失效模式與效應分析在胃癌患者術后營養管理中的應用效果

李慧敏

[摘要]目的 探討失效模式與效應分析（FMEA）在胃癌患者術后營養管理中的應用效果。方法 選取2017年7月～2018年10月我院應用FMEA進行營養管理的50例胃癌術后患者作為觀察組，選取2016年2月～2017年6月于我院行常規營養管理的50例胃癌術后患者作為對照組。比較兩組的術后營養指標[體重指數（BMI）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）]、免疫指標（CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）、住院期間并發癥及出院后3個月生存質量[胃癌患者生存質量問卷（QLQ-STO22）]評分。結果 觀察組術后2周、術后1個月BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后1個月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的住院期間并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;出院后3個月，觀察組的QLQ-STO22評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 FMEA用于胃癌患者術后營養管理中，可改善患者的營養狀況、免疫功能，降低并發癥發生率，提高患者的生存質量。

[關鍵詞]胃癌術后;營養管理;失效模式與效應分析;營養狀況;免疫功能;生存質量

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0239-05

Application effect of failure mode and effect analysis in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer

LI Hui-min

Department of Pediatrics， the Fifth People′s Hospital of Shangrao City， Jiangxi Province， Shangrao? ?334000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of failure mode and effect analysis （FMEA） in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer. Methods Fifty cases of postoperative patients with gastric cancer who were treated with FMEA for nutrition management from July 2017 to October 2018 in our hospital as observation group， and from February 2016 to June 2017， 50 patients with gastric cancer who underwent routine nutrition management in our hospital were selected as the control group. The postoperative nutritional indicators （body mass index [BMI]， serum total protein [TP]， serum albumin [Alb]， hemoglobin [Hb]， immunoglobulin [IgG]）， immunological indicators （CD3+， CD4+， CD4+/CD8+）， complications during hospitalization and quality of life at 3 months after discharge （quality of life questionnaire for gastric cancer patient [QLQ-STO22]） were compared between the two groups. Results The levels of BMI， TP， Alb， Hb and IgG in observation group were higher than those in control group at 2 weeks after operation and at 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+ and CD4+/CD8+ in observation group at 1 month after operation were higher than those in control group， with statistically significant（P<0.05）. The total incidence rate of complications during hospitalization in observation group was significantly lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 3 months after discharge， the QLQ-STO22 score in observation group was higher than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion FMEA in postoperative nutritional management of patients with gastric cancer can improve the nutritional status and immune function， reduce the incidence rate of complications and improve the quality of life of patients.

[Key words] Postoperative gastric cancer; Nutritional management; Failure mode and effect analysis; Nutritional status; Immune function; Quality of life

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，手術切除是其主要治療方式，患者術后因應激反應、消化道重建、并發癥等原因，可加重胃腸功能紊亂，影響其飲食攝入，導致營養不良[1]。胃癌術后營養不良可導致患者的免疫功能低下，增加術后并發癥風險，且對機體功能限制較大，例如削弱放化療療效、增加藥物副作用風險、限制患者治療方案選擇等，嚴重影響患者的預后及生活質量[2]。失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是一種風險管理策略，對相關流程失效可能性進行量化評估，并分析原因、制定改進措施，能降低相關風險，提高流程質量[3]。當前FMEA在護理領域有諸多應用，被證實能提高護理質量，降低不良事件發生率，但目前FMEA在胃癌患者術后營養管理中的研究報道較少[4]。因此，本研究將FMEA應用于胃癌患者術后營養管理中，旨在觀察其對患者營養狀況、生活質量等的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月～2018年10月我院應用FMEA進行營養管理的50例胃癌術后患者為觀察組，選取2016年2月～2017年6月于我院行常規營養管理的50例胃癌術后患者為對照組。觀察組中，男29例，女21例;年齡33～68歲，平均（54.17±8.44）歲;手術方式：全胃切除21例，遠端胃切除18例，近端胃切除6例，其他5例;體重降低5% 34例，體重降低小于5% 16例;化療28例，未化療22例。對照組中，男26例，女24例;年齡26～70歲，平均（52.64±10.11）歲;手術方式：全胃切除23例，遠端胃切除16例，近端胃切除7例，其他4例;體重降低5% 31例，體重降低小于5% 19例;化療27例，未化療23例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①確診胃癌，未見遠處轉移，于本院行胃癌手術患者[5];②年齡18～70歲患者;③精神、認知正常患者;④患者均簽署知情同意書。排除標準：①胃癌遠處轉移者;②合并其他癌癥、惡病質者;③心肺肝腎功能不全者;④精神異常者。

