社區慢性腎臟病篩查的研究進展

周楊威

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是嚴重危害人類健康的常見慢性進展性疾病之一，終末期多種合并癥及并發癥增加了治療管理難度，并加重患者及家庭的身心負荷及經濟負擔，已經成為嚴重的公共衛生問題。根據改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）的定義［1］，明確診斷CKD并不復雜。2017年全球腎臟病健康報告數據顯示，全球成年人腎臟病患病率約為10%［2］，導致終末期腎臟病患病率增加，進而導致患者的預期壽命縮短、生活質量下降［3］。報告還指出，CKD的篩查率低，僅36%的國家將CKD列為重點計劃，僅24%的國家制定了積極的CKD篩查計劃，僅18%的國家進行血肌酐檢測，僅8%的國家進行尿蛋白檢測［2］，CKD篩查甚為不足。全科醫生是常見病的首診醫生，與患者有更多的接觸機會，在CKD早期識別和管理中承擔著重要角色［4］，是慢性病防治的一線衛士［5］。目前，多個國家對全科醫生參與CKD篩查進行了相關研究，并發布了基層實踐指南。本文在對相關文獻和指南進行分析的基礎上，總結了目前社區CKD篩查方式、項目、實施路徑等方面的研究進展，并探討社區CKD篩查存在的問題，以期為開展社區CKD篩查相關研究和實踐提供參考。

1 開展社區CKD篩查的必要性

1.1 CKD患病率增加，終末期治療花費高且預后不良，但知曉率低 隨著糖尿病、心血管病患病率的增加，CKD患病率上漲，終末期腎臟病患病率增加和心血管疾病死亡風險增加［6］。CKD總體治療、護理等相關費用較高，尤其是終末期替代治療費用更高［7］，為CKD患者的管理，尤其是終末期管理，帶來巨大的經濟負擔［8］。此外初級醫師對慢性腎臟病的認知不足［2］，患者的CKD知曉率也偏低，我國的研究結果顯示為12.5%［9］。而CKD的篩查過程可以作為一種形式的疾病宣教，可以促使參與者改善自身生活健康行為，延緩CKD的發生發展［10］。

1.2 早期識別并干預治療可延緩CKD進展 糖尿病和高血壓是目前全球CKD流行的主要病因［6］。我國CKD趨勢報告顯示，隨著我國糖尿病患病率的不斷增長，2010—2015年的CKD病因譜發生變化，糖尿病相關CKD已經超過了腎小球腎炎，成為CKD的首要病因［11］。早期發現并確診CKD的患者，給予早期干預治療后可以延緩CKD進展，且可以節約醫療資源［12］。CKD的診斷并不困難，但是輕中度CKD患者多無明顯癥狀［1］，且CKD為逐漸進展為多系統受累的疾病，臨床癥狀并不典型，致使早期發現相對困難。因此，如何實現CKD早期篩查是延緩CKD病情進展、改善患者預后的關鍵。

2 社區CKD篩查方式

2.1 整群篩查 2009年荷蘭的一項關于腎臟和血管終末期疾病預防的大規模研究結果顯示，在尿蛋白升高的個體中有40%～50%的個體并不具有CKD危險因素，因而提倡進行一般人群CKD篩查［13］。2013年美國醫師學會（the American College of Physicians，ACP）則認為，篩查存在假陽性和假陰性的可能，錯誤的分組可能會帶來潛在的傷害，如不必要的藥物治療及花費，因此反對在無癥狀、無危險因素的人群中開展CKD篩查［14］。2015年加拿大開展了一項針對農村和偏遠地區原住民的流動式整群篩查，研究結果顯示，流動式整群篩查具有可行性，但未對其成本效果進行分析；值得注意的是，該研究雖然是整群篩查，但研究選取的地區是腎衰竭高發省［15］。2017年我國《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》雖然建議無論有無危險因素都要進行篩查，但目前我國尚缺乏在一般人群中進行慢性病篩查的成本效果研究［16］。結合多項多國研究結果，認為針對CKD危險人群（高血壓、糖尿病患者等）開展篩查較在普通人群中開展篩查更符合成本效果［17-19］。

