發現和開展家庭醫學和社區衛生研究

Michael D Fetters，Timothy C Guetterman（著），汪洋（譯），韓建軍，許巖麗，楊輝（審校）

我們將這期特刊獻給胸懷夢想的家庭醫學和社區衛生研究者。我們的讀者包括還在學習臨床照護技能的學生、住院醫生和研究員、在教學方面取得創新性進展的臨床教育家及經驗豐富的臨床診療專家，他們好奇心強，希望為家庭醫學和社區衛生科學做出貢獻。此外，我們認為本特刊會吸引資深的研究者和教育者，使他們樂于與學習者分享知識。我們想要說明這一特刊能鼓勵和促使基層保健研究在全球基層保健中變得更加可及的原因。

1 欠缺家庭醫學研究，培養未來的領導者

雖然許多國家的家庭醫學剛剛起步，但是現代家庭醫學已在一些國家發展了五十多年［1］。剛剛起步的國家一開始通常會側重臨床照護和教育，參與研究或許較為罕見。但是，為使一門學科走向成功，家庭醫學的領導者最終要認識到進行原創性研究在提升臨床診療內涵、獲得學術界認可方面的重要性。遺憾的是，全球家庭醫學學科仍缺乏關于原創性研究的統一和穩定的流程。如在2018年家庭醫學教師協會（STFM，美國主要的家庭醫學組織之一，譯者注）會議上，Tammy Chang（Tammy Chang博士，密歇根大學家庭醫學系助理教授，STFM研究委員會委員之一，譯者注）和其他家庭醫學的領軍研究者舉行了一次全體會議，會議目標在于鼓勵更多的家庭醫生克服困難并積極參與研究。現在，我們來回顧一下為何需要基層保健和社區衛生專家進行研究。

2 為何基層保健從業者應該進行研究？

鑒于工作環境和診療范圍的特殊性，基層保健從業者具有的專業知識和面臨的挑戰是獨特的。正如由WHITE等［2］研究者所闡述，GREEN等［3］研究者所確證，并在日本［4］，中國北京［5］和臺灣［6］等多個基層保健環境中所復現的一樣，醫療保健生態學已闡明了基層保健環境的獨特性。該研究展現了患者被轉送到其他專科機構，如專科醫院和三級轉診中心后所出現的選擇偏倚。該研究最終證明通過擴展教育問題，基層保健和門診照護場所的研究類型與專科醫院和三級轉診中心的研究類型有系統性的差別。

2.1 選擇偏倚和胸痛 以基層保健或轉診照護機構中出現胸痛癥狀和嚴重冠狀動脈疾病（CAD）的實際風險為例，SOX等［7］對具有相似胸痛史的患者在兩種不同環境下的冠心病患病率進行了研究。他們比較了高患病率人群——需進行冠狀動脈造影而轉診的患者，和低患病率人群——來自“可隨時到訪”基層保健診所的患者的差異。在轉診至醫院接受動脈造影檢查的381例患者中，73%患有冠心病，而在基層保健診所的289例患者中，只有8%患有冠心病。SOX等［7］研究證明，盡管有著類似的胸痛癥狀，但基層保健診所患者的冠心病患病率要低于三級轉診中心的患者。

2.2 啟示 這個例子表明為何基層保健從業者需要有和心臟病醫生和其他專科醫生不同的思考。他們每天必須對不確定性有不同的容忍度。對胸痛患者的臨床推理在基層保健和學術中心有所不同。適用于基層保健的胸痛研究問題可能包含以下內容：基層保健中最常見的胸痛原因是什么？有效確認具有較高冠心病風險患者的決策準則是什么？冠心病在基層保健中的非典型表現是什么？其他專科醫生進行的研究可能不會考慮診療環境的差異，往往對基層保健從業者缺乏適用性。基層保健從業者需要進行與其他醫生不同的研究。即基層保健從業者需要定義和參與對他們而言很重要的研究。

3 如何使基層保健的專業知識促進相關研究的進行？

很多研究問題出現于與基層保健相關的環境中。在世界各國的農村、郊區和城市中都存在基于社區的照護。門診照護場所就是基層保健從業者的工作地點。在門診場所中，診療內容主要涉及對常見病的處理。但是，處理常見病并不意味著疾病本身微不足道或容易解決。基層保健從業者照顧許多患有多種復雜疾病的患者。在很多國家，他們是提供預防服務的專家，因為這是基層保健診療的關鍵點。基層保健從業者提供廣泛的照護。事實上，家庭醫學住院醫師培訓非常獨特，因為它培養了照護全年齡段的醫生。他們接受的培訓包括孕前保健、分娩、新生兒、兒童、青少年、成年女性和男性、老年護理、以及臨終關懷。其他基層保健從業者也致力于為全年齡段的患者提供服務。

4 進行研究的困難

許多主要的家庭醫學和基層保健部門成功地爭取了大量資金，并開展了前沿研究。盡管如此，大多數基層保健從業者仍在社區項目或機構從事一線工作，很少有從事教學和開展家庭醫學研究的基礎條件。數量有限的研究基礎條件可以理解為，在培訓或診療環境中具有原創性研究經驗的人非常少。這類環境的特點是基礎條件有限，例如，缺乏進行數據收集的人力資源、有限的數據分析支持、以及缺少學術行業中經驗豐富的導師。