1.2方法

對照組進行常規營養管理[6]，術后第1天給予腸外營養，即給予由葡萄糖、氨基酸、20%脂肪乳、電解質、維生素、微量元素等配制的營養液，經中心靜脈導管勻速輸入;術后第2天，在腸外營養基礎上，向空腸營養管輸入300～500 ml的葡萄糖氯化鈉溶液，如無不良反應，可給予腸內營養，先給予200 ml營養液，無明顯不良反應，則每日輸入1000～2000 ml營養液，濃度、容量、速度循序漸進，以患者耐受及保證營養充分為原則，溫度38～42℃，逐步取代腸外營養;術后4～7 d，待吻合口愈合、肛門出現排氣、胃腸減壓管拔除后，可給予溫開水100～200 ml，無不良反應，則從米湯、流質飲食、半流質飲食逐漸過渡，為患者制定詳細的飲食內容、飲食方案和注意事項等。

觀察組采用FMEA進行術后營養管理，具體包括以下幾個方面。①成立FMEA團隊：由研究者、科護士長、6名專科護士（要求工作5年以上，職稱護師及以上）、1名主治醫師、1名營養治療師組成FMEA團隊，團隊接受胃癌術后營養知識、FMEA相關知識系統培訓及理論考核。②繪制流程圖：根據患者術后營養管理過程，繪制流程圖，分為術后營養風險評估→腸外營養→腸內營養→飲食指導4個主要環節。③潛在失效模式分析：根據不同階段營養支持，運用頭腦風暴，由FMEA團隊成員分析營養支持中的潛在失效模式，討論各失效模式嚴重度（severity，S）、發生率（occurence，O）及失效檢測度（detectability，D），采用1～10分等級賦值法，計算風險優先指數（risk priority number，RPN）[7]，RPN=S×O×D，最后所得RPN值為團隊成員估算平均值取整，選擇RPN值排列前四的因素，為需要優先改進的潛在失效模式，并進行原因分析（表1）。④制定改善措施，根據導致各失效模式的原因制定風險防范措施，具體包括4個方面。首先，進行術后營養風險評估前，進行術后營養風險評估知識培訓，強調營養風險評估與營養支持治療、術后并發癥風險等的關系，培養護理人員營養風險評估意識;統一采用風險篩查簡表（NRS2002）[8]評估患者的營養風險，確保每位護士會應用該評估工具，并納入考核;護士長對護士NRS2002評估結果進行抽查、復評，并納入當月績效考核中。其次，腸外營養安全問題，設立專業的腸外營養液配置室，由專人配置，規范藥物配置流程，提高配置者無菌操作意識，隨機抽查，納入考核;培訓營養液藥物配伍禁忌知識，如磷、鈣配伍，胰島素與維生素C配伍，葡萄糖溶液與脂肪乳溶液等，并貼在配置室墻面上，確保配置護士能了解藥物配伍禁忌及處理方法，并納入考核;培養護士營養液變質識別能力，包括營養液出現沉淀物變色、脂肪乳劑分層判斷等。再次，腸內營養執行不規范者，規范腸內營養流程，制定腸內營養速度輸入計劃，即開始以20 ml/h速度輸入，逐步增加至80 ml/h，最大速度以120～200 ml/h為宜;腸內營養開始前，應用40 ml溫開水脈沖式沖管，確認營養管道通暢;在進行腸內營養的4 h時，再進行一次沖管，保證管道通暢，結束后應用40 ml溫開水封管，避免營養液殘留堵塞營養管;強調營養液溫度對胃癌患者重要性，以38～42℃為宜，避免溫度過高、過低刺激胃腸道，造成胃腸痙攣或腹瀉等;嚴格做好營養液管道標簽管理及固定，嚴禁將營養液輸錯管道。最后，飲食指導成效差，對護士進行胃癌術后飲食指導培訓，規范術后飲食指導內容，確保護士有能力進行飲食指導;將飲食原則、飲食內容、飲食宜忌制定成小手冊，根據患者情況，予以個性化增減，對信息接受能力較低的患者當面講解手冊內容，確保患者理解;部分患者因食欲差影響進食，一方面告知患者營養對疾病恢復的重要性，對患者進行心理疏導，鼓勵患者進食，另一方面囑家屬盡量為患者準備“色香味”俱全的食物，增強患者食欲，同時在不違反飲食原則的基礎上，尊重患者既往飲食習慣，提高飲食依從性。

