中醫外治法治療膝骨關節炎的研究進展

謝旻成

(廣西中醫藥大學,廣西 南寧530200)

膝骨關節炎(knee osteoart hritis,KOA)是臨床的常見病與多發病之一,以中老年人群多見。根據流行病學顯示,60歲以上老年人有50%患有此病,70歲以上老年人發病率高達78%[1],發病率隨著年齡增長而逐漸升高。其臨床表現多為膝關節紅腫、上下樓梯痛、腫脹、積液等,病情嚴重者會引起關節畸形,給患者的正常生活造成嚴重影響。

1 病因病機

古代醫家對此病有一定程度的了解與認識,主要歸于正氣不足、外邪侵襲。由于人體正氣不足,體表失于固守,外感風寒濕邪乘機侵入人體,流注于四肢經絡關節,使經絡閉阻,導致氣血瘀滯不行,不通則痛,故發為痹證。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”“痹是骨重,在于脈則血凝不流,在于筋則屈不伸,在于肉而不仁,在于皮則寒。”2015年版《膝骨關節炎中醫診療專家共識》將其分為氣滯血瘀、寒濕痹阻、肝腎虧虛、氣血虛弱4個證型[2]。現代醫學認為是因遺傳因素、生物力學因素、年齡和性別影響、肥胖、關節損傷、自身免疫及骨內高壓而誘發的人體生理上的退行性變化,包括關節軟骨的剝脫損傷、骨質增生、半月板損傷、滑膜炎等一系列改變[3]。

2 中醫外治

2.1 針灸治療 針灸是一種中國特有的治療疾病的方法,是一種“內病外治”的獨特療法,具有適應證廣、操作簡便、療效顯著、成本低、不良反應少的特點,具有調和陰陽、疏通經絡、扶正祛邪的作用。研究表明,針灸能改善血液流變學和局部微循環,調節炎性介質表達,改善膝關節功能,修復關節軟骨,調控KOA相關的基因表達及神經傳導通路的作用[4-5]。在研究相關選穴配伍規律中,主穴選取犢鼻、陰陵泉、鶴頂、內膝眼,配伍血海、梁丘、陽陵泉、足三里、阿是穴,臨床治療KOA療效顯著[6-7]。臨床施治方法還包括毫針、溫針、灸法、電針等。張必萌等[8]以長針透刺治療KOA患者32例,取穴分別為犢鼻內、膝眼、陽陵泉及陰陵泉,并以口服西藥美洛昔康片作為對照,結果發現針刺組有效率明顯高于對照組。左朝[9]將120例KOA患者平均分為對照組和治療組,對照組采取玻璃酸鈉關節腔內注射治療,治療組在對照組治療基礎上加溫針灸治療,結果表明治療組總有效率為92%,明顯高于對照組的78%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。剛嘉鴻等[10]將90例KOA患者隨機平均分為電針組和美洛昔康組,兩組治療2周后行股直肌肌張力測定,結果表明電針和美洛昔康均能有效治療KOA,且電針改善股直肌張力、恢復膝關節內生物力學平衡的療效優于美洛昔康。

2.2 中藥離子導入 中藥離子導入法是利用直流電將藥物離子通過皮膚、穴位、病灶或黏膜導入人體的一種外治法。直流電中藥離子導入法不改變中藥原本的藥性,不損傷胃腸消化系統,有局部起效快、療效好的特點,具有良好的適用性及發展前景。該療法通過電離出中藥中的離子成分,在電磁場的作用下將中藥離子通過皮膚導入皮下組織和關節腔內,從而轉入病灶。中藥離子導入法發揮了直流電與藥物的雙重功效,能改善局部血液循環及周圍微環境,改變細胞膜的通透性,促進炎癥介質吸收,修復損傷的骨組織[11]。盛太平等[12]對75例KOA患者采用自制舒筋止疼液中頻離子導入治療,并于治療前和治療后第24周進行影像學檢查,治療后關節滑膜腫脹減輕,關節腔積液量明顯減少,軟骨形態較規則,軟骨下骨質水腫明顯減輕。陸國強等[13]對80例KOA患者予以自擬中藥方(藥物組成為當歸、赤芍、威靈仙、仙靈脾、透骨草、羌活、獨活、防風、劉寄奴、延胡索、桂枝、細辛、蒼術、紅花、木香)離子導入法治療,治療后治愈8例,顯效29例,有效36例,無效7例,總有效率為91.2%,且治療后疼痛緩解及關節活動度明顯改善。盧心宇[14]應用中藥離子導入法(藥物組成為川烏、乳香、紅花、沒藥、杜仲、川芎等)治療33例KOA,并分別與單純醋離子導入治療34例、扶他林乳劑外用治療35例進行對照觀察,結果顯示：中藥離子導入法的臨床效果優于其他兩組(P＜0.05),在短期膝關節功能恢復方面有明顯效果。

