肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療在原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者中的臨床效果

田云飛　鄒嵩　謝可平　余春林　鐘寶亮

[摘要]目的 探討肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療在原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者中的臨床效果。方法 選取2015年3月～2017年12月我院收治的150例原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各75例。對照組患者采取肝動脈化療栓塞治療，觀察組患者采取肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療進行治療，觀察并比較兩組患者的近期、遠期療效與不良反應發生情況。結果 觀察組患者的疾病緩解（OR）率與疾病控制（DC）率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者的疾病進展時間短于對照組，1年生存率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者，可以有效提高患者的近期臨床治療效果，提高患者的1年生存率，且不增加不良反應，安全性相對可靠。

[關鍵詞]原發性肝癌;門靜脈癌栓;肝動脈化療栓塞;三維適形放療

[中圖分類號] R730.55 ? ? [文獻標識碼] A ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0063-04

Clinical effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy in patients with hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus

TIAN Yun-fei? ?ZOU Song? ?XIE Ke-ping? ?YU Chun-lin? ?ZHONG Bao-liang

Department of Intervention， Ganzhou Peoples Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy in patients with primary hepatic carcinoma and portal vein cancer. Methods A total of 150 patients with primary hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus who treated in our hospital from March 2015 to December 2017 were selected as subjects. By a random number table method， they were divided into the control group and observation group， with 75 cases in each group. In the control group， hepatic arterial chemoembolization was used. The observation group treated with transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy. The short and long-term efficacy and adverse reactions of the two groups were observed and compared. Results The rates of disease remission （OR） and disease control （DC） in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The disease progression in the observation group was shorter than that in the control group， and the 1-year survival rate was higher than that in the control group， with statistical difference （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion Transcatheter arterial chemoembolization combined with three-dimensional conformal radiotherapy for patients with primary hepatic carcinoma and portal vein tumor thrombus can effectively improve the short-term effect and the 1-year survival rate， and does not increase adverse reactions， it is relatively safe.

[Key words] Primary liver cancer; Portal vein tumor thrombus; Transcatheter arterial chemoembolization; Three-dimensional conformal radiotherapy

據統計，在全球內原發性肝癌（簡稱：肝癌）所造成的致死率呈每年只增不減的攀升趨勢，屬腫瘤科室多發性病理類型（消化系統惡性腫瘤疾病），好發人群集中于40～50歲男性，并常見于東南沿海地區[1]。該病癥發作后是十分致命的，同時嚴重威脅人們的身心健康，但目前對于誘發原發性肝癌的發病機制和影響因素尚未得到明確的肯定，但多數學者傾向于認為和環境因素，與黃曲霉素、病毒性肝炎、肝硬化等化學致癌物質有關。在臨床上主要表現為肝區疼痛、肝癌轉移、進行性肝大等癥狀，對患者的生命安全造成嚴重威脅。原發性肝癌有較高的概率侵害患者的肝臟門靜脈，從而引發門靜脈癌栓[2-3]。目前對于原發性肝癌合并門靜脈癌栓的治療方式，可采用肝動脈化療栓塞、三維適行放療等措施。本研究選取我院收治的150例原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者作為研究對象，旨在探討肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療在原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者中的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年12月我院收治的150例原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者作為研究對象。納入標準：①經臨床檢查均符合原發性肝癌和門靜脈癌栓的診斷標準[4];②患者的年齡在40～80歲;③患者及其家屬均知曉本研究，同意并自愿參加本研究，已簽署研究同意書。排除標準：①生命體征不穩者;②嚴重精神障礙者;③有手術禁忌證者;④在3個月內進行過其他研究者;⑤不同意本研究者。

根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各75例。對照組中，男37例，女38例;年齡40～71歲，平均（55.95±7.42）歲;肝功能分級：A級53例，B級22例;癌栓累及位置：門靜脈主干42例，門靜脈分支23例，同時累及10例。觀察組中，男36例，女39例;年齡44～70歲，平均（55.96±7.41）歲;肝功能分級：A級56例，B級19例;癌栓累及位置：門靜脈主干40例，門靜脈分支26例，同時累及9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

