二次電切聯合膀胱灌注治療T2a期膀胱尿路上皮癌的效果

劉平　韓從輝　史振鐸

[摘要]目的 探討二次電切聯合膀胱灌注治療T2a期膀胱尿路上皮癌的效果。方法 選取2016年6月～2018年5月淮安市金湖縣中醫院收治的97例T2a期膀胱癌患者作為研究對象進行回顧性分析，按照手術方法的不同將其分為二次經尿道膀胱腫瘤電切術組（A組，55例）與膀胱部分切除術組（B組，42例）。A組患者采用二次經尿道膀胱腫瘤電切術+膀胱灌注治療，B組患者采用膀胱部分切除術+膀胱灌注治療。比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后失血量、住院時間、復發率、感染率、漏尿率、遠處轉移率等方面的差異。根據術前膀胱CT以及術后病理進行腫瘤分期。結果 A組患者的術中、術后失血量均明顯少于B組，手術時間、住院時間均明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.001）。A組患者的復發率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的感染率、漏尿率、遠處轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 T2a期膀胱尿路上皮癌患者采用二次電切+膀胱灌注治療可縮短手術、住院時間，減少術中、術后出血量，降低復發率，是一種有效、安全、微創的治療方法，值得臨床推廣。

[關鍵詞]膀胱尿路上皮癌;膀胱灌注;二次電切;T2a期

[中圖分類號] R737.14? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（c）-0037-04

Effect of secondary electrotomy combined with bladder perfusion in the treatment of T2a stage bladder urothelial carcinoma

LIU Ping1? ?HAN Cong-hui2? ?SHI Zhen-duo2

1. Department of Urology， Jinhu County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huai′an City， Jiangsu Province， Jinhu? ?211600， China; 2. Department of Urology， Xuzhou Central Hospital， Jiangsu Province， Xuzhou? ?221009， China

[Abstract] Objectice To investigate the effect of secondary electrotomy combined with bladder perfusion in the treatment of T2a bladder urothelial carcinoma. Methods From June 2016 to May 2018， 97 patients with stage T2a bladder cancer admitted to Jinhu County Hospital of Traditional Chinese Medicine in Huai′an City were selected as the research objects for retrospective analysis. According to different surgical methods， they were divided into two groups： the secondary transurethral resection of bladder tumor group （group A， 55 cases） and the partial cystectomy group （groupo B， 42 cases）. Patients in group A were treated with secondary transurethral resection of bladder tumor and bladder perfusion， while patients in group B were treated with partial cystectomy and bladder perfusion. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， hospitalization time， recurrence rate， infection rate， leakage of urine rate， distant metastasis rate and other differences between the two groups were compared. Tumor staging was based on preoperative bladder CT and postoperative pathology. Results The intraoperative and postoperative blood loss of patients in group A were significantly less than those in group B， the operation time and hospitalization time were significantly shorter than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.001）. The recurrence rate in group A was lower than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant difference in infection rate， leakage rate and distant metastasis rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Secondary electrocision and bladder perfusion therapy for T2a bladder urothelial cancer patients can shorten the operation， hospitalization time， reduce intraoperative and postoperative bleeding， and reduce recurrence rate. It is an effective， safe and minimally invasive treatment method， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Bladder urothelial carcinoma; Bladder perfusion; Secondary resection; T2a stage

