德國全科醫師培訓教學模式和考核評價體系介紹及其對中國的啟示

張勇，黃榮彩，蔣品，李潔華，唐海沁

全科醫學學科的健康持續發展需要綜合素質過硬的全科醫生來擔任“守門人”，隨著分級診療政策的推進，以及基本公共衛生服務項目在基層的落實，對于全科醫生的服務能力提出了更高的要求。目前我國全科醫生培養工作取得積極進展，但相比較人民群眾不斷增長的基本醫療保健需求，仍存在全科醫生數量和質量不足、培訓體系不健全、崗位吸引力較弱等問題［1］，但德國作為世界上最早建立全科醫生培養教育體系與全科醫學服務體系的國家之一，較早建立了全科醫生培養制度，并且是世界范圍內比較完善的制度之一［2］。本文主要歸納德國全科醫師培養的培訓、考核體系，以期為我國的全科醫師教學評價體系的進一步完善、更新提供參考。

1 德國全科醫師的規范化培訓體系

1.1 德國全科醫師培養過程 德國醫學院學制6年，包括前3年的基礎醫學和后3年的臨床學習，最后1年是臨床實習階段。所有學生必須參加3階段全國統一的國家醫師資格考試，畢業時授予醫學碩士學位［3］。從2005年起德國全科醫師培訓周期為5年，全科醫學專業培訓課程是以自身培訓需要出發來制定課程，以循證醫學為依據制定政策及規章。在醫院接受2年內、外、婦、兒及精神心理科、舒緩醫療方面的培訓，以及輔助檢查如超聲、化驗技術等，在全科診所培訓3年，在診所除了醫療學習外，還要接受診所經營管理方面的培訓。全科醫師在培訓過程中，實行導師負責制，注重科研啟發、學位結合培訓。每位培訓學員都必須由指定的Oberarzt（高級醫師）擔任指導教師，相當于國內的碩士或博士生導師，培訓學員可以在臨床學習、科研上請教帶教指導教師，并在培訓的過程中，尤其需要注意指導臨床課題的研究和鼓勵培訓學員發表論文并主動積極參與科室定期舉行的講座。學員在培訓期間撰寫論文并通過答辯，可授予臨床醫學博士學位。

1.2 CanMEDS課程設置 德國全科醫師是以CanMEDS框 架（Canada Medical Education Direction System）為基礎的學習模式，CanMEDS最終是為了使醫學生的數量和質量達到社會需求，主要是想提高其服務水平［4-5］。CanMEDS框架強調了全科醫師培養目標所需的崗位勝任力：溝通者、專業人士、醫學專家、學者、健康促進者、合作者和管理者［6-7］。其中，醫學專家是最關鍵的崗位能力，把以患者為中心的思想充分與技能、知識及素養融會貫通，并且具備向每一個患者及其家庭成員恰當傳達患者病情的能力和技巧。另外，全科醫生需要協調醫療與商業利益，與全科護士、公共衛生人員及其他機構合作，發揮核心作用，確保患者免受過度治療、治療不到位或錯誤治療的影響。全科醫師是反思型的學習者，并且作為傳授者將知識傳授給學生、職業培訓醫生、患者、患者家屬和公眾。

1.3 反饋-培訓機制 反饋機制是非常重要的，不僅能判斷行為是否屬于“不專業”，更能有效預防、避免其發生，同時也能為“不專業”的行為提供指導意見。在德國已經建立了一整套完整的反饋體系，幾乎所有的臨床培訓都有反饋。反饋是私下的，不能在公開場合進行。一般采用“三明治”方法：（1）先表揚和鼓勵，肯定學員的優點；（2）再有針對性地指出學員的不足；（3）最后就如何改進，提出建設性的意見。反饋是雙方的交流，不是單方面的要求，要有一個雙方溝通的方式。

