中醫藥診療早中期慢性腎衰竭的臨床研究進展

張敏繼　高繼寧　王洋

[摘要]慢性腎衰竭（chronic rennal failure，CRF）是嚴重危害人類生命健康的公共衛生難題之一。CRF病程漫長，遷延難愈，嚴重影響患者的生存期限和生命質量。因此，盡早對CRF進行干預性治療的意義重大。近年來，關于中醫藥治療CRF的臨床研究百花齊放，百家爭鳴，雖取得了獨特效果，但尚無規范化的治療和客觀的臨床療效評價機制。本文通過綜述近幾年CRF的基本概念，流行病學，病因病機及辨證論治的研究進展，客觀評價其臨床療效，探討中醫藥治療CRF早中期的可行性，為臨床治療早中期CRF另辟蹊徑，提供安全有效的客觀依據。

[關鍵詞]慢性腎衰竭;中醫藥;早中期;流行病學;辨證論治;臨床研究進展

[中圖分類號] R692? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（a）-0027-03

Clinical research progress of early and mid-term chronic renal failure in diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine

ZHANG Min-ji1? ?GAO Ji-ning2? ?WANG Yang1

1. Graduate School of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine， Shanxi Province， Yuci? ?030619， China; 2. Department of Nephrology， Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine，Shanxi Province， Taiyuan? ?030013， China

[Abstract] Chronic renal failure （CRF） is one of the public health problems that seriously endanger human health. The course of CRF is long and protracted， which seriously affects the patient′s life span and quality of life. Therefore， early intervention in CRF is of great significance. In recent years， the clinical research on the treatment of chronic renal failure with traditional Chinese medicine has blossomed， and hundreds of schools have contend. Although they have achieved unique effects， there are no standardized treatment and objective clinical evaluation mechanism. This article reviews the basic concepts of CRF in recent years， epidemiology， etiology and pathogenesis， and the research progress of syndrome differentiation and treatment， objectively evaluates its clinical efficacy， and explores the feasibility of studying TRF in the early and middle stages of CRF， and provides a new way for clinical treatment of early and mid-treatment of traditional Chinese medicine， and a safe and effective objective basis.

[Key words] Chronic renal failure; Traditional Chinese medicine; Early and mid-term; Epidemiology; Syndrome differentiation and treatment; Clinical research progress

慢性腎衰竭（chronic rennal failure，CRF）是指各種原因引起的腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）降低及進行性腎臟結構和功能的不可逆損害，臨床上以體內代謝產物潴留、水、電解質紊亂、酸堿失衡及腎臟內分泌紊亂等為特征的綜合征[1-2]，是常見的嚴重危害人類健康及生命的難治性疾病之一[3]。根據其臨床特征，CRF與中醫學的“關格”“癃閉”“虛勞”“溺毒”“腎勞”等病證范疇有關[4]。國家中醫藥管理局于2010年頒布的《22個專業95個病種疾病診療方案》擬定CRF的中醫病名為“慢性腎衰”[5]。本病發病率高、知曉率低、病程遷延，死亡率高，嚴重影響患者的生存質量和身心健康。目前，西醫采用激素、新型免疫制劑及替代療法，雖然在降低蛋白尿、延緩CRF進展方面取得了顯著療效，但其長期療效、有效劑量及安全性等都有待進一步證實。近年來，運用中醫藥治療早中期CRF有確切的療效，本文通過綜述近年來中醫藥對CRF的研究成果和治療方法，以期對中醫藥規范診療早中期CRF提供有效的理論依據和診療路徑，為未來的臨床研究提供新思路。

1流行病學及背景

CRF的防治已成為目前世界各國衛生組織面臨的極其重要的公共衛生課題之一[6]。據統計，CRF的發病率及分期與地域及人種差異明顯相關，但與性別無關[7]。患者大多早期無明顯臨床癥狀，對該病知曉率甚低，通常體檢時發現指標異常，導致早中期CRF的流行病學統計較為困難，數據略低于發病人群。據報道，CRF發病率和死亡率整體呈持續增長趨勢，全球進入終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）的人數自1990～2000年已從42.6萬人增至106.5萬人[8]。2002年，美國腎臟病數據統計每百萬人口中約98.3人患ESRD，其中新增患病率為330/百萬，預計每年增幅將超出4%[9]。歐洲ESRD發病率約為135/百萬[10]。據相關研究報道，目前我國成人慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的患病人群約為1.3億，發病率約為10.8%[11]，據此推斷，每年約有數十萬人患CRF[12]。康陽陽等[13]通過薈萃分析對2014年6月以前全國約7.8萬例人數進行大型橫斷面研究，發現我國成人CKD患病率為13.4%。據中華腎臟病學會統計，我國自2000年以來，ESRD患者以每年11%的速率持續性增長[14]。由此可見，CRF的早中期治療顯得尤為重要。