對照組患者僅接受肝動脈化療栓塞治療，具體治療方式如下。患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，經股動脈穿刺術（Seldingers技術）進行股動脈穿刺，成功后置入鞘管，并依據患者體內腫瘤的位置和動脈供血情況，將導管插至腫瘤供血動脈，造影明確有無肝動脈門靜脈瘺，如果無明顯肝動脈門靜脈瘺，先用碘化油混合化療藥物栓塞腫瘤，再用聚乙烯醇（PVA）粒進行栓塞治療;如果有明顯肝動脈門靜脈瘺，根據門靜脈顯影速率，先使用PVA顆粒栓塞瘺口，再使用碘化油混合化療藥物栓塞腫瘤，或是交替使用PVA顆粒和碘化油混合化療藥物栓塞腫瘤，化療所用藥物包括30～50 mg洛鉑注射液（海南長安國際制藥有限公司，生產批號：20080359，規格：100 mg）、10～30 mg鹽酸表柔比星注射液（浙江海正藥業股份有限公司，生產批號：20070131，規格：5 ml：10 mg），10～30 ml栓塞藥物[碘油（上海旭東海普藥業有限公司，生產批號：31021603，規格：10 ml）][5-7]。

觀察組患者接受肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療，其中肝動脈化療栓塞治療措施參照對照組，待患者肝動脈化療栓塞術后恢復良好后再行放療。三維適形放療的治療過程如下。患者取仰臥位，采用真空體模進行體位固定，注射造影劑后，采用型號660的螺旋CT（Optima）薄層（5 mm）進行連續掃描，掃描范圍為橫隔頂上5 cm到右腎下極，勾畫大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計劃靶體積（PTV）。通過劑量體積直方圖（DVH）評估與優化放療計劃[8]，使90%的等劑量曲線包繞 PTV，正常肝組織、十二指腸、胰腺、腎臟、胃和骨髓不超過其耐受劑量， 采用瓦里安（Varian）直線加速器進行治療。放療總劑量為35～45 Gy（原發腫瘤）和40～50 Gy（癌栓），其中單次劑量為3.5～4.5 Gy（原發腫瘤）和4.0～5.0 Gy（癌栓），照射次數為10次，每周照射3次，隔天1次，總療程為3～4周[9-10]。

兩組患者在治療前后均接受護肝治療。

1.3觀察指標及評價標準

觀察并記錄兩組患者的療效（近期療效和遠期療效）與不良反應發生情況。①近期療效以接受治療1個月后復查MRI結果為準，根據改良實體瘤療效評價標準（mRECIST）進行評價[11]：所有目標病灶動脈期增強無強化為完全緩解（CR）;目標病灶動脈期顯影的直徑總和縮小≥30%為部分緩解（PR）;病灶動脈期顯影直徑總和縮小<30%或增加<20%為疾病穩定（SD）;目標病灶動脈期顯影的直徑總和增加≥20%或出現新病灶為疾病進展（PD）。疾病緩解（OR）率=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制（DC）率=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。②兩組患者的遠期療效包括有疾病進展時間和1年生存率。③患者發生的不良反應主要包括胃部燒灼感、惡心、納差等。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者近期療效的比較

觀察組患者的OR率與DC率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者遠期療效的比較

觀察組患者的疾病進展時間短于對照組，1年生存率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應總發生率的比較

在治療期間，兩組患者均出現程度不一的不良反應，但經過針對性治療后均得到恢復。兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

在臨床中，原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者有較大的概率引發上消化道大出血、急性門靜脈高壓、頑固性腹水[12-13]，甚至可能引發肝衰竭，加重患者的病情，對患者的預后有著不利影響。但是，多數原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者在就診時已經失去了最佳的手術治療時間，因此采取保守治療并不能取得理想的效果，且患者的預后并不理想。相關研究顯示，若原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者不采取治療措施，則中位生存期僅有1～3個月的時間。對于合并門靜脈主干癌栓的患者，很多醫生一般選擇非手術治療。合并門脈主干癌栓的患者，一方面由于門靜脈主干癌栓合并門靜脈高壓者較多，一般情況較差，肝功能往往不佳，術后發生并發癥（如肝衰竭等）的風險增加[14];另一方面，合并門靜脈主干癌栓往往在手術取栓時如何盡量保證取凈癌栓并減少復發也是醫生所面臨的一大挑戰。目前認為肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療是相對較為有效的治療方法，但治療效果還存在爭議。

近年來，相關研究顯示，肝癌及門靜脈癌栓對放射治療較為敏感，原發性肝癌合并門靜脈癌栓的放射治療目前已經廣泛應用于臨床實踐中，有相關研究報道顯示，26例原發性肝癌合并門靜脈主干和一級分支有癌栓的患者接受三維適形放療治療，有92.2%的患者門靜脈癌栓進展得到明顯控制，總體1年及2年生存率分別為44%、30%[15]。但伴有門靜脈癌栓的患者一般肝臟原發腫瘤負荷較大，單純行放射治療需要很大的放射劑量，這樣會導致較大的副作用，甚至發生嚴重后果，所以目前多采用肝動脈化療栓塞治療肝臟原發腫瘤，然后對門靜脈癌栓行放射治療。

