任順平從“瘍”論治潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗總結(jié)※

李寶樂,郝海蓉,劉竺華,李小葉

(山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是消化內(nèi)科常見的疑難病,是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥,屬于炎癥性腸病范疇。隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變,環(huán)境變化及診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步,我國UC發(fā)病率逐年增高。目前臨床常用的西藥治療方法尚不能有效控制發(fā)作,特別在維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面療效不夠理想,而且治療周期長,藥物價格昂貴,有藥物不良反應(yīng),常使患者難以堅持治療,屬于消化道難治性疾病,也是消化領(lǐng)域研究的熱點。

UC歸屬中醫(yī)“痢疾”范疇。痢疾病名首見于宋·嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方·痢疾論治》。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特點,可歸屬中醫(yī)“休息痢”“久痢”“腸澼”等范疇。《素問·陰陽別論》記載“大便下血,由濕熱、積滯、結(jié)毒侵襲腸胃,或風(fēng)熱客于下焦,血脈損傷所致”。《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“胃者,脾之腑也。飲食起居失宜,運動勞役過度,致脾胃不充,大腸虛弱,而風(fēng)寒暑濕之邪,乘虛而入,發(fā)為痢疾。”《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“大腸虛弱,而風(fēng)冷暑濕之邪得以乘間而入,故為痢疾。”根據(jù)2017年《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見》[1],目前比較公認(rèn)的證候分類包括：大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕蘊證、寒熱錯雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、陰血虧虛證。

瘡瘍是各種致病因素侵襲人體后引起的體表化膿性疾病,是外科常見病。外感六淫邪毒、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)和體虛勞倦等致病因素引起局部氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞、營氣不榮,均會導(dǎo)致瘡瘍的發(fā)生。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“熱毒侵入腸中肌膚,久至潰爛,亦猶湯火傷人肌膚至潰爛也,腸中脂膜腐敗,由腐敗而至于潰爛,是以純下血水雜以脂膜,即所謂腸潰瘍也。”任順平主任通過30余年臨床研究和實踐發(fā)現(xiàn),UC與瘡瘍在病因、病機和病證表現(xiàn)等方面具有相似性,進(jìn)而提出“運用中醫(yī)外治法治療內(nèi)科病”,即從“瘍”論治UC。通過對UC的病因、病機進(jìn)行分析,針對活動期UC提出從“瘍”論治,提出“三結(jié)合”治療UC的理論,即在辨病與辨證結(jié)合治療的基礎(chǔ)上,將整體與局部、內(nèi)治與外治相結(jié)合,充分發(fā)揮中醫(yī)多靶點、多層次、多方位的特色和優(yōu)勢。對于緩解期UC,采用益氣健脾、活血化瘀之法,以防止本病的復(fù)發(fā)。

1 追本溯源，理論探析

從“瘍”論治UC是基于UC與瘡瘍二者在病因、病機及臨床表現(xiàn)等方面具有高度相似性。

1.1 中醫(yī)病因病機相似 中醫(yī)認(rèn)為,UC的發(fā)病或因飲食不節(jié),嗜食膏粱辛辣,濕熱內(nèi)蘊,氣血搏結(jié)；或因憂思惱怒,肝失條達(dá),氣滯血瘀,阻塞脈絡(luò)；或因素體脾虛,健運失司,濕濁不化,蘊而生熱,化火釀毒,終致腸間壅滯,傳導(dǎo)失司,脂絡(luò)受損,肉腐成膿。瘡瘍的致病因素包括外感六淫邪毒(尤以濕熱、火毒為甚)、感受特殊之毒、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷和體虛勞倦等,多種致病因素作用于人體后,邪正交爭,引起局部氣血凝滯,營衛(wèi)失和,經(jīng)絡(luò)阻塞,邪毒聚結(jié)產(chǎn)生腫痛癥狀,進(jìn)一步發(fā)展則熱盛肉腐,肉腐成膿,形成膿腫。可見UC正是濕熱瘀毒灼傷脂絡(luò)所形成的瘡瘍在腸道的表現(xiàn)。

