損傷控制理論在嚴重腹部外傷急救中的應用效果

李志鵬　袁偉忠　陳彥

[摘要]目的 探討損傷控制理論在嚴重腹部外傷急救中的應用效果。方法 選取2015年1月～2018年1月南京梅山醫院收治的194例急救治療的嚴重腹部外傷患者作為研究對象，按照急診入院的先后順序分為常規外科救治組（97例）和損傷控制治療組（97例）。常規外科救治組接受一般常規性腹部外傷外科處理，損傷控制治療組給予損傷控制外科處理。比較兩組的臨床藥物使用情況、急救治療效果及并發癥的發生情況。結果 損傷控制治療組術前濃縮紅細胞懸液（CRCS）、血漿用量、補液量及羥乙基淀粉使用量低于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）;損傷控制治療組術后的進食時間、排氣時間、抗炎時間、引流時間及住院時間短于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）;損傷控制治療組代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低的發生率低于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 對嚴重腹部外傷患者應用損傷控制理論，可明顯減少術前用藥量，縮短康復時間，降低并發癥發生率，值得臨床應用推廣。

[關鍵詞]腹部外傷;損傷控制;急救醫學;臨床效果

[中圖分類號] R572 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0087-04

Application effect of injury control theory in emergency treatment of severe abdominal trauma

LI Zhi-peng1? ?YUAN Wei-zhong1? ?CHEN Yan2

1. Department of Emergency， Nanjing Meishan Hospital， Jiangsu Province， Nanjing? ?210000， China; 2. Department of Emergency Center， Yifu Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing? ?211100， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of injury control theory in emergency treatment of severe abdominal trauma. Methods A total of 194 patients with severe abdominal trauma who were received emergency treatment in Nanjing Meishan Hospital from January 2015 to January 2018 were selected as the research objects， they were divided into the conventional surgical treatment group （97 cases） and the injury control treatment group （97 cases） according to the sequence of emergency admission. The routine surgical treatment group received the general routine abdominal trauma surgical treatment， and the injury control treatment group received the injury control surgical treatment. The clinical drug use， emergency treatment effect and complications were compared between the two groups. Results The concentration red blood cell suspension （CRCS）， the dosage of plasma， the dosage of rehydration and the usage of hydroxyethyl starch in the injury control group were lower than those in the conventional surgery group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The eating time， exhaust time， anti-inflammatory time， drainage time and hospitalization time in the injury control group were shorter than those in the conventional surgical treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of metabolic acidosis， abdominal infection， abdominal compartment syndrome and hypothermia in the injury control group were lower than those in the conventional surgical treatment group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of damage control theory to patients with severe abdominal trauma can significantly reduce the dosage before operation， shorten the rehabilitation time and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Abdominal trauma; Injury control; Emergency medicine; Clinical effect

在外科急診中，嚴重腹部外傷的患者占大多數。隨著事故（交通事故、工程事故等）、自然災害事件（地震、臺風等）以及疾病繼發性腹部外傷事件的頻繁發生[1]，臨床工作中出現了越來越多的腹部外傷患者。外傷患者常損傷程度嚴重、原因復雜，同時合并多種器官及血管損傷。由于未接受合理、全面的急救，導致患者發生缺血性休克或嚴重感染，嚴重威脅患者生命，也為臨床工作帶來困擾和負擔。本研究旨在探討損傷控制理論在嚴重腹部外傷急救中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2018年1月南京梅山醫院收治的194例急救治療的嚴重腹部外傷患者作為研究對象，按照急診入院的先后順序分為常規外科救治組（97例）和損傷控制治療組（97例）。常規外科救治組中，男58例，女39例;年齡16～70歲，平均（39.1±8.4）歲;交通事故傷57例，高空墜落傷10例，人為暴力所致外傷20例，擠壓傷5例，其他特殊事件損傷5例。損傷控制治療組中，男52例，女45例;年齡20～70歲，平均（37.9±7.8）歲;交通事故傷52例，高空墜落傷12例，人為暴力所致外傷23例，擠壓傷7例，其他特殊事件損傷3例。兩組腹部外傷患者在受傷后均得到120的及時救護處理，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究已經南京梅山醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

表1? ?兩組患者一般資料的比較（x±s）

1.2納入與排除標準

納入標準：①年齡16～78歲者;②入院時經CT或者MRI等檢查確診為嚴重性腹部外傷需要手術干預者[2];③損傷嚴重程度評分>16分者。排除標準：①合并顱腦損傷者;②合并胸部嚴重創傷影響呼吸功能者;③既往有其他影響搶救的實施和最終效果的疾病（如凝血功能異常、癡呆、智力障礙等）;④瀕死者（入院未見明確生命體征）;⑤入院治療不滿7 d者（死亡或轉院）。

1.3方法

兩組嚴重腹部受傷患者均在正常120急救條件下接受治療。其中，常規外科救治組患者采取外科一般方法進行救治，給予患者抗休克（如補充體液、輸血擴容、維持電解質及酸堿平衡等）、心電監護、氧氣支持等處理。患者入院后即刻安排急診手術，按照一般外科處理原則對受傷器官及部位進行清創消毒、止血、縫合、吻合等操作（非階段性分期修復）。所有常規救治組患者均接受嚴重腹部外傷一般護理，嚴密監測病情變化，及時記錄患者的生命體征、用藥量、并發癥產生及處理情況，出院前綜合評估其治療效果。