1.3觀察指標及評價標準

觀察比較兩組患者的營養狀況、免疫指標、住院期間并發癥發生率及出院后生活質量評分。①比較兩組術后第1天、術后2周、術后1個月的營養指標，包括體重指數（BMI）、血清總蛋白（TP）、血清清蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）水平;其中BMI經標準身高體重秤（帶BMI）測量所得;通過采集患者空腹外周靜脈血2 ml，由檢驗科采用全自動生化分析儀檢測患者的TP、Alb、Hb、IgG水平。②比較兩組患者術后1天、術后1個月的免疫功能，采集患者外周空腹靜脈血5 ml，經T細胞表面標記后，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。③并發癥及生活質量：觀察兩組患者住院期間的并發癥發生率;患者出院后進行3個月隨訪，采用胃癌患者生存質量問卷（QLQ-STO22）[9]評價患者的生存質量，該量表含9個癥狀維度共22條目，采用1～4分等級評分，原始評分范圍22～88分，總得分經線性轉換為0～100分之間，得分越高，表示各癥狀越嚴重，生存質量越差。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后不同時間營養狀況的比較

術后第1天，兩組患者的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后2周、術后1個月，兩組患者的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于本組術后第1天，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組術后2周、術后1個月的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者術后第1天與術后1個月免疫功能指標的比較

術后第1天，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后1個月，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于術后第1天，差異有統計學意義（P<0.05），且觀察組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者住院期間并發癥總發生率及出院后生活質量評分的比較

觀察組患者住院期間并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;出院后3個月，觀察組患者的QLQ-STO22評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

胃癌會導致機體代謝旺盛，增加身體能量消耗，且癌組織影響胃壁運動及消化功能，降低患者營養物質的消化、吸收能力，故胃癌患者普遍存在營養不良，身形消瘦的表現[10]。患者行胃癌手術后，一方面手術創傷可加重其身體消耗，另一方面胃部切除后，患者需重建胃腸功能，飲食攝入受限，進一步增加營養風險[11-12]。相關證據顯示，營養不良會明顯降低胃癌患者的免疫功能，增加并發癥的發生風險及病死率，降低患者的生活質量，因此對胃癌患者進行有效的營養管理顯得尤為重要[13]。本研究將FMEA用于胃癌術后患者的營養管理中，取得了滿意效果。

FMEA模式在護理質量控制中的優勢在于，可以前瞻性對潛在失效模式進行評估，通過計算RPN，可以尋找當前急需解決的關鍵問題，從源頭上控制導致護理質量下降的因素，提高護理效果[14]。本研究結果提示，應用FMEA模式對胃癌術后患者進行營養管理后，觀察組患者術后2周、術后1個月的BMI、TP、Alb、Hb、IgG水平均高于行常規營養管理的對照組，術后1個月的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，住院期間并發癥發生率低于對照組，而出院后3個月的QLQ-STO22評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示在FMEA模式下，營養管理能更好地改善胃癌患者的營養水平、免疫功能，降低并發癥發生風險，提高生存質量。分析原因，在胃癌術后常規營養管理中，多關注患者的營養補充或飲食指導，而缺乏相應的風險評估，在實際操作中，容易出現各種環節問題，導致營養管理效果不佳。但在FMEA營養管理中，由護士長、專科護士、主治醫師及營養管理師組成的FMEA管理團隊，能從多種角度對患者的營養管理潛在失效模式進行充分評估，找出亟待解決的關鍵問題;其次，對造成潛在失效模式的原因進行充分分析，能針對性制訂改善措施，從而更好地解決問題;再者，行FMEA營養管理時，不僅強化了護理人員的風險管理意識，同時更加規范了腸外營養、腸內營養、飲食指導操作流程，并要求護士嚴格執行，從而提高了護士的執行能力，并確保執行效果[17-18]。因此，FMEA模式下的營養管理效果更好，故觀察組患者的營養指標、免疫指標及生存質量評分均高于對照組，住院期間并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。王海燕等[17]將FMEA用于急診輸液室用藥管理中，發現能降低患者用藥風險，提高患者的滿意度;李莉等[18]將FMEA用于手術患者體位安置安全管理中，發現能降低患者的體位相關并發癥，提高患者滿意度;以上研究與本研究方法類似，均能提高相應管理效果，支持本研究結果。