1.2 局部病理改變相似 UC在腸鏡下表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著,亦常見黏膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失及假息肉、橋黏膜等。與瘡瘍在成癰期和潰膿期由于熱毒熾盛,氣血壅結(jié),郁久釀膿,局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛及潰膿等癥狀相符合。現(xiàn)代病理學(xué)研究認(rèn)為,任何不同原因引起的炎癥,其基本病理變化包括變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥灶內(nèi),血管內(nèi)液體成分滲出造成的血液濃縮、炎性水腫壓迫細(xì)靜脈引起的瘀血,以及由此而引起的組織缺氧又可引起組織代謝障礙,這與中醫(yī)瘡瘍病機的氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)不通、營氣不從有相通之處。

1.3 癥狀表現(xiàn)相似 UC臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重為主。瘡瘍臨證以紅、腫、熱、痛為突出特征。二者臨床表現(xiàn)的差異是由于其發(fā)病部位不同所致,其共有的疼痛表現(xiàn)都是由于邪氣阻塞脈絡(luò),氣血運行不暢,不通則痛所致。瘡瘍表現(xiàn)的水腫與UC表現(xiàn)的腹瀉、黏液均是由于水液代謝失常所生。《外科全生集》曰：“膿之來,必由氣血,氣血之化,必有濕地。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“濕盛則濡泄”,明·張景岳更有“無濕不成泄”之說。瘡瘍表現(xiàn)的紅熱與UC表現(xiàn)的膿血為熱極所化,熱為火之漸,火為熱之極,五行當(dāng)中,火主赤色。因此,二者的癥狀表現(xiàn)本質(zhì)也是相通的。

2 內(nèi)外結(jié)合，分期施治

2.1 從“瘍”論治活動期UC 任順平主任發(fā)現(xiàn)UC在腸鏡下的表現(xiàn)與中醫(yī)外科所述“瘡瘍”有類似的表現(xiàn)與特征,用斂瘡生肌之藥保留灌腸治療UC可在臨床中獲效。因個人體質(zhì)不同,中藥治療講求辨證施治,任順平主任經(jīng)過多年臨床實踐發(fā)現(xiàn),根據(jù)對應(yīng)證型使用芍藥湯、白頭翁湯、烏梅湯、參苓白術(shù)散及附子理中湯等辨證施灌的臨床效果不理想。所以,任順平主任提出從“瘍”論治UC,并研制“腸樂一號”院內(nèi)制劑[2]。“腸樂一號”由青黛、枯礬、赤石脂、爐甘石及血竭等藥物組成,其中枯礬、爐甘石祛腐斂瘡；血竭、青黛清熱解毒排膿,散瘀止痛,止血；赤石脂斂瘡生肌。全方病機確切,配伍嚴(yán)謹(jǐn),藥量精當(dāng),共奏斂瘡生肌、清熱解毒之功。

2.2 “三結(jié)合”分期治療UC 在辨病與辨證結(jié)合治療的基礎(chǔ)上,將整體與局部、內(nèi)治與外治相結(jié)合,主張內(nèi)外治法并用,內(nèi)調(diào)氣血,外除瘡瘍,療效顯著[3]。清·顧世澄認(rèn)為“瘡瘍雖曰外證,必先受于內(nèi),然后發(fā)于外”。治療UC時,不論活動期還是緩解期,口服中藥都發(fā)揮著重要的作用。臨床上根據(jù)濕熱壅滯、氣虛血瘀、脾虛濕盛及脾腎陽虛的病機,采取清熱燥濕、行氣活血、健脾利濕、溫補脾腎的治法。中藥湯劑內(nèi)服要“整體”宏觀辨證,中藥灌腸外用則要“局部”微觀辨證。任順平主任認(rèn)為活動期UC以“濕熱瘀毒為主,正虛為輔”,而緩解期UC以“正虛為主,瘀血濕阻為輔”,分期治療,綜合辨證,適時調(diào)整,各有側(cè)重。

