主編點評：全科醫學基礎上的特殊興趣和拓展功能

楊輝

GPwSI（general practitioners with special interests，具有特殊興趣的全科醫生）和GPwER（general practitioners with extended roles，具有拓展功能的全科醫生）是很有意義的討論和探索。

1 全科醫學的學科獨特性已經成熟，當下的全科和?？啤澳阒杏形?、和而不同”

從現代全科醫學興起的二十世紀五十年代開始，全科醫學就走上了職業認同的漫長道路。面臨醫學專科化的“高歌猛進”、通科醫學的“日漸式微”，全科醫學同仁們開始思考和強化自己的哲學定位：我是誰，從哪里來，到那里去。各國以成立全科醫師學會為重要標志，國際上以成立世界家庭醫生組織（WONCA）為里程碑，為了捍衛全科的職業理想，聲稱和強調全科的獨特性成為全科倡導者的主要聲音，直到現在，倡導的旗幟仍然在全科手中高擎著。

現在，全科醫學的學科獨特性已經成熟起來，無論是全科思想，還是學科對象和服務措施，都與?？漆t學有所不同。這個學科獨特性是從“我不是什么”來定義的，我不是在醫院里的醫生（我在社區服務于人民），我不是只關注器官或系統的（我關注的是綜合和整體的人），我不是關注人生的片段（我給人們提供從搖籃到墳墓的服務），我接診的不是別人轉過來的患者（我是患者的第一接觸），我不是治療已病（我的重點是初級預防），我不是患者的家長（我和患者是合作伙伴）。所有這些倡導和努力，都讓全科醫學更加鮮明起來，不再是各?？凭w論的簡單集合，而是任何?？撇豢商娲呐R床醫學學科和服務領域。

然而，以“對立”而成長的時代也是有時間局限的，即便“熱血”全科倡導者要尋找?？漆t生擺個“擂臺”辯論一番，會有更多的醫學界同仁發現其實當下是“你中有我、和而不同”的時代。為了強化和壯大全科醫生的數量和質量，我們已經在轉崗、規培、在崗、持續職業發展上做了大量工作，全科醫生的數量已經超過30萬。在這個過程中，我們看到，現在全科醫學的領軍者有很多是“具有全科興趣的專科醫生”，新一代的全科醫生經過5年以上的全科經驗積累后，正在致力于成為“具有特殊興趣的?？漆t生”。在分級診療的宏觀政策下，全專結合、全專融合備受矚目。在醫學教育和培訓領域，我們在寄希望培養全科醫生全科思維的同時，也希望專科醫生同樣具有全科思維。?？?、全科與其面對面地辯論誰說了算，不如各自旋轉90°，共同面對患者的健康，這才是醫學界的最高價值和利益所在。

這個專科和全科的當代發展情形，頗具有中國特色。換句話說，這也是補課，補充我們在醫學教育中缺憾的內容。在以勝任力為目標的醫學教育系統中，醫生的專科方向和分化是在學醫7～8年后才出現的，在醫學本科教育和住院醫師規范化培訓中，醫學生和年輕醫生在學習基礎的同時，更可能接觸的第一位臨床醫生是全科醫生。學生也更可能把全科醫生作為職業的角色楷模。

GPwSI的提出者是很聰明的，這既滿足了醫生不斷進取職業特征，以及根據自身特點發展特殊興趣的需要，也讓全科醫學的服務更具有吸引力，減輕?？迫肆Σ蛔愕尼t療提供系統缺陷。這對醫生來說是一個利好機會。醫生的職業興趣具有“5年周期律”，在一段時間內保持對某個領域的特殊興趣，對促進醫生的職業成就感和預防職業倦怠是非常有幫助的。從這個角度看，我們可以對GPwSI的概念進行雙向的外延，鼓勵全科醫生發展或拓展自己的特殊專科興趣，也鼓勵專科醫生發展或拓展自己特殊的全科興趣。

2 亞專長或亞?？七@個名稱可以商榷

如果咬文嚼字，亞專長或亞?？七@個詞可以商榷。在臨床醫學學科領域，“亞”指的是某臨床學科下的分支或深入，即給定的理論和方法是確定的（如內科學），然后針對服務對象的特定年齡或人體系統或病種進行“亞”?？苿澐?。比如，臨床醫學是一級學科，內科學是臨床醫學的二級學科（中國有18個二級學科），心血管內科是內科學的三級學科，外科學是臨床醫學的二級學科，泌尿外科是外科學的三級學科。亞學科與母學科之間的關系實際上很明確，就是亞學科是母學科的一部分。在中國18個臨床醫學二級學科中，皮膚病與性病學是一個二級學科。姑且我們把全科醫學當成一個臨床醫學二級學科（這仍然是努力方向），那么皮膚病學與全科醫學是可以看作并列的臨床二級學科，皮膚病不應該是全科醫學的亞專科。這也是英國給這個做法的命名，不叫做全科醫學的亞專科（sub-clinical discipline of general practice），而是具有特定興趣的全科醫生（general practitioners with special interests）。英國說法的聰明之處，在于不動搖全科醫學的臨床二級學科地位，即不在學科命名上做文章，不把全科醫學?？苹騺唽？苹?，而是說全科醫生可以有自己的特定興趣。關于皮膚病的專科定位，這可能與各國的全科醫學教學大綱要求有關。如在英國和澳大利亞等國家，全科醫學的職業化培訓階段，皮膚病和性病已經納入教學大綱，無論是職業培訓還是考核，必須有皮膚病和性病的問題。因此在這些國家的全科醫學中，皮膚病學是全科醫學教育和服務的一部分。

