B型尿鈉肽水平在膿毒癥患者預后判斷中的價值研究

鐘雪飛

[摘要]目的 探討B型尿鈉肽（BNP）水平在膿毒癥患者預后判斷中的價值。方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治的56例膿毒癥患者作為研究對象，依據遠期預后（28 d死亡率）的結果將其分為存活組（35例）和死亡組（21例）。比較兩組患者的BNP濃度、血乳酸（Lac）、白細胞計數（WBC）以及急性生理學與慢性健康狀況系統Ⅱ（A-PACHEⅡ）評分，并對上述有差異性的指標進行多元Logistic回歸分析，用受試者工作特征（ROC）曲線評估BNP水平對膿毒癥患者死亡的預測作用。結果 死亡組患者住院24 h的BNP水平、Lac值和A-PACHEⅡ評分均高于存活組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的WBC比較，差異無統計學意義（P>0.05）。存活組患者中，BNP<900 ng/L、Lac≤8 mmol/L、A-PACHEⅡ評分≤15分的占比高于死亡組，差異有統計學意義（P<0.05）;存活組患者和死亡組患者的年齡及性別占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）。多因素Logistic回歸分析結果提示，BNP[β=0.008，OR=1.008，95%CI（0.155，6.547）]、Lac[β=0.034，OR=1.035，95%CI（0.188，5.700）]及A-PACHEⅡ評分[β=1.116，OR=3.053，95%CI（1.201，7.757）]是影響膿毒癥預后的危險因素（P<0.05）。BNP≥900 pg/ml為預測死亡切點，ROC曲線敏感度為0.857，特異度為0.886，曲線下面積（AUC）為0.876。結論 膿毒癥患者血漿BNP水平明顯升高，BNP水平、Lac值和A-PACHEⅡ評分是影響膿毒癥患者預后的獨立危險因素，BNP水平對膿毒癥患者死亡率具有較高的預測價值。

[關鍵詞]膿毒癥;B型尿鈉肽;預后判斷;急性生理學與慢性健康狀況系統Ⅱ評分;價值研究

[中圖分類號] R459.7 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0117-04

Research on value of B-type natriuretic peptide level for prognosis judgement of sepsis patients

ZHONG Xue-fei

Department of Emergency， Xinyu People′s Hospital， Jiangxi Province， Xinyu? ?338000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of B-type natriuretic peptide （BNP） level in the prognosis of septic patients. Methods From January 2017 to December 2018， 56 patients with sepsis admitted to our hospital were selected as research objects， and were divided into survival group （35 cases） and death group （21 cases） according to the long-term prognosis （28 d mortality）. BNP concentration， blood lactate （Lac）， white blood cell count （WBC）， and acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （A-PACHE Ⅱ） scores were compared between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis was conducted on the above indicators with differences， and ROC curve was used to evaluate the predictive effect of BNP level on the death of septic patients. Results BNP level， Lac value and A-PACHE Ⅱ score in death group were higher than those in survival group at 24 h after admission， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in WBC between the two groups （P>0.05）. The proportions of BNP<900 ng/L， Lac≤8 mmol/L and A-PACHEⅡ score ≤15 points in the survival group were higher than those in the death group， the differences were statistically significant （P<0.05）.? There were no significant differences in age and gender ratio between patients in survival group and patients in death group （P>0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that BNP （β=0.008， OR=1.008， 95%CI [0.155， 6.547]）， Lac （β=0.034， OR=1.035， 95%CI [0.188， 5.700]）， and A-PACHEⅡ score （β=1.116， OR=3.053， 95%CI [1.201， 7.757]） were risk factors affecting the prognosis of sepsis （P<0.05）. BNP≥900 pg/ml was the cut-off point for predicting death， ROC curve sensitivity was 0.857， the specificity was 0.886， and the area under the curve （AUC） was 0.876. Conclusion Plasma BNP level in septic patients is significantly increased. BNP level， Lac value and A-PACHEⅡ score are independent risk factors affecting the prognosis of septic patients. BNP level has high predictive value for mortality of septic patients.

[Key words] Sepsis; B-type natriuretic peptide; Prognosis judgment; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score; Value study