2.2 選擇性（靶向）篩查 CKD有多種危險因素，根據2013年澳大利亞《KHA-CARI指南：早期慢性腎臟病的發現、預防及管理》［20］、2014年英國國立健康與臨床優化研究所《初級及二級保健中成人慢性腎臟病的早期識別和管理指南》［21］、2014年不列顛哥倫比亞指南《慢性腎臟病：成人患者的識別、評估和管理》［22］、2015年《新西蘭國家共識聲明：初級保健機構中慢性腎臟病的管理》［23］等多項指南，CKD的危險因素包括：（1）多重慢性病，如糖尿病、高血壓、其他心血管疾病、代謝綜合征等；（2）泌尿系統疾病；（3）腎臟病家族史；（4）個人因素，如吸煙/飲酒史、年齡（＞60歲）等。但這些危險因素對CKD的影響程度不同，分高危因素和低危因素，且年齡不能作為CKD的篩查因素。此外，如將每項危險因素都作為篩查指征，在社區實踐中不具有可行性和成本效益。近期研究結果顯示，對低危患者進行篩查不具有成本效益［16］，建議將CKD篩查納入心血管病風險評估或糖尿病檢查中。在中低收入國家，CKD的篩查是減輕疾病負擔的重中之重［24］，但由于醫療設備和人員配備有限［25］，開展CKD篩查存在困難，因此篩查應更具針對性。近期研究多集中于開發CKD風險評估工具、探討本地區CKD危險因素方面［23］。在綜合考慮多種致病危險因素的情況下，更強調定向篩查。2018年發表的一篇系統綜述共納入9項靶向篩查研究，旨在探討靶向篩查在社區實施的有效性，然而這些研究中參與篩查的人員執業多種、篩查地點多樣、納入危險因素不一致，篩查項目僅為估算的腎小球濾過率（eGFR）或尿清蛋白/肌酐（ACR），較KDIGO指南推薦的項目少，更加遺憾的是僅有2項研究進行了復查確診，因此要明確靶向篩查的效果尚需進一步研究［26］。雖然普遍認為應針對重要危險因素進行篩查，但目前靶向篩查的危險因素不統一，成本效果分析研究證據尚不充分。

2.3 機會性篩查 澳大利亞學者認為，最具可持續性和最符合成本效果的模型似乎是全科門診機會性篩查，雖然基于社區的CKD篩查的成本效果證據不足［4］。但澳大利亞全科門診早期針對CKD高危因素的機會性篩查研究，證實其似乎符合成本效果［27］。OLMOS［28］則認為，機會性篩查使得富有的低風險人群接受檢查，受教育程度低的人群則較少接受篩查，導致篩查不公平，建議建立健全公共醫療體系并保障初級衛生保健。機會性篩查針對的是接診人群，雖然具有可行性，但是CKD早期癥狀不明顯，會漏掉部分需要篩查的人群。

總之，不論選取何種篩查方法，均需要考慮成本效果，應從可利用的資源中獲取結果的最大化。健康決策者不僅要考慮人群的需要和研究證據，同時也要考慮人群的特點，由經濟學家、流行病學家及公共健康專家基于證據制定的篩查方案，最終還是要放到人群中檢驗［29］。

3 社區CKD篩查項目和監測頻次

2013年澳大利亞《KHA-CARI指南：早期慢性腎臟病的發現、預防及管理》中提供了CKD篩查流程圖，采集患病危險因素信息，推薦根據患者CKD危險因素決定每年篩查1～2次，篩查項目包括ACR和eGFR，并推薦首選收集首次晨尿檢測，可用隨機尿替代；eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，應2周內復查eGFR除外急性腎損傷，3個月復檢eGFR；ACR異常應在3個月內復檢2次［20］。2014年英國國立健康與臨床優化研究所《初級及二級保健中成人慢性腎臟病的早期識別和管理指南》同樣推薦對有CKD危險因素的人群進行篩查，篩查項目包括根據CKD-EPI（chronic kidney disease epidemiology collaboration）公式估算的eGFR和ACR；并對eGFR 45～59 ml·min-1·（1.73 m2）-1至少持續 90 d且無蛋白尿和其他腎損傷標志者進行胱抑素C檢測，并且利用公式估計eGFR 胱抑素C，若eGFR胱抑素C＞60 ml·min-1·（1.73 m2）-1則不能確診CKD［21］。2014年不列顛哥倫比亞指南《慢性腎臟病：成人患者的識別、評估和管理》推薦，危險人群應每年篩查1～2次，并在篩查項目中加入尿液分析常規［22］。美國預防醫學工作組［30］和2015年新西蘭國家共識聲明［23］中也做出相同篩查項目推薦。雖然CKD風險隨年齡增加，但年齡不作為篩查的獨立危險因素［20-22］。

在eGFR的估算公式中，CKD-EPI的準確度更高，其中我國人群更適用CKD-EPI兩種族公式和中國公式［31］。但血肌酐和尿蛋白檢測受急性病、飲食、運動、肌肉含量、機體容量狀態等影響［32］。胱抑素C除受甲狀腺功能影響外，受機體其他因素影響較小，篩查效果理想，但費用較高［33］，檢測時應充分考慮。

另外，隨著年齡增長，腎小球濾過率（GFR）逐年緩慢下降，通常每年下降1 ml/min，至70歲時可下降約30%［23］。如遵循診斷標準，可能會存在過度診斷。處理方式為：監測進展速度，進展型CKD患者腎臟功能可能丟失更快，通常高達10～20 ml·min-1·年-1［23］，GFR 在 12 個月內持續下降≥ 25%或在12 月內持續下降≥ 15 ml·min-1·（1.73 m2）-1［21］。針對年齡問題，2011年西班牙一項研究從487例就診者中采用Logistic回歸推算出HUGE（hematocrit，urea，gender）公式：L=2.505 458-（0.264 418×血細胞比容）+（0.118 100×尿素）+1.383 960（男）。如果L是正數，則存在慢性腎功能不全。數據表明，在70歲以上人群中，HUGE公式較MDRD（modification of diet in renal disease）和CKD-EPI更可靠，且簡單易行［34］。