膀胱腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，全球約130萬人罹患膀胱癌，平均每年新發病例43萬例。此外，每年約16.5萬人死于膀胱癌。膀胱癌在發達地區的發病率較高，發達地區患者占比近60%。中國膀胱癌的發病率逐年增加，在過去的15年里，膀胱腫瘤的發病率增加了68.3%[1-3]。目前，膀胱腫瘤主要的治療方式為手術、化療、放療等，手術為患者治療首選，包括經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）、膀胱部分切除術、膀胱全切術等等，其中多數采用經尿道膀胱尿路上皮腫瘤電切術，部分患者采用膀胱部分切除術，術后予以膀胱灌注治療，但術后1年的復發率仍高達50%。由于膀胱腫瘤具有容易復發的特點，選擇合適的治療方法、縮短手術時間、減少手術風險、降低復發率對患者尤為重要。本研究選取淮安市金湖縣中醫院收治的97例T2a期膀胱癌患者作為研究對象，根據手術方式的不同展開研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2018年5月淮安市金湖縣中醫院收治的97例T2a期膀胱癌患者作為研究對象進行回顧性分析，按照手術方法不同將其分為二次經尿道膀胱腫瘤電切術組（55例）與膀胱部分切除術組（42例）。二次經尿道膀胱腫瘤電切術組中，平均年齡（63±11）歲;平均腫瘤直徑（1.36±0.26）cm;術后病理分級為T2a期。膀胱部分切除術組中，平均年齡（65±12）歲;平均腫瘤直徑（1.78±0.64）cm;術后病理分級為T2a期。兩組患者的年齡、腫瘤大小、病理分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①腫瘤直徑<3 cm;②術后病理分級為T2a。排除標準：①腫瘤直徑≥3 cm;②術后病理分級非T2a。二次經尿道膀胱腫瘤電切術組設為A組，膀胱部分切除術組設為B組。本研究所有患者對治療均知情同意，且通過淮安市金湖縣中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

A組患者采用二次經尿道膀胱腫瘤電切術（repeat- transurethral resection of bladder tumor，R-TURBt）+膀胱灌注治療，生理鹽水作為灌注液，控制膀胱內灌注量100～150 ml。Wolf系統采用80 W，電凝功率的控制范圍為40～50 W，以減少膀胱黏膜的熱損傷并避免穿孔。“電切”和“電凝”的功率根據腫瘤位置和大小進行調整。切除范圍包括腫瘤邊緣外2 cm處的黏膜組織。深度到達肌層，可見腫瘤徹底被切除，標本送病理，術后即刻灌注吡柔比星（深圳萬樂藥業有限公司，生產批號：1804C4）。患者二次電切時間為TURBt治療手術后4～6周，對于R-TURBt，筆者切除了可見腫瘤、原始手術部位的瘢痕以及水腫的部分。灌注采取4個位置：左、右側臥位、仰臥位和俯臥位。每個位置保持10 min，共40 min，然后排出。灌注周期為每周1次，連續8周，然后改為每月1次，連續灌注1年。術后每3個月進行一次膀胱鏡檢查術，發現可疑病變，即行膀胱腫瘤活檢術。術后隨訪1年。

B組患者采用膀胱部分切除術+膀胱灌注治療，膀胱部分切除術距離膀胱腫瘤邊緣2 cm進行腫瘤整體切除。輸尿管口處的腫瘤是沿著輸尿管口切除，同時行輸尿管膀胱再植術。縫合膀胱后，切口用無菌蒸餾水沖洗以減少腫瘤生長。術后1周，開始行吡柔比星膀胱灌注治療，灌注方法及復查同上。

等離子電切器械為英國佳樂等離子電切器械，其發生控制器型號為744000、腳踏開關型號為744010、電切鏡內鞘型號為714630、電切鏡外鞘型號為714654、鞘芯型號為714660、30°鏡子型號為714620、SP電極型號為744200。

1.3觀察指標

比較A、B兩組患者的手術時間、術中失血量、術后失血量、住院時間、復發率、感染率、漏尿率、遠處轉移率等方面。術中、術后失血量以ml計算;住院時間以d計算;以術后復查膀胱鏡發現腫瘤復發，并經病理結果證實為復發;以術后發熱≥38.5℃，且尿培養呈陽性為感染;以術后CT證實尿液外滲至膀胱外為漏尿;以術后CT證實膀胱外器官或組織腫瘤生長，且病理提示尿路上皮癌來源為遠處轉移。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者改用中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗行統計學分析;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，以P<0.001為差異有顯著統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術中失血量、術后失血量、住院時間的比較