1.4 可信任的專業活動（entrustable professional activities，EPAs） 是指可信任專業范圍內的職責，包括能力、知識和態度［8-9］。現今的醫學教育，已逐漸由知識導向（knowledge-based）的醫學教育，轉向核心能力導向（competency-based）的醫學教育。“信任”在醫療活動中是一個很重要的核心價值。病患需要信任醫師為其執行醫療行為，不同的醫療工作人員間協同工作也需要彼此互相信任。在臨床教學上，醫師或醫護人員的養成，也是在各種訓練中由指導教師逐步減少監控與支持的程度，以致最終成為一位成熟的專業人員。EPAs的定義是對于一項專業的操作，當學員達到足夠的勝任能力，能夠被信任而放心獨立執行的醫療行為［10］。在每一個階段的學習中，都可以根據專業、專科的學習目標，制定不同的EPAs。每一項EPA都應該具有可獨立執行、可從旁觀察、可適當評核的特性。例如外科住院醫師完成一例闌尾切除術、內科住院醫師主持一場病例討論等，都可以定義成一種EPA。經過仔細定義之后，全科醫師臨床教育的評估也可以圍繞著EPAs來設計，評估者要問的一個關鍵的問題是：“我們是否能夠放心地讓這位學員執行這一項EPA？”而答案可以根據訓練督導的分級分成5個等級：（1）只能觀察，不能動手執行；（2）可以在直接、主動的指導之下執行；（3）可以在被動的指導上執行，指導者在學員有需要時可提供迅速的指導；（4）指導者僅提供遠距離或事后的指導；（5）已可以對更資淺的學員提供指導。德國全科醫師培訓中將學員應當學習的核心能力以日常臨床任務的形式具體呈現，分解成一系列的EPA，每項EPA經過仔細的定義、適當的評核與反饋過程，讓學員在有規劃且受保護的環境下，分階段達到能力培養目標。通過EPAs的建立，來落實核心能力導向的醫學教育訓練與評估。

1.5 德國全科醫師培訓考核 德國的全科醫師培訓過程強調知識、技能及職業素養的提高，強調以學生為中心的開放式、主動型的學習模式，考核形式分為形成性評價和終結性評價兩部分，從各方面全方位的考核來保證質量。考核由以下13個方面組成：臨床資料的集中與分析、思考的能力、接待患者溝通的能力、業務的管理、多方面醫療問題的處理、基層醫療、團隊協作、基層社區定位、績效考核優良、教學的能力、高尚的職業操守、強大的身體素質。形成性評價工具包括日常日志考核方法（定期記錄電子日志上傳云端）、Video錄像教學考核、模擬考核、迷你臨床測驗（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）、 標 準 化 病 人（standardized patient，SP）考核、直接觀察操作技能考核（direct observation of procedural skills，DOPS）， 其 中 DOPS和 mini-CEX是常用的考核方式，mini-CEX用于臨床基礎能力考核，包括病史采集問診、體格檢查、輔助分析檢查、疾病診斷及鑒別診斷、人文關懷、健康宣教等，DOPS用于臨床操作技能考核，兩者均可量化考核評估住院醫師的臨床綜合能力。在德國住院醫師培訓非常注重臨床醫患溝通交流能力的培訓，在培訓的第2年學生要進行醫患溝通能力考核，在倫理委員會批準及征得患方同意情況下，交流過程中進行錄像，錄像作為過程考核作業上傳至云端。終結性評價包括客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）和筆試評價，筆試評價常用基于病例的多項選擇題（multiple choice questions，MCQs），出題應避免記憶題和基本理解題，關注理解、應用、分析層面，重點測試其是否將相關知識應用于臨床實踐中，德國理論考試現基本采用MCQs。OSCE是基于SP的多站式考核，評估知識、技能、態度等綜合能力。

德國全科醫師的考核評估系統有以下優點：條理清晰、針對性強、評估系統合理正確、有條不紊的組織，且在長期實踐中形成了完善的教學及評價反饋體系。經過培訓合格的全科醫師開展疾病早期篩查、常見病診治、危重患者的轉診分流等日常工作，是完成初級保健的核心力量，故其全科醫師教育培養體系對我國有一定的借鑒意義。

2 我國全科醫師規范化培養的開展現狀

2017-07-10，中共中央政治局常委、國務院總理李克強曾指出：“人才是衛生與健康事業的第一資源，醫教協同推進醫學教育改革發展，對于加強醫學人才隊伍建設、更好保障人民群眾健康具有重要意義”［11-13］。當前醫學教育改革主要需著重考慮以下方面：（1）針對人才質量的培養；（2）針對畢業后繼續教育力度的不足；（3）針對不同地區發展水平不一樣；（4）針對全科醫生“下不去、用不上”的問題；（5）針對醫學教育管理體制的機制問題。其中我國目前醫療系統缺少的是合格的全科醫師，醫改的成敗主要是取決于全科醫師人員的構建［14］。加強全科醫師培養是醫學教育改革的重中之重［15］。

我國全科醫學持續發展的核心是人才的培養，考慮到我國多區域的發展水平各不相同，知識基礎能力差異很大［16］，全科醫師學歷層次參差不齊，醫療服務質量差異很大，且仍存在有很大部分的基層全科醫師未掌握全面、熟練的操作技能，無法為社區居民提供全程性、連續性、整體性的全人醫療服務［17］。因為發展得不均衡，全科醫學教育也同樣如此，優良資源大部分都是掌握在少數城市，發展得越好的城市發展得越迅速，長此以往，發展欠佳地區的全科醫師會有臨床技能不夠、勝任力不足的情況［18-19］。針對目前我國的全科培養方式、現狀及與德國的規范化培訓對比顯示：全科醫學培訓中有關專業設置、培養目標和課程的設置等內容均無明確目標，也無有效且明顯的反饋體制。

