都社區80歲以上高血壓患病率高75%，而只有18.1%控制在140/90 mmHg以下〔3〕。老年高血壓大多病程長，并發癥多，如不及時控制血壓，致殘率甚至致死率都會很高。

1 老年高血壓特點

1.1收縮期高血壓，脈壓差大 老年人由于動脈硬化，造成大動脈彈性貯器作用減弱，收縮壓升高，舒張壓大多正常，表現為單純收縮期高血壓，脈壓差增大。對于老年收縮期高血壓的患者，脈壓差與多種原因的死亡風險相關〔4〕。脈壓對于心腦血管病發生和死亡的獨立預測因子，其預測作用較收縮壓和舒張壓更有意義，同時也是老年高血壓并發癥的良好預測因子〔4,5〕。

1.2晨峰現象 晨峰現象是在清晨醒后血壓迅速升高的一種現象，這種現象在老年高血壓中突出。在我國進行的研究中〔6,7〕，更加證實了老年高血壓患者中晨峰現象明顯。而晨峰現象又是多種心腦血管疾病的獨立危險因素,Li等〔8〕研究也證實晨峰現象是死亡和心血管事件的獨立危險因素，施亞娟等〔9〕對120例老年高血壓患者進行了臨床研究，結果發現晨峰組心電圖ST段改變較非晨峰組明顯，差異有統計學意義，晨峰組房速、室速、頻發室性早搏、頻發房性早搏的發生率也明顯高于非晨峰組。由此也證實，老年高血壓的晨峰現象與缺血性心肌病、心律失常有著直接的關系。

1.3血壓晝夜節律異常 老年高血壓患者夜間血壓易升高，由杓形變為非杓形、反杓形甚至超杓形。這與老年人動脈硬化有關，也與交感神經活動異常有關。血壓晝夜節律異常是靶器官損害、心血管事件、腦卒中和死亡的獨立預測因素〔10〕。陳英等〔11〕研究顯示，非杓形組老年高血壓患者的24 h尿蛋白陽性率、動脈斑塊檢出率、頸動脈中膜厚度均明顯高于杓形組，說明血壓晝夜節律異常對于心血管系統、腎臟的損害非常明顯。王瑞英等〔12〕研究表明，血壓晝夜節律異常與腎小球濾過率密切相關，也證實了對于腎臟的影響。

2 治 療

老年高血壓試驗匯總分析表明，積極的降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%〔13〕。HYVET試驗和INVEST試驗〔14,15〕結果均表明降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等。3份指南〔13,16,17〕均提到，對于降壓藥物的選擇，應平穩、安全、依從性好，5種常用降壓藥均可選用及聯合使用。可以看出，平穩降壓對老年人至關重要。此外，老年人記憶力退化，服藥簡便應著重強調。孫以民〔18〕在對老年高血壓辨證論治的實踐中總結出重點從肝論治高血壓。

3 并發癥

3.1老年高血壓并發冠心病 動脈粥樣硬化是最常見的并發癥〔19〕。高血壓時，動脈承受壓力增大，血管內皮受損，血液中脂質進入動脈內膜并沉積，中膜的平滑肌細胞增殖遷移至內膜，造成動脈硬化。研究表明〔20〕，老年高血壓病程越長，造影顯示患者多支血管病變比例明顯提高。老年高血壓合并冠心病患者降壓宜平穩，這樣做是為了保證冠脈血流。徐炎等〔21〕的試驗結果表明氨氯地平聯合阿托伐他汀鈣片在治療老年高血壓合并冠心病方面效果顯著，并且試驗組總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及血清Apelin、同型半胱氨酸水平均低于對照組，差異有統計學意義。多項研究〔22～24〕表明，鈣拮抗劑與其他類型降壓藥聯合使用，可以減少心絞痛發作次數，且安全性高。麝香保心丸能有效阻止老年高血壓并發冠心病患者頸動脈內膜變厚的過程，改善血管內皮功能〔25〕。血脂康膠囊聯合阿托伐他汀不僅對血壓有更加明顯的控制，對血脂的降低效果也比單用阿托伐他汀更加顯著〔26〕。這些為老年高血壓并發冠心病患者提供了更加廣泛的選擇。

3.2老年高血壓并發心力衰竭 心力衰竭是老年高血壓患者再入院的主要誘因〔19〕。高血壓時，左心室后負荷增加，造成左心室肥大，長期以后，會造成左心衰竭。研究表明〔27,28〕，比索洛爾有改善心功能、改善心室重塑、延緩心力衰竭發生的作用。在老年高血壓并發心力衰竭的治療上，國內眾多學者都做了β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑聯合應用的研究〔29～31〕，并取得了不錯的效果。ACEI/ARB在降壓的同時有心臟保護作用，醛固酮受體拮抗劑可減輕左心室后負荷，β-受體阻滯劑減慢心率，三類藥也組成心衰治療“金三角”。如ACEI與β-受體阻滯劑合用可降低老年高血壓并發慢性心力衰竭患者死亡率和心血管事件發生率。殷國田等〔32〕對芪藶強心膠囊做了研究，4 w后，測定血漿心肌營養素(CT)-1、腦鈉肽氨基端前體蛋白(NT-proBNP)、左室射血分數。結果發現各項指標較治療前均有所改善，地高辛、呋塞米的用量較對照組下降明顯。聯用輔酶Q10后，能夠進一步改善心功能，增加活動耐量〔33〕。孫浩等〔34〕用參附強心丸聯合鹽酸貝那普利做了隨機對照試驗，發現該方法能有效治療老年高血壓并發心力衰竭。心腎陽虛是本病的病理基礎，參附強心丸益氣溫陽、活血利水、通補兼施的功效，能改善患者癥候。