同時我們會注意到，這些國家的全科醫學教育和服務歷史比我們長，特別是教育和培訓領域已經相當成熟，全科醫學職業化培訓已經囊括了大部分的臨床問題，與其他臨床?？撇煌?，是關注這些問題怎樣在社區的基本醫療服務中（而不是在專科或醫院）發現和管理，怎樣做初級的機會性預防，怎樣保持與患者的持續性治療關系，怎樣協調和使用社區和基本醫療服務團隊，怎樣在理解這些臨床問題的同時理解面前的這個人等。也就是說，在英國和澳大利亞等國家的全科醫學職業培訓結束時，學員已經掌握了在社區應對的大部分健康問題，包括皮膚病問題。在這些國家的special interests，是在已經獲得全科醫學資質（fellowship）能獨立提供全科醫療的基礎上，具體某些全科醫生自己的深入興趣，或結合社區特征所要進一步深入的技能。

3 對全科醫生培養特定興趣的建議

3.1 哪些醫生應該具有什么特定興趣？ 這是要從每個醫生的角度出發來回答的問題。這個特定興趣可能源于這位醫生自己的特質，如動手能力強的醫生喜歡做一些小手術，喜歡孩子的醫生喜歡給小朋友看病，喜歡心理學的醫生喜歡照顧焦慮或抑郁患者等。特定興趣也可以來自社區的需要，如在年齡老化的社區喜歡在糖尿病用藥上多鉆研，在年輕社區喜歡在婦幼健康上多學習等。因此，全科醫學教育和培訓對這樣的學習需要，是以個體化和學員為中心的思想，以learning plan來指導training plan。

3.2 在哪個階段培養特定興趣？ 雖然特定興趣可以早就有了，也許是本科階段就有，但提供特定興趣的培訓，則是在全科基礎打牢之后，甚至是在已經獲得全科醫生資質之后。在全科醫學教學大綱尚不完善或全科醫學教育和培訓尚未完善的情況下，過早提出“全而?！笨赡艽嬖趩栴}。這種擔心在英國和澳大利亞等國家均存在，即提出special interests會不會造成全科醫學人力資源的流失。不過英國和澳大利亞等國家的擔心有些“多余”，因為這些國家全科轉?？频臋C會幾乎為零（精神病學專科或老年醫學?？瞥猓?，因此在英國等國家提出special interests實際上不會對全科醫生隊伍產生多大負面影響，相反可以讓有特定技能的全科醫生緩解專業醫生數量不足的系統壓力。

但是在中國卻不是這樣的情形，中國的全科醫學教育并不完善，大多還是專科醫生培訓全科醫生，新一代全科醫學臨床教師的成長還有待時日，讓全科醫生培訓全科醫生的時代尚未到來。而且，中國醫生在?？浦g轉換并沒有英國和澳大利亞等國家那么難，很多中國的專科醫生（更恰當的稱謂是醫院醫生）可以經過短期培訓輕松上崗全科（社區醫生）。相反，全科醫生的職業認同并不如意，很多全科醫生的全科執業意愿不強，希望可以成為?？漆t生。在這個背景下，提出全科醫生的特定興趣要選擇恰當的時間（即全科醫生的職業發展階段），不宜過早（比如在住院醫師規范化培訓階段），而最好是在其具有全科醫學資質之后，或做過一段時間全科服務之后（具有全科副高級職稱之后）。

3.3 如何支持全科醫生發展特定興趣？ 要在中國全科發展的特定情形下來考慮怎樣支持全科醫生發展特定興趣。筆者認為，還是應該用特定興趣這種表述，而不是用亞?？频谋硎觥Ａ硗猓瑢μ囟ㄅd趣的支持是醫生個體化的，不是每個醫生都要有特定興趣，全科醫生面對的健康問題種類繁多，不是要把全科醫生打造成社區里的專科醫生，而是每名全科醫生有自己的特定興趣。

全科醫學服務的職業吸引力，special interests或醫生特長是一個充分條件，而不是必要條件。全科的吸引力不在于收入，也不在于高技術下的醫學技能，而是在于植入民間，一手科學一手藝術，智商和情商兼備的特征。當然還有很多其他的要素。

從醫生的職業發展和個人興趣角度來思考，支持全科醫生的職業持續發展，在奠定扎實全科醫學基礎上，給全科醫生創造條件支持他們。

對于醫學教育和培訓來說，首要任務是發現誰有什么特殊興趣，現有學習計劃，然后再幫助其找到“對口”的教師去“拜師學技”。這是一個挑戰，因為通常的做法是相反的，即先有培訓計劃。

最后，特長也好，興趣也好，拓展也好，亞專長也好，只要是醫生喜歡學習的、患者高興得到的、有質量和安全的、并且是在全科基礎上的，就應該鼓勵和支持。