我國全科醫學發展時間短，起步晚，全科醫學基礎理論和住院醫師規范化培養系統并不成熟，對于全科醫師的定位、全科醫師的職業范疇未完全清晰。我國絕大部分的全科醫師在醫療中為居民建立健康檔案，與德國比較起來，臨床范疇明顯緊縮。我國的全科醫師重視對慢性病的管理，而缺少其他方面技能，無法為社區居民提供全程性、連續性、整體性的全人醫療服務［20］。而現有的針對全科醫生的培訓多是以理論授課為主，缺乏技術操作方面的培訓。全科醫師的綜合能力評價尚缺乏系統化、標準化的評估體系［21］。全科醫師在基層醫療服務中常常覺得力不從心，崗位勝任力明顯不足［20］。目前我國的全科醫學培訓中有關專業設置、培養目標和課程設置等內容均沒有明確目標，也無有效且明顯的反饋體制。現行的培訓無論是從理論層面還是從實踐層面，更多強調的是各個學科和專科的疊加，培訓考核相應的較偏重理論知識考核，弱化技能等實踐的考核，導致對全科概念比較模糊。最重要的是缺乏有效的效果評價體系。并且國內全科醫學培訓考核大多是通過輪轉手冊和科室的考核，并且考核的形式松散，效率低，部分地方的社區帶教也沒有相應的評估系統；并且，技能培訓和考核缺少評估標準。由于缺少多渠道、多層次的培養體系，相關教學方式方法方面的研究相對滯后甚至空缺，導致了培訓質量不高［22-25］。德國在培訓過程中有著嚴格的考核評價制度，采取筆試、口試、操作、情景模擬等多種方式；考核類型包含日常考核、出科考核、年度考核和結業考核等多種類型；考核后及時給出客觀的評估，以了解培訓的內容是否切合實際，是否有收益和提高，教學中還存在的問題等，因此在我國全科培訓中需要抓好制度建設、過程管理、結果考核工作，注重培訓質量的穩步提升［24］。

國家衛生行政部門在新醫改不斷改進的過程中，愈發意識到全科醫學在醫療中的地位和重要性。2018年1月國務院辦公廳印發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）指出，加快培養大批合格的全科醫生，對于加強基層醫療衛生服務體系建設、推進家庭醫生簽約服務、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康具有重要意義。而我國全科醫學持續發展的核心是如何加快高素質、高質量的全科醫學人才的培育，是如何建立符合實際、全面評估的考核評價系統和一體化、規范化的教學評估體系，是提高醫療水平的重要保障［25］。

3 啟示

德國全科醫師規范化培訓開展時間較早，有著較為先進而完善的培訓體系和制度，實踐證明在德國大力發展全科醫療對于有效控制衛生費用起到了積極的作用［26］，把全科醫生制度列入醫療保障制度改革對我國醫改有深遠的借鑒意義。我國規范化培訓還在初步階段，借鑒德國的成熟經驗，結合我國國情，可以更好地完善我國培訓機制，構建基于崗位勝任力的培訓體系，對學習進行形成性評價和終結性評價相結合的策略，進行合理反饋，有助于培養出高素質、高水平的全科醫生。我國現階段全科教學管理體系建設中也在不斷總結和借鑒國外的優秀經驗，如我國實行全科研究生與規范化培訓“雙軌合一”，在全科規范化培訓中注重科研能力與臨床技能相結合，全科規范化培訓生在輪轉中實行導師制等均是充分借鑒國外的先進管理制度的結果［27］。下一步要把國外先進的教學管理和教學內容與我國實際文化環境及教育背景相結合，構建一個先進規范、適合國情、不斷完善的全科住院醫師教學與考核評價體系［28］，實施多元化的考核評價體系，對照CanMEDS培養目標，建立以培養崗位勝任力為導向的全科醫師培訓制度，強調職業精神、道德素養、人際溝通等核心能力的培養，并對每項EPA制訂出具體的標準和評估方法。如此才能使我國的全科培訓管理工作不斷走向科學化、制度化、規范化和現代化。

作者貢獻：張勇負責文章的構思與設計、文章可行性分析、論文撰寫，對文章整體負責、監督管理；黃榮彩負責文獻/資料收集；蔣品負責文獻/資料整理、英文修訂；李潔華負責文章的質量控制及審校；唐海沁負責論文修訂、文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。