3.3老年高血壓并發腦血管病 腦血管病是老年高血壓的第二大并發癥〔19〕。高血壓可引起動脈粥樣硬化，老年高血壓病程長，動脈粥樣硬化情況更加嚴重，斑塊一旦破裂會引起血小板聚集，進而形成血栓，造成腦梗死。在長期高血壓的作用下，老年高血壓患者顱內血管易發生微動脈瘤及血管壁玻璃樣變，當血壓突然升高時，易致血管破裂，造成腦出血。20世紀末，由我國學者完成的Syst-China、STONE試驗〔35,36〕結果表明，鈣通道阻滯劑(CCB)能明顯降低老年高血壓患者腦卒中的發生。陳晴晴等〔37〕的研究發現脈壓差越大越容易發生腦卒中，當脈壓差>80 mmHg時，腦出血發生增加；當脈壓差>60 mmHg時，腔隙性腦梗死的發生明顯增加。老年高血壓有脈壓差大的特點。因此在積極治療老年高血壓的同時，要加強對脈壓差的控制，預防腦血管病。蘆燕玲等〔38〕納入2 056例患者，分為精神壓力異常組和精神壓力正常組，隨訪(3.5±0.5)年。結果發現精神異常者發生心腦血管病的風險增加，特別是腦梗死和非致死性心血管事件風險更大。及時測評與緩解老年高血壓患者的精神壓力，有助于預防心腦血管病。李芳會〔39〕研究了不同收縮壓和不同降壓方案對老年高血壓腦出血的預后。納入541例老年高血壓腦出血患者，按收縮壓和降壓方案分別分組。強化降壓組在入院后1 h內，收縮壓降至140 mmHg以下并維持。非強化降壓組在24 h內收縮壓降至180 mmHg以下。結果發現收縮壓較高的老年高血壓患者腦出血風險更高，強化降壓更能改善患者預后。來自北京大學的一項研究〔40〕表明，大氣污染對老年高血壓和心腦血管疾病患者的衛生服務需求有影響，并且不同污染物、不同濃度造成的影響不同。老年高血壓患者的腦血管病風險多種多樣，因此做好預防更加重要。在治療老年高血壓并發腦血管病方面，中醫藥也有著自身的優勢。在腦出血的治療上，醒腦靜聯合尼莫地平能有效緩解腦水腫，降低顱內壓，恢復神經功能〔41〕。這要歸功于醒腦靜中的麝香、冰片等起到了開竅醒神的作用。李素娟等〔42〕對養血清腦顆粒的研究表明，該藥對老年高血壓并發輕度血管性認知功能障礙有較好療效，主要體現在治療后記憶力、注意力和計算力、回憶力均優于治療前，簡易智力狀態量表(MMSE)得分高于治療前。以上各項指標治療后的觀察組均優于對照組。

3.4老年高血壓并發腎損害 老年高血壓一般病程較長，長期的高血壓使腎素-血管緊張素系統(RAS)過度激活，造成腎小球萎縮，腎動脈硬化，腎小球玻璃樣變。鄰近腎單位代償增大，發生原發性顆粒性固縮腎。腎病變晚期可出現慢性腎臟病。急進型高血壓可在短期出現腎入球小動脈纖維素樣壞死，造成急性腎損傷。Peters等〔43〕發現腎小球濾過率估算值(eGFR)、總死亡率、心血管事件死亡率呈“U”形關系，處于“U”形的高和低可能是老年人風險的標志。CCB聯合ARB治療老年高血壓并發早期腎損害的臨床試驗，結果均表明兩藥合用不僅能有效控制血壓，而且能改善腎功能，控制早期腎損害的進展〔44～46〕。CCB能阻斷Ca2+進入血管平滑肌細胞，起到舒張血管平滑肌的作用，降壓效果明顯且平穩；ARB能夠保護腎臟，所以兩藥合用有較明顯的療效。劉海燕等〔47〕對前列地爾聯合貝那普利治療老年高血壓并發腎損害做了隨機對照試驗。觀察血壓改善程度，檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白及肌酐清除率(Ccr)水平、腎動脈阻力指數(RI)和搏動指數(PI)等指標。連續治療2 w后，試驗組較對照組以上各項指標均有改善，差異有統計學意義。前列地爾的主要成分是前列腺素E1，有舒張血管平滑肌的作用，貝那普利有保護腎臟的作用，兩藥合用效果明顯。多項臨床試驗表明，擴血管藥物聯合保護腎臟藥物，在老年高血壓并發腎損害的治療中有很明顯的作用。對于早期腎損害，中醫藥有其獨特的優勢。天麻鉤藤飲、丹紅注射液、滋腎平肝湯〔48～50〕等都能顯著改善早期腎損害的實驗室指標。