本研究結果顯示，觀察組患者的1年生存率、OR率與DC率均高于對照組，疾病進展時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示聯合治療的優越性。在臨床中，原發性肝癌合并門靜脈癌栓在接受診斷治療時，多數患者無法采用手術切除的方式進行治療。因此患者可采用介入治療、三維適形放療、靶向治療、生物治療等方式進行治療。而有研究顯示，采用肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓，有較高的概率加重患者的肝功能損傷情況[16];但是也有研究顯示，采用肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓，可以擴張患者門靜脈周圍的小靜脈，有效建立側支循環，因此不會引發或者加重肝臟缺血現象。而三維適形放療應用于原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者的治療中，其照射野形狀和患者的腫瘤形狀是一致的，在提高靶區劑量的時候可降低腫瘤周圍健康組織受到的照射量，從而保護了患者的正常組織，有效提高了患者的近期治療效果和患者的生存率。本研究同樣也存在一定的局限性與不到位的地方，例如樣本容量不足、患者例數較少、無法代表多數患者的結果;其次，臨床資料缺失、患者失訪情況較為明顯。

綜上所述，肝動脈化療栓塞聯合三維適形放療治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者，可以有效提高患者的近期臨床治療效果，提高患者的1年生存率，且不增加患者的不良反應，安全性相對可靠，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]陳大朝，王藝輝，紀榮佳，等.TACE聯合放療治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓改善患者生存質量[J].現代腫瘤醫學，2017，25（1）：96-99.

[2]李威，楊學剛，許國輝，等.肝動脈化療栓塞聯合重組人血管內皮抑制素治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓的臨床療效分析[J].中華肝臟病雜志，2017，25（3）：226-228.

[3]周藹斌，周俊平，蘆東徽，等.經導管肝動脈化療栓塞術聯合三維適形放療治療巨大原發性肝癌療效分析[J].實用肝臟病雜志，2017，20（2）：195-198.

[4]林介軍，盧立杰，金小軍，等.門脈內支架同步125I粒子條植入序貫經肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌合并門脈癌栓的效果[J].中國醫藥導報，2018，15（17）：85-88.

[5]蘇書娟，李紅，張士騰，等.肝癌合并門靜脈癌栓患者術后行肝動脈化療栓塞序貫門靜脈化療栓塞的臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2018，24（4）：240-244.

[6]李夢閣，趙亞林，劉曉利，等.不同微創治療方法對HBV相關原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者的預后影響[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（4）：684-688.

[7]盧毅，張成武，劉杰，等.門靜脈取栓結扎聯合微波消融肝實質分隔二步肝切除術治療原發性肝癌合并門靜脈主干癌栓[J].中華外科雜志，2017，55（4）：308.

[8]路愛麗.三維適形放療對原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者近期療效及生存狀況的影響[J].臨床醫學，2017，37（8）：95-96.

[9]劉強，周小倩，彭玉萍，等.肝動脈化療栓塞治療肝細胞癌合并門靜脈癌栓66例療效評價[J].陜西醫學雜志，2017， 46（11）：1571-1573.

[10]梁茂全，崔鉉默，呂中元，等.經導管動脈化療栓塞對肝癌合并門靜脈癌栓的療效評價[J].現代腫瘤醫學，2017， 25（15）：101-105.

[11]王建，陳衛東，劉興洲，等.經導管動脈化療栓塞治療與聯合索拉非尼治療肝細胞癌合并門靜脈癌栓的療效觀察[J].轉化醫學雜志，2017，6（3）：160-163.

[12]代柏樹，楊振宇，杜錫林，等.肝細胞癌合并門靜脈癌栓的治療進展[J].現代腫瘤醫學，2018，26（10）：1619-1623.

[13]黃榮安.原發性肝癌合并門靜脈癌栓的綜合介入治療[J].影像技術，2018，144（3）：28-30.

[14]張佰納.TACE聯合門靜脈支架置放術和I～（125）粒子條置放術治療原發性肝癌合并門靜脈癌栓的療效分析[D].南寧：廣西醫科大學，2018.

[15]魏容，梁艷麗，王明霞，等.原發性肝癌患者治療后血清AFP、NLR、PLT及部分凝血指標的變化[J].貴州醫科大學學報，2017，42（42）：1301.

[16]段梅梅，付佳佳.肝癌化療栓塞術對門靜脈血流動力學和肝臟儲備功能影響的臨床研究[J].國際醫藥衛生導報，2017，23（7）：1018-1020.

（收稿日期：2019-06-17? 本文編輯：閆? 佩）