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應綜合征，發病率和病死率高[1]，大多數伴有心力衰竭（簡稱“心衰”）。目前，臨床判斷心衰的重要指標為B型尿鈉肽（BNP）[2]，其水平持續升高可能是提示膿毒癥患者預后不良的一個重要依據[3]。但目前相關研究較少。本研究選取我院收治的56例膿毒癥患者作為研究對象，通過對患者BNP濃度、血乳酸（Lac）、白細胞計數（WBC）以及急性生理學與慢性健康狀況系統Ⅱ（A-PACHEⅡ）評分的比較分析，探討其對膿毒癥預后判斷的因果關系，以期為指導臨床醫生對膿毒癥患者預后判斷提供依據，為早期干預治療提供指導，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治的56例膿毒癥患者作為研究對象，依據遠期預后（28 d死亡率）的結果將其分為存活組（35例）和死亡組（21例）。存活組患者，年齡61～74歲，平均（66.83±3.62）歲;體重46～82 kg，平均（65.57±14.91）kg。死亡組患者，年齡65～78歲，平均（69.41±4.54）歲;體重52～81 kg，平均（66.27±15.37）kg。兩組患者的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書。納入標準：①滿足感染以及2種情況以上的全身性炎癥反應（SIR）表現，確診為膿毒癥者[4];②收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg，符合BNP檢查的適應證者[5];③年齡60～80歲者;④意識清晰，擁有一定的理解和認知能力者;⑤臨床資料完整者。排除標準：①非膿毒癥等其他慢性腎衰竭合并癥（含共病）者;②哺乳期以及妊娠期或計劃6個月內妊娠者;③有關節炎、糖尿病等慢性疾病或者惡性腫瘤病史者;④先天性心、肝、腎功能不全者;⑤近3個月內使用過免疫抑制劑或激素者。

1.2方法

兩組患者入急診重癥監護室（EICU）24 h內，由經過培訓考核通過的檢驗人員在床旁采集2 ml靜脈血并進行抗凝保存，使用床旁快速檢測儀及相關試劑盒（美國博適股份有限公司）進行血漿BNP濃度檢測;采用血液分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：DxH800）進行WBC檢測;采集5 ml動脈血后，使用生化分析儀（邁瑞醫療國際股份有限公司，型號：BS-490）進行動脈Lac值檢測。采用A-PACHEⅡ評分[6]對兩組患者進行病情嚴重程度評估，最高分為71分，分值越高代表患者的病情越嚴重。對兩組患者上述有差異性的指標進行多元Logistic回歸分析。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組患者入院后24 h的BNP、WBC、Lac水平以及A-PACHEⅡ評分，并對上述有差異性的指標采用Logistic回歸分析。參考查閱相關資料后，包括既往相關疾病病例和文獻[7-9]，將BNP≥900 ng/L作為死亡預測的切點，采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）預測BNP水平對膿毒癥患者死亡的預測價值。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者BNP、WBC、Lac水平和A-PACHEⅡ評分的比較

存活組患者的BNP、Lac水平和A-PACHEⅡ評分均低于死亡組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的WBC水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2膿毒癥患者預后影響因素的單因素分析

存活組患者和死亡組患者的年齡及性別占比比較，差異無統計學意義（P>0.05）;存活組患者中，BNP<900 ng/L、Lac≤8 mmol/L、A-PACHEⅡ評分≤15分的占比高于死亡組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3膿毒癥患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析

以預后情況為因變量（生存=0，死亡=1），以上述有統計學意義的因素：BNP（<900 ng/L=0，≥900 ng/L=1）、Lac（≤8 mmol/L=0，>8 mmol/L=1）、A-PACHEⅡ評分（≤15分=0，>15分=1）為自變量并進行賦值，納入Logistic回歸模型。結果顯示，BNP、Lac與A-PACHEⅡ評分是影響膿毒癥患者預后的危險因素（P<0.05）（表3）。

2.4 56例患者BNP的ROC曲線分析

以BNP≥900ng/L作為死亡預測的切點，對56例膿毒癥患者及其死亡率繪制ROC曲線，其曲線下面積（AUC）為0.876，提示BNP水平對膿毒癥患者死亡率具有較高的預測性，預測截點值為0.743。敏感度為85.71%（48/56），特異度為87.50%（49/56）（圖1）。

3討論

膿毒癥易引發多器官功能障礙綜合征（MODS），是導致患者死亡的主要原因之一[10]。大部分膿毒癥患者伴有不同程度的心衰竭，其具體發病機制尚不明確，相關研究[11]認為其可能與膿毒癥患者細胞血氧導致對心肌起到抑制作用有關。BNP是一種主要由心室分泌的多肽類激素，廣泛分布于人體的心、腦、肺等多個器官。正常人血漿BNP水平極低，而當左心室功能不全時，心肌由于擴張會快速合成，對于心臟功能的調節起到一定的改善作用。同時，據呼邦傳等[12]研究發現，BNP水平升高對于膿毒癥患者的預后具有一定的預測價值。

