急性ST段抬高型心肌梗死患者一體化溶栓模式治療的臨床效果

葉朝有　鄒永龍　劉麗明　黃力新　顏巍　湯汝鵬

[摘要]目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者一體化溶栓模式治療的臨床效果。方法 選取2015年1月～2017年1月我院收治的30例STEMI患者作為對照組;選取2017年2月～2019年2月我院收治的30例STEMI患者作為觀察組。對照組采用靜脈溶栓治療方法，觀察組采用一體化溶栓模式方法。比較兩組溶栓治療后的血管再通率、心肌酶指標情況。結果 觀察組的2 h胸痛緩解率、2 h心電圖回落≥50%和再灌注性心律失常率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的肌酸激酶峰值、肌酸激酶同工酶峰值均低于對照組，達峰時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 院前院內一體化溶栓模式可以盡早恢復患者心肌灌注，進而提高溶栓治療成功率，值得臨床推廣。

[關鍵詞]ST段抬高型心肌梗死;一體化溶栓;療效;安全性

[中圖分類號] R542? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0030-03

Clinical effect of integrated thrombolytic therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

YE Chao-you? ?ZOU Yong-long? ?LIU Li-ming? ?HUANG Li-xin? ?YAN Wei? ?TANG Ru-peng

Department of Emergency Medicine， Longquan People′s Hospital， Zhejiang Province， Longquan? ?323700， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of integrated thrombolysis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Methods Thirty patients with STEMI admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 were selected as the control group; Thirty patients with STEMI admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected as observation groups. The control group was treated with intravenous thrombolytic therapy， and the observation group was treated with integrated thrombolysis. The revascularization rate and myocardial enzyme indexes after thrombolytic therapy were compared between the two groups. Results The 2 h chest pain relief rate， 2 h electrocardiogram fall≥50% and reperfusion arrhythmia rate in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The peak value of creatine kinase and creatine kinase isoenzyme in the observation group were lower than those in the control group， the peak time was shorter than the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The integrated thrombolysis mode in the front yard of the hospital can restore the myocardial perfusion of the patient as soon as possible， thereby improving the success rate of thrombolytic therapy， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction; Integrated thrombolysis; Curative effect; Security

急性心肌梗死（AMI）屬于臨床上常見的急重癥之一，有較高的死亡率，而冠狀動脈內血栓形成是其主要病因[1]。目前，治療急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的最佳方案就是實施經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）[2]。近年來，隨著PCI技術的快速發展，及時再灌注治療在很大程度上降低了冠心病患者的死亡率，縮小其梗死面積，較明顯的改善了患者的左心室功能[3]。相關研究顯示，近年來，農村心血管病死亡率持續高于城市，其中STEMI占據較大比例，日益呈現出年輕化的發病趨勢[4-5]。我國目前基層醫院急性再灌注治療STEMI的重要手段是溶栓治療，具有快速、簡便、療效肯定、易于操作等特點[6-7]。本研究旨在探討基層醫院院前院內一體化溶栓治療STEMI的效果，為相關臨床治療提供數據支持，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月我院收治的30例STEMI患者作為對照組，選取2017年2月～2019年2月我院收治的30例STEMI患者作為觀察組。對照組中，男16例，女14例;平均年齡（60.80±8.50）歲;平均體重（62.14±6.26）kg;觀察組中，男15例，女15例;平均年齡（61.70±8.30）歲;平均體重（61.11±6.33）kg。兩組患者的年齡、性別、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬完全知情并簽署知情同意書。納入標準：①所有患者經過臨床診斷為心肌梗死;②患者均在發病2 h內。排除標準：①一般資料不完善者;②有急性腦梗死發病史者。

1.2方法

對照組進行靜脈溶栓治療，予以常規院內急救。患者入院后，按照急診救治程序給予患者相關的治療與護理措施，如臥床休息，予以吸氧治療、心電監護，詳細了解患者病情狀況，建立靜脈通道等。