所有損傷控制治療組患者在上述急救條件下全程接受損傷控制外科救治技術進行急救處理，對有明顯可見的活動性出血的患者在院前即給予血管夾閉（結扎、血管鉗）、填塞紗布、傷口加壓包扎等止血處理。及時檢查患者是否存在空腔臟器穿孔或破裂導致體液流出（如胃腸內容物、胰液、腸液、膽汁、尿液等）[3]，對出血量較大或低體溫表現的腹部外傷患者由護士及時建立靜脈通道，給予適宜溫度液體進行體溫維持處理，聯系就近血庫備血。入急診后即可安排手術，按照損傷控制理論進行外科急診處理。開腹后用紗布等材料清潔腹腔積血，同時積極尋找出血點，特別注意隱蔽出血點的尋找，給予血管結扎、血管修補等處理止血治療。根據損傷分級，擇期實施確定性手術，對空腔臟器受損破裂的患者，先進行污染物的清除，結扎破損部位，后期再進行相對耗時的切除、吻合術。已經明確需要進行二次手術的傷者，可行無張力關閉腹腔，留置減壓管。全部過程給予患者限制性液體復蘇抗休克治療，確保收縮壓維持在90～100 mmHg[4]。早期給予患者廣譜抗生素抗感染治療。記錄所用抗生素種類、劑量及使用時間。嚴密監測病情變化，及時記錄患者的生命體征、并發癥發生及處理情況，出院前綜合評估其治療效果。

1.4觀察指標

比較兩組的術前臨床藥物使用情況、急救治療效果及并發癥的發生情況。①術前臨床藥物使用情況包括濃縮紅細胞懸液（CRCS）、血漿用量、補液量及羥乙基淀粉使用量。②急救治療效果包括進食時間、排氣時間、抗炎時間、引流時間及住院時間。③并發癥包括代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低。

1.5統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;不符合正態分布者轉換為正態分布后進行統計學分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床藥物使用情況的比較

損傷控制治療組術前CRCS、血漿用量、補液量及羥乙基淀粉使用量低于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者治療效果各指標的比較

損傷控制治療組術后的進食時間、排氣時間、抗炎時間、引流時間及住院時間短于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者術后并發癥發生率的比較

損傷控制治療組代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低的發生率低于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

嚴重腹部外傷患者經常因腹腔內多臟器受損而導致其出血、感染，最終休克，甚至死亡，這些創傷因素嚴重威脅患者的生命。同時，復雜的病因和嚴重的并發癥也為臨床醫生的急診救治增加了困難，部分醫生很難準確判斷患者病情的緩急、損傷面積及身體的綜合情況，缺乏救治的經驗，尤其在急救處理的重點[5]和處置技術的選擇方面難以抉擇。1993年，Rotondo等[6]結合大量臨床研究首次提出了損傷控制外科理論（damage control surgery），目前，國內較多學者研究損傷控制在臨床腹部損傷急救中的應用[7-10]。經過學術界多年實踐報道顯示，注重現場急救及救護車內搶救等環節，能明顯減少危重外傷患者的死亡率[11]。因此，對嚴重腹部外傷患者進行早期全面的診斷和急救處理可以挽救患者的生命，同時能減少并發癥的發生。

臨床實踐顯示[12]，因傷后、手術后生理代謝異常、內環境穩態遭到破壞而致死的嚴重腹部外傷患者較多，由非純粹手術失敗造成的死因向臨床工作者提出值得思考的問題：腹部外傷患者入院后的急診手術是否為進行腹腔內器官組織修補、吻合或切除的最佳時機？研究者[13-16]認為，在首次進行損傷控制手術治療后的1～2 d對患者實施目的明確的確定性手術可明顯降低患者的病死率。因為在首次損傷控制治療后，患者內環境較穩定、生理代謝功能相對改善，同時保證了充足的時間明確是否存在多器官功能障礙綜合征（MODS）以及全身炎癥反應綜合征（SIRS）影響進一步的外科治療，提高了手術治療的成功率，降低了并發癥發生率及死亡率。

本研究結果顯示，損傷控制治療組術前CRCS、血漿用量、補液量及羥乙基淀粉使用量低于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）;損傷控制治療組術后的進食時間、排氣時間、抗炎時間、引流時間及住院時間短于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）;損傷控制治療組代謝性酸中毒、腹腔感染、腹腔間隔室綜合征及體溫過低的發生率低于常規外科救治組，差異均有統計學意義（P<0.05）。在相同的腹部外傷救治條件下，根據不同傷情階段選擇患者最迫切需要的治療措施是提高其治療效果的關鍵，通過科學規劃不同外科處理手段的順序，不僅減少了大批手術同時進行的概率，節省了醫療資源，而且為患者進一步治療提供更好的健康支持，顯著地減輕了患者因創傷治療所產生痛苦，為更快、更全面的康復提供了一條科學的道路。由于本研究的局限性，未能在患者出院后進行跟蹤隨訪，無法對比其是否存在手術后遺癥方面的情況，課題組會在以后的工作中繼續總結和探討，不斷完善損傷控制理論的內容。

綜上所述，對嚴重腹部外傷患者應用損傷控制理論，可明顯減少術前用藥量，縮短康復時間，降低并發癥發生率，值得臨床應用推廣。

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（收稿日期：2019-05-07? 本文編輯：劉克明）