2病因及發病機制

中醫認為，CRF的病因主要有外感六淫、飲食失節、情志失調、過度勞累等多種因素，病位主要在脾腎，常波及他臟。多數中醫認為，本病病機以脾腎兩虛為本，濕濁內蘊、淤毒留滯為標。曹式麗教授[15]認為，本病病機根本在脾腎虛損，影響三焦功能是病變關鍵，致使樞機不利，決瀆失司，從而出現水濕停聚，釀生痰濁，阻滯經絡，濕濁瘀血積于腎臟，日久化熱蘊毒，令腎氣衰敗。童安榮教授[16-17]認為，本病病位在脾腎，逐步波及多個臟腑，其發病機制為脾腎兩虛，氣機升降出入失常，致使清陽不升，濁陰不降，出現水鈉潴留、代謝產物蓄積，最終氣血陰陽俱虛，多臟器功能失常，可見脾腎兩虛是產生水濕濁毒瘀血諸邪的本源。姚樹錦教授[18]強調，肺脾腎虧虛為本，決定著本病的發生發展變化，邪毒彌漫三焦為標，是本病病機演變的關鍵所在。張大寧教授[19]將本病病機概括為腎虛血瘀為本，濕毒內蘊為標，既有脾腎氣虛、肝腎陰虛等虛證，又有外邪、水停等實證，主要因素為腎虛、血瘀、濕毒，而腎虛血瘀相互膠著，相互影響，貫穿于疾病始終。高繼寧導師[20]認為，本病病位本在腎，病機根于腎，與五臟緊密相關不可分割，尤與咽、肺、心肝、脾胃關系密切。本病的病機核心為“脾腎虧虛，濕毒瘀滯”，其中以脾腎虛損為本，濕濁瘀毒內蘊為標，并強調濕、瘀、毒諸邪是促進或加重本病的因素，且呈聚集性，可賦予癥候內涵相對穩定的差異性。鄭麗英教授[21]則以“腎勞”為病名，認為本病脾腎虛損為基本病機，為本虛標實之證，本虛責之脾腎，標實主要歸結為濕濁、瘀血、毒邪。

3辨證論治臨床研究進展

3.1中醫辨證論治研究

慢性腎衰的辨證分型即脾腎陽虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛五本證和濕熱、濕濁、風動、熱毒、瘀血等八兼證[2]。目前，眾醫家在治則方藥的運用研究上取得了喜人的成績，而治療的研究也繁雜多變。郭恩綿教授[22]認為本病辨證，早中期以腎氣陰虧虛、濕濁毒邪留戀為主，中晚期則以臟腑陰陽虧損為主，運用自擬腎衰飲，健脾益腎養陰，通腑泄濁。雷根平教授[23]主張補護脾腎之陽為主，通過扶陽抑陰，使真陽蟄伏，固攝命根。在CRF的治療過程中，應用扶陽法，以補護、調理脾腎之陽為主，配合利水消腫、活血化瘀等多種方法。劉明教授[24]認為，治療本病應以健脾益腎、清熱利濕、解毒化濁、調暢氣機為主要治則，并輔以活血化瘀，同時還應注意調攝防護，延緩病情惡化，提高生存質量。姚樹錦教授[25]運用三焦理論，扶正、固腎、解毒治療CRF。高繼寧導師[20]則遵循辨治思路“以腎為主，五臟同調”，基本治腎之法為“守方、圓機、活法”，治腎要義為交通心腎則水火既濟，滋水涵木則肝不妄動，故強調治腎善從心，選用交泰丸合柴胡疏肝散加減滋腎陰潛心陽，交通心腎;治腎善從肝，選用滋腎清肝湯合逍遙散化裁滋水涵木、平肝潛陽。

3.2中藥灌腸及結腸透析

目前，中藥灌腸及結腸透析已廣泛應用于慢性腎衰的臨床治療中，且療效確切。吳康衡教授[26]以丹參、黃芪、酒大黃、酒川芎、紅花、煅牡蠣組成的灌腸方治療CRF，以期提高生命質量，延緩發展以及延緩致命性衰竭的發生。高繼寧導師[27]則以自擬保腎湯和自擬結腸透析方，用中藥機器法高位結腸透析治療慢性腎衰，使藥物吸收更完全，毒素排出更徹底，保腎功能得以更優渥。保腎湯由黃芪、當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎、積雪草、首烏等組成，益氣活血、通腑瀉濁;結腸透析方由黃芪、生大黃、鍛牡蠣、蒲公英、藕節炭、制附子、桃仁、紅花等組成，益腎活血、通腑化濁。該方妙處在于運用煅牡蠣、藕節炭吸附有害毒素，再由生大黃、桃仁合力活血化瘀消癥、通腑瀉濁排毒，其組方嚴謹，通過腸道給藥，局部吸收，直達病所，利大于弊。

3.3中藥藥浴及熏蒸療法

董志剛教授[28]以“開鬼門、潔凈腑”為指導思想，自擬藥浴方。由丹參、川芎、麻黃、桂枝、荊芥、防風、藿香、佩蘭、艾葉、紅花、地膚子、土茯苓、苦參組成。利用“皮膚透析”法，玄府發汗，既可以利水消腫，改善患者的皮膚瘙癢癥狀，同時可以提高患者的自身免疫力，還在一定程度上降低血肌酐和尿素氮水平。

4討論

綜上所述，CRF病程長，遷延不愈，嚴重影響患者的生命期限及生存質量，目前治療CRF尚無確切有效的方法，部分西藥治療CRF的不良反應突出且安全性尚需進一步證實。因此尋找有效的治療、延緩CRF發展的治療措施已成為當今醫學界備受關注的課題之一。很多資料顯示，中醫藥辨證論治可有效延緩CRF的進程，特別是對早中期CRF的治療，具有明顯獨特的優勢且無突出的不良反應。但眾醫家辨治各異，方法紛雜，沒有形成統一的診療標準及共識，很難達到規范化的治療和客觀的臨床療效評價機制，阻礙了本病中醫臨床診療的發展，中醫藥辨證論治將成為未來發展的方向[4]。因此，對采用中醫藥治療早中期CRF的方法進行臨床研究，客觀評價其臨床療效，探討其可行性，為中醫藥治療早中期CRF提供有效和安全的客觀臨床依據，從而為臨床治療早中期CRF提供更為確切有效的方法成為必要。

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（收稿日期：2019-09-09? 本文編輯：焦曌元）