本研究結果提示，存活組患者的BNP、Lac水平和A-PACHEⅡ評分均低于死亡組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的WBC比較，差異無統計學意義（P>0.05），這可能是由于膿毒癥患者血液中的炎性因子與細胞毒素等因素引起的心臟抑制、心肌細胞凋亡、心肌代謝障礙有關。據楊勇等[13]研究發現，將膿毒癥患者根據28 d后的死亡情況進行分組，其中死亡組中的BNP、Lac水平、A-PACHEⅡ評分及降鈣素原（PCT）顯著高于存活組，與本研究結果一致。同時，本研究在參考專家意見以及結合國內外相關研究的基礎上，對兩組患者差異有統計學意義的觀察指標進行賦值，并應用多因素Logistic回歸分析，結果提示，BNP、Lac與A-PACHEⅡ評分是膿毒癥患者死亡的獨立預測因素（P<0.05）。可能是由于膿毒癥患者多為老年人，各主要器官均有不同程度的生理性衰退，機體抵抗能力較弱且合并多種其他慢性疾病，一旦發生膿毒癥將會引發MODS甚至導致死亡。據馬煥先等[14]研究發現，膿毒癥患者的BNP與乳酸清除率（LCR）的動態變化直接反映患者的病情，其與A-PACHEⅡ評分聯合觀察對于患者的預后判斷具有較高的臨床指導意義，與本研究結果相似。本研究通過對所有患者的BNP水平及其死亡率通過ROC曲線分析發現，BNP水平≥900 pg/ml對膿毒癥患者的死亡率具有較高預測價值（AUC為0.876，敏感度為0.857，特異度為0.886）。該結果提示，醫護人員應對入EICU 24 h內BNP水平≥900 pg/mL的患者盡早進行早期干預治療防止其死亡。據丁磊等[15]研究發現，監測血漿中BNP水平能更早發現膿毒癥患者心功能不全，對于其預后的判斷具有較高預測價值，與本研究結果一致。

綜上所述，對于膿毒癥患者而言，BNP水平、Lac值和A-PACHEⅡ評分能有效反映膿毒癥患者的病情嚴重程度，并且有助于預后判斷，對患者心功能狀態的診斷以及預后具有較高的參考價值。BNP水平對膿毒癥患者死亡率具有較高的預測價值，有利于進行早期干預治療從而降低患者病死率。

[參考文獻]

[1]王喜梅，明志浩，尹輝明，等.膿毒血癥的流行病學與臨床治療進展[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（15）：3597-3600.

[2]侯維娜，金鳳表，孫宏超，等.血清Syndecan-4、PTX-3、BNP水平檢測在診斷慢性心力衰竭的臨床價值[J].實用醫學雜志，2016，32（22）：3709-3712.

[3]陳太碧，文英旭，邢柏.血清N端腦鈉肽前體和降鈣素原水平在膿毒癥患者中的表達及相關性分析[J].重慶醫學，2017，46（14）：1924-1926.

[4]中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明（草案）[J].中華急診醫學雜志，2007，16（8）：797-798.

[5]李成建，彭月麗，劉靜，等.早期膿毒癥患者腦鈉肽水平的相關性研究[J].中國現代醫學雜志，2017，27（17）：88-92.

[6]袁曉宇，袁菊萍，王艷，等.D-二聚體、急診膿毒癥病死率評分及急性生理學與慢性健康狀況評價系統Ⅱ評分對急診膿毒癥患者預后的預測價值[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（5）：96-99.

[7]戢文利，周青山，胡浪，等.膿毒癥患者血漿PCT、NT-pro-BNP與cTnT水平檢測的臨床意義[J].中國感染控制雜志，2016，15（6）：412-416.

[8]裴華，胡浩榮，譚華僑，等.PCT、LAC/ScvO2對膿毒血癥患者病情與預后的評估價值[J].現代醫學，2016，44（10）：1419-1422.

[9]馬葉萍，嚴一核，金國萍，等.膿毒癥患者預后情況與PCT、CRP、A-PACHEⅡ及CHE黃疸指數的相關性研究[J].中國急救醫學，2016，36（12）：1133-1136.

[10]易夢秋，余旻.膿毒癥導致多器官功能障礙的發病機制[J].實用醫學雜志，2016，32（20）：3451-3454.

[11]師靈靈，韓艷秋，任慧娟，等.膿毒癥的病理生理機制研究進展[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（8）：1914-1916.

[12]呼邦傳，王宇佳，葛偉東，等.血漿B型腦利鈉肽聯合左室舒張功能障礙對膿毒癥休克患者預后的評估[J].中華醫學雜志，2016，96（29）：2295-2300.

[13]楊勇，王新朋，陳小杰，等.B型腦鈉肽對合并膿毒癥休克的腫瘤患者預后的價值[J].廣東醫學，2016，37（17）：2631-2633.

[14]馬煥先，史憲杰，梁雨榮，等.乳酸清除率及BNP的動態變化與膿毒血癥患者預后的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2016，26（23）：5398-5400.

[15]丁磊，彭寧安.監測血漿B型尿鈉肽和肌鈣蛋白I在膿毒癥患者中的意義和預后評估[J].中國綜合臨床，2017， 33（10）：900-903.

（收稿日期：2019-02-27? ?本文編輯：孟慶卿）