2.3 中藥保留灌腸須掌握“三度” 從“瘍”論治UC,運用“腸樂一號”中藥直腸滴入是治療的核心,但對于中藥灌腸的具體操作方法,臨床須掌握“三度”,即溫度、速度、深度[4]。首先是溫度,臨床實踐表明,37～38℃為最適宜的溫度,過高或過低均會對局部腸黏膜造成物理性的刺激與損傷,從而不利于藥物發(fā)揮作用。其次是速度,根據(jù)不同患者病變范圍差異進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,一般為每次100～150 mL,以25～30 mL/min的速度滴注。再次是深度,研究證實,保留藥物灌腸的吸收與腸腔彌散面積、擴散系數(shù)、接觸時間等有關(guān)。結(jié)腸吸收的主要部位在橫結(jié)腸和升結(jié)腸,因此采取合適的灌腸體位顯得尤為重要,只有體位恰當(dāng),才可確保滴注藥物的深度,進(jìn)而延長保留時間,確保藥物充分吸收,深度應(yīng)大于15 c m。臨床上可選擇的體位有左側(cè)臥位、俯臥位(將臀部抬高約10 c m)、仰臥位,期間轉(zhuǎn)換體位宜慢,每種體位維持20 min左右。

3 醫(yī)案舉隅

患者,男,50歲,2016年4月16日初診。患者3年前確診為“潰瘍性結(jié)腸炎”,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院,后遵醫(yī)囑口服美沙拉嗪緩釋顆粒(每日4 g),進(jìn)入緩解期自行調(diào)整美沙拉嗪緩釋顆粒用量為每日2 g。2016年年后因飲食不節(jié)出現(xiàn)腹瀉、便血,并伴有黏液,于本院行結(jié)直腸鏡檢查示：距肛門約8 c m以下直腸黏膜見彌漫性充血水腫、多發(fā)潰瘍及散在點狀糜爛。活檢示：黏膜急性炎、慢性炎。診斷：潰瘍性結(jié)腸炎(中度復(fù)發(fā)型活動期E1)。癥見：腹瀉伴黏液膿血便,脘腹痞悶不舒,肛門灼熱,里急后重,身體困倦,面色晦暗,小便短赤,舌紅,苔黃厚膩,脈濡細(xì)數(shù)。任順平主任予以三仁湯合芍藥湯化裁,配合“腸樂一號”保留灌腸,囑患者清淡飲食,忌食辛辣刺激,避免情志因素。1周后,腹瀉及黏液便較前好轉(zhuǎn),仍有便血,時有里急后重感,肛門部稍灼熱,整體辨證考慮大腸仍有濕熱之邪滯留,予以院內(nèi)制劑“腸樂一號”保留灌腸,繼續(xù)口服上述中藥方,14劑后癥狀緩解。UC進(jìn)入緩解期后,任順平主任認(rèn)為UC病情遷延難愈,導(dǎo)致脾氣不足,脾氣虧虛,氣血生化乏源,氣虛無力推動血行而致血瘀,從而形成瘀血。古人亦有“久病必虛”“久病必瘀”之說,故調(diào)整治療策略,給予健脾化濕、益氣化瘀之劑——參苓白術(shù)散合補陽還五湯加減,以維持緩解,防其復(fù)發(fā),隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

目前,西醫(yī)對UC的病因和發(fā)病機制尚未定論,認(rèn)為UC的發(fā)病與免疫、遺傳、感染、飲食及精神心理因素等密切相關(guān),治療以氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主,雖有一定療效,但不良反應(yīng)大,且復(fù)發(fā)率較高。UC作為一種炎癥性疾病,其病位不在體表,加之其本身與瘡瘍在病因、病機及臨床表現(xiàn)上具有較多相似之處,任順平主任從“瘍”論治UC,運用“三結(jié)合”療法在臨床中取得滿意療效,降低復(fù)發(fā)率,為臨床提供了新的治療思路。