綜上所述，FMEA用于胃癌患者術后營養管理中，能提高患者營養水平、免疫功能，降低并發癥風險，改善生存質量，效果顯著，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]汪丹丹，鄭蔚，喬婷婷，等.胃癌術后患者參與飲食管理對其營養狀況影響的研究[J].中華護理雜志，2017，52（4）：389-394.

[2]朱雪梅.飲食護理干預對胃癌根治術患者術后營養指標及免疫功能的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（18）：73-75.

[3]王淑花.失效模式與效應分析在控制PICC相關性導管感染中的應用[J].醫學臨床研究，2016，33（5）：977-979.

[4]張煥軍，張春苗，郭愛華，等.醫療失效模式與效應分析在護理領域的應用進展[J].護理研究，2016，30（18）：2183-2185.

[5]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.胃癌規范化診療指南（試行）[J].慢性病學雜志，2013，5（7）：47-51.

[6]王亞明，張桂東，溫桂海，等.術后早期腸內營養對胃癌術后胃腸功能恢復和營養狀況的影響[J].實用癌癥雜志，2017， 32（5）：767-769.

[7]司帷，王春梅.失效模式與效應分析在兒科門診輸液風險管理中的應用[J].天津護理，2017，25（3）：250-251.

[8]謝浩芬.營養風險篩查（NRS2002）的研究進展及對營養支持的意義[J].中華現代護理雜志，2017，23（11）：1457-1460.

[9]王曉崢，孫春燕，等.胃癌術后患者營養狀況及生存期對生存質量的影響[J].癌癥進展，2016，14（11）：1146-1148.

[10]陳昕，劉娜，邱輝，等.個體化方案在胃癌營養支持患者中的應用效果[J].癌癥進展，2017，15（2）：189-192.

[11]易春蓉，匡雪春.胃癌手術后營養風險評估與腸內腸外營養干預效果評價[J].中國醫藥導報，2017，14（20）：109-112.

[12]曹子謙，李樹營，任宏，等.胃癌根治術后患者營養風險篩查及其行早期腸內營養支持和腸外營養支持的效果對比[J].陜西醫學雜志，2018，47（10）：50-52.

[13]潘小林，趙義芬.胃癌根治術患者早期腸內營養的護理干預[J].中國藥物與臨床，2017，17（2）：302-304.

[14]王東萍，楊志華，邱春霞，等.醫療失效模式與效應分析在預防老年患者導尿管相關尿路感染管理中的應用[J].中國當代醫藥，2017，24（18）：124-126.

[15]周海燕，衛子然.胃癌根治術后早期腸內營養引入結構性營養護理管理理念的臨床效果[J].中國臨床研究，2017， 30（6）：855-857.

[16]趙文鳳，孫春紅，閆柏剛，等.醫療失效模式與效應分析在急診危重患者院內轉運中的應用效果[J].檢驗醫學與臨床，2016，13（13）：1895-1897.

[17]王海燕，李紅芳，沙玲.失效模式與效應分析在急診輸液室用藥管理中的應用[J].護理研究，2016，30（36）：4518-4521.

[18]李莉，徐凌忠.失效模式與效應分析法在手術體位安置管理中的應用[J].蚌埠醫學院學報，2017，42（5）：691-693.

（收稿日期：2019-04-16? 本文編輯：焦曌元）