觀察組進行靜脈溶栓治療，并針對患者實施制定一體化溶栓模式。通過院內及多方專家研討，參照李保軍[8]院前院內急救一體化的模式，制定以下院前院內一體化STEMI患者救治流程，內容如下。①急診預檢分診：按照胸痛患者優先原則，一旦急診室進入胸痛患者，立即開通綠色通道;②簽字談話：由高年資經驗豐富的醫師制定相應談話模板，同時對鄉鎮衛生院及120醫師、急診科醫生、心內全科進行急性心肌梗死相關內容進行培訓。首診醫務人員與家屬進行溶栓初步談話，并將溶栓及PCI知情同意書放置于衛生院及120急救車上;③呼叫心內科醫生：急診在接到120或衛生院醫師電話后立即啟動救治流程，立刻呼叫心內科醫生于5 min內到達急診室;④家屬掛號繳費：開通綠色通道，實行先掛號后繳費;⑤溶栓藥物治療：首診后給予患者嚼服阿司匹林（德國拜耳醫藥保健有限公司，生產批號14202005047）300 mg+氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，生產批號H20140436]300 mg+阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，生產批號S20160054）18 mg等藥物治療;⑥信息平臺建設：對鄉鎮衛生院醫師、120醫師、急診科、心內科醫師醫定期進行心電圖知識、心肌梗死診斷培訓;對鄉鎮衛生院醫師及院前120急救，急診科和院內心內科醫護人員建立微信群，由院內心內科醫師輪流回答群里問題，接診胸痛患者后，鄉鎮衛生院醫師及院前120急救，急診科醫師立即將心電圖檢查報告單上傳至微信群，由院內心內科專家對其進行診斷及指導用藥，另院內立即啟動溶栓流程，做到患者未到，醫務人員已做好準備;⑦評估及后續轉運：鄉鎮衛生院醫師及院前120急救，急診科醫師、科醫護人員進行培訓溶栓相關知識以及禁忌證，并將禁忌證事項張貼于急診科、120救護車、鄉鎮衛生院、科室內，對存在禁忌證的患者立即啟動PCI流程，聯系上級醫院轉診。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的溶栓治療后血管再通率、心肌酶指標情況，包括肌酸激酶（CK）峰值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值以及達峰時間。溶栓再通的判斷標準[7]：①心電圖抬高的ST段于2 h內回落≥50%;②胸痛癥狀2 h內明顯緩解;③患者2 h內出現再灌注性心律失常。符合①+②、①+③或①+②+③組合，即可判定為血管再通。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血管再通率的比較

觀察組的2 h胸痛緩解、2 h心電圖回落≥50%和再灌注性心律失常率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組心肌酶指標情況的比較

觀察組的CK峰值、CK-MB峰值均低于對照組，達峰時間差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來，隨著醫療器械的改進和醫師手術經驗的積累，國內外專家認為，PCI技術是治療AMI患者的有效手段之一[9-10]。根據我國目前的國情，城市和農村的醫療資源分布不均，溶栓在城鄉地區仍具有重要意義。黃凱等[11-12]提出，在無法及時進行PCI的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略，而院前溶栓治療效果優于入院后溶栓，條件允許的情況下可在院前進行溶栓治療。

AMI患者的臨床最佳救治時間較短，合理掌控時間對于臨床治療效果具有重要的意義。有研究指出，AMI患者的心肌再灌注治療必須盡快實現，若癥狀出現時間超過12 h，再灌注治療獲益將明顯減少[13]。因而，盡早疏通阻塞的血管對挽救患者的生命和預后康復以及安全具有重要的意義。本研究結果提示，應用院前院內一體化溶栓模式實施溶栓，對照組的2 h胸痛緩解率、2 h心電圖回落≥50%和再灌注性心律失常率均低于觀察組（P<0.05），與隆家兵等[14-15]的研究結果一致，一定程度上說明一體化救治模式能夠縮短患者的救治時間，讓患者能夠通過溶栓治療實現良好的治療效果。Fracassi等[16]指出，在STEMI患者中直接PCI成功的關鍵是冠狀動脈微循環結構及功能的完整性。冠狀動脈微血管功能障礙和阻塞與不良預后存在密切關系。李靜[17]認為，急性腦梗死病人的急救關鍵在于如何利用好“黃金時間窗”，在“黃金時間窗”內施救可以更好地提升治療總有效率。本研究中，觀察組的CK峰值、CK-MB峰值均低于對照組，達峰時間短于對照組（P<0.05），與李澤克[18-20]研究結果類似，提示該一體化溶栓模式緩解患者胸痛癥狀較為明顯，患者的預后得以明顯改善。院前與院內救治小組的相互交流與溝通，也避免了患者入院后部分項目的重復檢查，提高了“黃金時間窗”的利用效率。另對于不適合溶栓的患者盡早轉診至上級醫院行PCI術，也大大縮短了該部分患者的再灌注時間，減少了并發癥的發生。

綜上所述，對于STEMI的救治，早期、快速和完全的疏通梗死相關動脈是改變患者預后的關鍵，應盡快給予再灌注治療，盡量縮短總缺血時間，盡早恢復有效的心肌再灌注。針對貧困地區，特別是鄉鎮級等醫療衛生機構，院前院內一體化溶栓模式可以盡早恢復患者的缺血心肌灌注，最大限度的挽救心肌功能，提高溶栓治療成功率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-16? 本文編輯：焦曌元）