2.3 針刀治療 小針刀療法是一種新興的閉合性松解術,其特點是操作簡單,對人體無不良反應,治療時間短,起效快。小針刀在治療KOA中,能松解關節中粘連的組織,降低骨內壓,從而恢復生物力學平衡,還能降低關節液中白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥介質的含量,抑制疼痛信號傳導,減輕炎癥反應,改善局部微循環,增強受損組織的修復能力[15-16]。仲安[17]用針刀治療KOA患者50例,比較治療前后膝關節疼痛和周長的變化,并在治療前后進行超聲檢查。結果：治療后,總有效率為82.0%,疼痛視覺模擬評分(VAS)顯著降低(P＜0.05),滑膜厚度減少(P＜0.05),關節積液量減少(P＜0.05),膝關節周長減少(P＜0.05)。蘇鴻年[18]將116例頑固性KOA患者平均分為復合組和單一組,復合組采用針刀加藥物治療,單一組僅用藥物治療,觀察并比較兩組治療效果及骨性關節炎指數(WOMAC)評分變化。結果：復合組的有效率為93.10%,遠高于單一組的79.31%(P＜0.05),治療前兩組WOMAC評分無統計學意義(P＞0.05),治療后1、3、6個月復合組評分均明顯高于單一組,同時還能緩解患者疼痛,效果顯著。曹振武等[19]將60例KOA患者分為治療組與對照組,每組30例,治療組采用針刀聯合封閉治療,對照組采用單一封閉治療,比較兩組臨床療效。結果：治療組總有效率為93.30%,對照組總有效率為76.70%,治療組療效高于對照組(P＜0.05)。

2.4 推拿治療 《黃帝內經》曰：“經絡不通,病生于不仁,治之以按摩。”說明按摩有疏通經絡的作用。推拿按摩手法在治療KOA中,通過力學刺激可抑制炎性細胞因子、氧自由基及整合素分泌,改善軟骨組織代謝及局部微循環,從而修復軟骨組織,達到抗炎鎮痛的目的[20]。劉順超等[21]將140例KOA患者平均分為治療組和對照組。對照組予塞來昔布口服,治療組予推拿治療。觀察兩組臨床療效及美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)變化情況。結果：治療組、對照組總有效率分別為90.0%、78.6%；治療后,兩組患者膝關節疼痛、耐受度、活動度積分較治療前均明顯增加(P＜0.05),治療組膝關節耐受度、活動度積分增加幅度高于對照組(P＜0.05)。何天翔等[22]將66例KOA患者隨機分為治療組和對照組各33例,治療組采用曹仁發教授特色理筋整骨推拿手法,對照組給予塞來昔布膠囊口服治療,治療4個療程后評定療效。結果：治療組愈顯率為87.89%,顯著高于對照組的60.61%(P＜0.01),治療組VAS、JOA評分改善程度均顯著優于對照組(P＜0.05)。

2.5 熏洗療法 臨床應用熏洗療法治療KOA,能起到高溫加速局部血液循環,擴張毛細血管,促進炎癥介質吸收,從而緩解疼痛,達到修復損傷組織的目的[23]。陳海鵬等[24]將60例KOA患者隨機平均分為治療組和對照組,治療組予膝痛消熏洗方中藥外洗,對照組予扶他林乳膏劑外用。結果：治療組與對照組的總有效率分別為90.00%和83.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)。丁清和等[25]將112例KOA患者隨機分為治療組與對照組,治療組予骨十方外洗,對照組予關節腔內注射玻璃酸鈉。結果：治療組優良率為79.4%,對照組優良率為59.6%,治療組的臨床療效明顯優于對照組(P＜0.05)。趙志強等[26]將100例KOA患者隨機分為治療組和對照組,兩組均給予推拿治療。對照組50例在此基礎上給予狗皮膏貼敷,治療組50例在此基礎上給予自擬中藥熏蒸方(藥物組成為乳香、沒藥、紅花、土鱉蟲、地龍、三棱、莪術、威靈仙、伸筋草、烏梅、葛根、白芷、透骨草、生川烏、生草烏、延胡索、皂角刺、冰片)治療,治療2個療程后評定療效。結果：治療組治療后各癥狀、體征積分均優于對照組(P＜0.05)。

2.6 中醫外敷 外敷療法包括穴位貼敷、單純中藥外敷及熨燙等方式,運用中藥歸經原則,以氣味具厚的藥物率領群藥,開結行滯,直達病灶。劉愛軍[27]將134例KOA患者分成治療組和對照組各74例,治療組采用穴位貼敷治療,對照組采用玻璃酸鈉膝關節腔內注射治療,治療后治療組VAS評分降幅優于對照組(P＜0.05)。丁燕等[28]將60例KOA患者隨機平均分為治療組和對照組,治療組采用針刺聯合穴位貼敷治療,對照組采用單純針刺療法。結果：治療組總有效率為93.3%,對照組總有效率為83.3%,差異有統計學意義(P＜0.05)。鄒忠等[29]將200例KOA患者分為治療組與對照組,每組100例,對照組采用西藥扶他林乳膠劑外治,治療組采用中藥穴位敷貼治療,療程1個月。結果：治療后兩組WOMAC量表疼痛、僵硬、進行日常活動的難度等積分及量表總分均較治療前下降,VAS評分較治療前下降,治療組總有效率為96.00%,對照組總有效率為50.00%,差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 小結

KOA作為老年人常見疾病之一,嚴重影響老年人的正常生活。現階段臨床治療KOA以口服西藥為主,主要為阿片類鎮痛藥及非甾體類抗炎藥,但容易引起成癮性、胃腸道損傷及神經系統毒性等不良反應,嚴重者行關節置換手術治療,但存在使用年限較短,容易出現關節松動、磨損、移位等不良反應,且手術所需費用及心理負擔往往較大。中醫外治法有療效高、低風險、費用高、對人體損傷小等優勢,可被廣大患者接受。一般要求多種療法聯合治療,將各自優勢加以發揮,綜合運用,將中醫外治法運用到更廣泛的臨床治療中。