A組患者的手術時間明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.001）;A組患者術中、術后失血量明顯少于B組，差異有統計學意義（P<0.001）;A組患者的住院時間明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.001）（表1）。

2.2兩組患者術后復發、感染、漏尿、遠處轉移率的比較

A組患者的復發率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的感染率、漏尿率、遠處轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

膀胱癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤，占我國泌尿生殖系統腫瘤發病率的第1位，在歐美發病率僅次于前列腺癌。膀胱癌的發病因素比較復雜，有內在和外在因素，吸煙是導致膀胱癌的一大誘因，約30%的膀胱癌由吸煙引起，其次是長期接觸苯胺、二氨基聯苯、2-萘胺、1-萘胺都可能導致膀胱癌[4-7]。對于浸潤性膀胱癌T2a期通常采用膀胱部分切除術+術后膀胱灌注治療，膀胱部分切除術不需要特殊器械，費用相對便宜，但此種治療方式損傷大、恢復慢，術后并發癥較多，增加患者的痛苦及切口腫瘤種植幾率等缺點。而TURBt手術操作部位局限于膀胱腔內，可避免開放手術的風險，同時減少了腫瘤種植、擴散到周圍組織器官的可能。此外，其還具有術后恢復較快、并發癥少、保留膀胱功能等優點。但文獻報道[8-9]稱，首次電切術后膀胱腫瘤殘留率達到20.3%～78.6%，術后2～6周行R-TURBt有助于降低膀胱腫瘤的殘留率和復發率。

對于T2a期的膀胱腫瘤治療上，歐美國家十余年前就提出可行R-TURBt治療，首次膀胱腫瘤電切術會有較高的殘留率和復發率，二次電切可將殘留的腫瘤進一步切除，從而降低腫瘤再次復發的概率[10-13，15]。但目前對于二次電切術仍存在一定的爭議，有的學者認為首次膀胱腫瘤電切術后復發是由于切除的范圍及深度不足，二次電切增加了患者的手術痛苦，而不降低復發率。但另一部分學者認為二次電切可有效地清除首次電切術后殘留腫瘤，大大降低其復發率[14-18]。

本研究回顧性分析了55例T2a期膀胱癌接受R-TURBt+術后膀胱灌注治療的患者，以及42例T2a期膀胱癌接受膀胱部分切除術+術后膀胱灌注治療的患者，比較了兩組患者的手術時間、術中和術后出血量、住院時間、感染率以及隨訪觀察1年后膀胱腫瘤的復發率等等。其中A組術中、術后失血量明顯少于B組，手術時間、住院時間明顯短于B組，差異有統計學意義（P<0.001）;A組患者的復發率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。經分析R-TURBt降低復發率的可能原因有：①有經驗的手術醫師對于膀胱腫瘤電切切除范圍及深度的把握;②術中用的是等離子電切鏡，術中溫度在40～70°C，而普通電切鏡溫度較高，最高溫度>100°C，容易因為過熱而產生焦糊狀，導致下方腫瘤切除不徹底;③R-TURBt選擇在首次電切術后2～6周進行，術后水腫消除，愈合較好，二次電切時更易暴露清除，切除徹底[19-22]。對于R-TURBt的時間目前存在一定的爭議，大多數學者公認首次術后2～6周時間較適宜，我國指南推薦首次術后4～6周，但也有少部分學者認為不必再等2周的時間，這還需要進一步的證實[23]。總之，二次經尿道膀胱腫瘤等離子電切術可有效降低膀胱癌的復發率，同時保留了膀胱，避免因部分切除造成膀胱容量不足等引起的并發癥，對T2a期膀胱腫瘤的治療有一定的指導意義，但仍需大樣本大數據的積累。

綜上所述，T2a期膀胱尿路上皮癌患者采用二次電切+膀胱灌注治療可縮短手術、住院時間，減少術中、術后出血量，降低復發率，是一種有效、安全、微創的治療方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-09-16? 本文編輯：李二云）