除指南推薦篩查項目外，多個國家正在研究無創篩查技術，如：監測唾液中的尿素和肌酐來替代血肌酐檢測［35］，研究電化學皮膚傳導檢測技術在糖尿病腎損害篩查中的應用［36］，生物電阻抗分析儀評估身體組成、肌酐清除率及GFR［37］等。

CKD篩查后應復診確認診斷。根據KDIGO指南推薦的定義，CKD的診斷是腎臟功能和結構的異常超過3個月，考慮到篩查的成本效果，以及篩查人員的依從性。WANG等［38］確定了持續蛋白尿的可行且符合成本效果的篩查策略，研究顯示若篩查持續3個月，患者回訪率明顯下降，考慮到尿蛋白的日變化、收集24 h尿蛋白的繁瑣及收集質量等問題，縮短診斷時間窗和簡化篩查過程可有效提高患者依從性，且第1天晨尿ACR+當日隨機ACR+第2天晨尿ACR的策略靈敏度、特異度、準確度均高于其他策略，較其他策略更符合成本效果。

4 社區CKD篩查的實施路徑

目前研究較多的模式是以社區為基礎進行問卷調查（如BANG等［39］研究的SCORED評分），以及實驗室檢測借助互聯網錄入/編輯患者電子信息，實現電子化臨床路徑，并利于上下轉診。較為典型的是2015年加拿大發表的在偏遠地區及農村開展的真實世界篩查實踐，通過門把手宣傳卡通知各家庭篩查位置和時間，并通過省級和地方電臺鼓勵居民接受篩查，各社區準備篩查配備，以健康中心、護理站及學校為單位開展篩查，并進行電子數據采集，計算機結合數據結果采用腎衰竭風險公式（kidney failure risk equation，KFRE）。全科醫生上傳篩選結果，中高危患者被直接轉診至腎臟病專科。篩查以本土護士、經驗豐富的社區醫師為主導，同時成人及兒科腎臟病專家、流行病學專家、項目管理人員及通訊專家配合。結果顯示，此種篩查方式具有可行性，居民和社區的接受度均較高，10～80歲人群的最終篩檢率為21%，成本效果分析尚需進一步進行［15］。另一項加拿大研究同樣強調了CKD篩查的成功開展需要社區居民、當地衛生互聯網一體化、當地衛生服務中心、家庭醫生及專科醫生的五方配合［40］。可見，仍有部分患者未接受篩查，隨著加拿大臨床藥師執業范圍的逐漸擴大、指南的推行及臨床路徑的建立，建議臨床藥師參與到CKD篩查中［41］。另外，2017年SAMAL等［42］研發了初級衛生保健參與者5年腎臟病風險評估應用程序，有利于節約成本、輔助臨床決策。2017年PERALTA等［43］采用電子健康記錄的方式在退伍軍人中進行CKD篩查，肯定了全科醫生和藥師在篩查中的作用。但是，也有研究指出，雖然大部分參與篩查者對電子化信息采集的方式接受度較高，但老年人因為受教育程度低、接觸計算機設備少等原因接受度較低［44］。由此，完善篩查多建議使用互聯網工具，需鼓勵更多的醫學相關專業人員（如藥師等）參與到CKD篩查中，但需要考慮待篩查人群對電子化的接受能力。

5 社區CKD篩查的尚存問題

綜上所述，CKD篩查具有必要性，早期識別和干預治療可延緩患者病情進展。目前，CKD篩查的方式和篩查人群尚存在爭議，需要在社區以全科醫生為主導展開，需要結合實際情況開展更具成本效果的篩查研究；CKD篩查項目以eGFR和ACR為主，無創篩查項目和高效篩查策略的研究有待進一步豐富；社區CKD篩查的具體實施建議借助互聯網展開，篩查模式多樣、參與者較多，可供我國社區CKD篩查參考。除上述問題外，社區CKD篩查還存在以下問題：（1）全科醫生對CKD相關知識的掌握度不夠，不只我國的全科醫生［45］，國際上其他全科醫學發展較為完善的國家也存在這樣的問題［46-47］，全科醫生的CKD篩查意識和知識水平均需要提高；（2）社區CKD篩查的設備配置不完備，分配不均，存在地域差異，經濟欠發達地區的配置明顯不足，需要更簡便、易行、高效的篩查項目和路徑；（3）篩查的整體方案不統一，包括篩查參與者、篩查地點（社區、工作場所、藥房均有），甚至是篩查方案也未能完全按照KDIGO指南推薦的項目進行［26］，因此需要完善篩查策略相關研究；（4）缺乏針對確定最佳篩查方式、方法、方案等的隨機對照試驗，以及在真實世界中的大規模實踐。

作者貢獻：周楊威進行文章的構思與設計、資料收集與整理、論文撰寫與修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。