5 在資源有限的環境中進行研究的挑戰

在這種研究基礎條件受限的環境中開展研究具有挑戰性。此外，有興趣在臨床診療中進行研究的家庭醫生往往資源、時間或資金有限，無法開展大型項目。在研究基礎條件受限的環境中，因為缺乏直接、易懂、可用于研究或評估常見問題的方法學參考資料，研究的愿望可能會受到阻礙。因此，除了世界上總體比例較少的家庭醫學/全科醫學學術部門，對于其他從業者來說，一個關鍵問題便是如何通過可用的參考資料，來支持青年教師、研究員、住院醫生、醫學生，甚至是缺乏經驗的研究教師進行研究。

6 本期特刊將分享如何在研究基礎條件受限的環境中為胸懷夢想的研究者提供支持

我們組織了一群使用過獨特方法、經驗豐富的研究人員、教育家和臨床醫生編寫本期特刊。對于每一篇文章，作者都提供了關于特定方法及其應用的簡短陳述。作者還選擇了一個或多個已發表的研究或評估報告作為例子，來說明其關鍵特征。在每篇文章中，作者提供了進行研究的具體步驟。最后，作者描述了潛在的局限性和其他的拓展資源。

7 特刊的詳細內容

本期特刊首先討論如何將日常臨床診療中的活動轉化為研究的5個步驟：觀察、詢問、反思、探索和定義，從而開始進行家庭醫學研究。在這篇論文中，VENTRES（William Ventres博士，阿肯色醫學科學大學家庭和預防醫學系助理教授，譯者注）和 WHITESIDE-MANSELL［8］（Leanne Whiteside-Mansell博士，阿肯色醫學科學大學家庭和預防醫學系教授，譯者注）闡述了在電子病歷記錄的基礎上進行基于診療的研究的步驟和相關問題。然后，FETTERS［9］（Michael D Fetters博士，本期特刊主編之一，密歇根大學家庭醫學系教授，譯者注）提出了一個流程，幫助有抱負的研究人員從感興趣的一般主題出發，然后選擇各種本期特刊中的研究方法。接下來，CRESWELL（John W Creswell博士，密歇根大學家庭醫學系教授，譯者注）和HIROSE［10］（Mariko Hirose博士，關西學院大學心理科學研究生部研究助理，譯者注）對結合定性和定量數據的混合方法研究進行了介紹。他們通過對一項關于評估住院醫師溝通和跨專業團隊協作的研究范例的調查和討論，闡明了混合方法研究的6個步驟。DEJONCKHEERE（Melissa DeJonckheere博士，密歇根大學家庭醫學系助理教授，譯者注）和VAUGHN［11］（Lisa M Vaughn博士，辛辛那提大學兒童醫學中心教授，譯者注）為基層保健研究中的半結構化訪談提供了實用指導。為平衡與受訪者的關系和方法論的嚴謹性，他們指出了所需的11項技能。

接下來的4篇論文為基層保健中特定類型的研究指出了操作步驟。 SCHNEIDERHAN（Jill Schneiderhan博士，密歇根大學家庭醫學系助理教授，譯者注）、GUETTERMAN（Timothy C Guetterman博士，本期特刊主編之一，密歇根大學家庭醫學系助理教授，譯者注）和DOBSON［12］（Margaret L Dobson博士，密歇根大學家庭醫學系助理教授，譯者注）指出了一個常見問題：開發和評估醫學教育課程的必要性。URSU（Allison N. Ursu博士，密歇根大學家庭醫學系助理教授，譯者注）、GREENBERG（Grant Greenberg博士，理海谷健康網絡家庭醫學部主任，譯者注）和 MCKEE［13］（Michael M. McKee博士，密歇根大學家庭醫學系助理教授，譯者注）以改善衣原體篩查率的項目為例，通過規劃-運行-查核-行動的模型來闡明了進行嚴謹的、以研究為導向的質量改進項目的步驟。接下來，ENGELMAN（Alina Engelman博士，加利福尼亞州立大學健康科學系助理教授，譯者注）、CASE（Ben Case，密歇根大學家庭醫學系，譯者注）、MEEKS（Lisa M. Meeks博士，密歇根大學家庭醫學系助理教授，譯者注）和FETTERS［14］介紹了進行健康政策研究的步驟，這可能由臨床護理中的日常困境而引起。 FàBREGUES（Sergi Fàbregues博士，加泰羅尼亞開放大學心理學與教育系助理教授）和FETTERS［15］討論和闡明了案例研究作為基層保健研究中一種有用的方法，可以在自然環境中使用多種方法深入檢查現象、課程或臨床項目，以確保獲取背景。

最后兩篇文章討論了分析方法。GUETTERMAN［16］概述了定量研究中使用的基本統計數據，以及確保嚴謹分析的10個步驟。然后，BABCHUK［17］（Wayne A. Babchuk博士，內布拉斯加大學林肯分校教育心理學系助理教授，譯者注）提供了定性分析的基本原理和歷史，并通過對少數民族健康差異研究的數據分析案例，提供了一個由10個步驟組成的方法。

8 結論

在這些論文中，我們根據多年的經驗，提供策略和活動，讓住院醫生、研究員和臨床醫生參與研究和評估項目。我們希望這個特刊能作為簡明、在線和開放獲取的資源，幫助大家將項目構想升華為值得研究的問題或評估策略。我們期待看到您在Family Medicine and Community Health上發表的原創性研究和評估文章。