城鄉居民基本醫療保險制度整合:基于28個省的政策比較

王超群

(華中師范大學公共管理學院，湖北武漢430079)

一、研究背景

1998年、2003年和2007年，中國先后建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)以及城鎮居民基本醫療保險。其中，新農合主管部門是原國家衛計委，職工醫療保險和城鎮居民醫療保險主管部門是人社部。由于基本醫療保險管理分割，造成了人員重復參保、財政重復補貼和信息系統重復建設等現象①仇雨臨，翟紹果，郝佳:《城鄉醫療保障的統籌發展研究:理論、實證與對策》，《中國軟科學》，2011年第4期。;阻礙了參保人員流動與轉移接續，不利于發揮醫療保險第三方監督機制②鄧微，朱雄君:《實現湖南省城鄉居民醫療保險統籌發展的若干思考》，《湖南社會科學》，2011年第5期。;不利于提升基金互助共濟能力③唐霽松:《做好城鄉居民醫保整合銜接和管理服務體系建設》，《中國醫療保險》，2016年第10期。;導致了醫療保險政策之間的不統一、不協調，扭曲了醫院、醫生的激勵機制④金維剛:《城鄉居民醫保整合及其發展趨勢》，《中國醫療保險》，2016年第3期。等問題。

近年來，中央政府發布了多項政策文件，要求統一管理機構，整合基本醫療保險經辦資源。2016年1月3日，國務院發布了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(以下簡稱《意見》)，要求整合城鎮居民醫療保險和新農合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險。《意見》提出，城鄉居民醫療保險要實現覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理的“六統一”。目前，全國28個省、直轄市和自治區①目 前，重慶、天津、寧夏、山東、安徽、上海、青海、河北、湖北、陜西、內蒙古、江西、新疆、福建、湖南、廣西、云南、河南、廣東、浙江、山西、甘肅、黑龍江、吉林、貴州、四川、海南和江蘇等28個省在網上公布了整合文件。在網上公布了相應的整合辦法。

已有不少研究討論過城鄉居民醫療保險制度的整合過程和經驗教訓。不過，這些研究多聚焦于某一省或市層面。一些研究對全國各地整合情況進行了歸納。比如，仇雨臨和吳偉指出19個省的城鄉居民醫療保險制度整合存在管理體制不統一、制度設計不一致和經辦管理多元化等問題②仇雨臨，吳偉:《城鄉醫療保險制度整合發展:現狀、問題與展望》，《東岳論叢》，2016年第10期。。沈鵬悅等人紹了全國78個地市城鄉居民醫療保險制度整合中的統籌層次和籌資政策差異③沈 鵬悅，齊慧穎，耿蕊，壽文靜，李瑞鋒:《城鄉居民基本醫療保險制度整合的統籌和籌資現狀研究》，《醫學與社會》，2016年第11期。。朱恒鵬等人分析了全國60個城市的基本醫療保險制度整合政策，討論了影響整合的因素、管理機構、籌資政策、待遇政策以及整合路徑等④朱恒鵬等:《中國城鄉居民基本醫療保險制度整合研究》，北京:中國社會科學出版社，2017年版，第79－127頁。。王琬介紹了部分省份和東莞市在統一管理機構、縮小制度間待遇差距與調整個人賬戶等方面的經驗⑤王琬:《城鄉醫保制度整合研究:基于地方經驗的考察》，《學術研究》，2018年第1期。。

上述研究詳細地介紹了各地整合進展，為本文奠定了良好的基礎。比較而言，本文旨在:(1)以全國28個省出臺的整合文件為依據，而非聚焦于某省、某市或多個地市的整合實踐;(2)將各省整合政策文件解構為多個要素，梳理各省整合政策在各個要素上的差異;(3)討論各省整合政策文件中存在的主要爭議及其理論與實踐意義。在此基礎上，本文將簡要指出未來城鄉居民醫療保險制度整合的改革方向。

二、城鄉居民醫療保險制度整合方式的比較

根據《意見》和各省出臺的整合政策文本，本文將各省整合政策解構為如下9個要素:覆蓋范圍、籌資政策、待遇水平、醫保目錄、基金管理、主管機構、統籌層次、信息系統以及其他等。下文將分別討論各省在上述要素上的差異。

(一)覆蓋范圍

《意見》指出，城鄉居民醫療保險制度覆蓋范圍為除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。各省政策中覆蓋范圍則細化為三種情況(表1):(1)覆蓋對象是否包括職工，即實行三保合一還是兩保合一。目前，僅有福建和廣東實行三保合一，將職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合三項制度整合在一起。(2)參保對象是否包括外地戶籍人口。其中，重慶、天津、寧夏、上海、青海、浙江、福建和廣東等8省明確要求，只針對本地戶籍居民。(3)參保單元。重慶、天津、寧夏、山東、河北、江西、湖南、廣東、吉林和江蘇等10省實行以家庭、學校為單位參保。而上海、青海和內蒙古等3省則實行學生以學校為單位參保，其余居民以個人為單位參保。

表1 各省城鄉居民醫療保險制度覆蓋范圍

(二)籌資政策

籌資政策的核心是繳費標準。《意見》指出，要合理確定城鄉統一的繳費標準。各省確定的籌資標準可分為四種類型:(1)全省統一繳費標準;(2)地市統一繳費標準;(3)明確統一繳費標準但并未明確全省還是各市統一標準;(4)未明確是否統一繳費標準。在統一繳費標準的地區，又有一檔繳費標準與多檔繳費標準的。即使是在全省統一一檔繳費標準的地區(如上海)，實際上仍對不同人群設定了不同的繳費標準。河南省則是全省統一個人最低繳費標準，各地不低于此標準。

表2 各省城鄉居民醫療保險制度繳費標準

除繳費標準外，籌資政策還涉及:(1)繳費方式是定額還是按收入的一定比例。僅福建、浙江和廣東等省提出，要探索建立個人繳費標準與城鄉居民收入相掛鉤的動態調整機制。(2)繳費激勵機制。寧夏、河北和廣東等3省提出實行連續參保激勵。即連續參保時間越長，醫療保險待遇水平越高。(3)保費征繳方式。重慶、寧夏、湖南、廣東和江蘇等5省提出實行銀行代扣代繳、網上銀行繳費、短信提示繳費等便捷繳費模式。江西提出高校大學生個人繳費由學校所屬財政全額負擔，以減少征繳工作。安徽實行商業保險公司受醫療保險中心委托代收個人基本醫療保險繳費。(4)保費繳納時段。湖南實行每年8月1日－12月31日繳費。重慶為每年9月1日－12月20日。天津、寧夏、山東、青海、河南和山西等6省為每年9月1日－12月31日。貴州為每年9月－來年2月。上海、黑龍江和海南等3省為每年10月－12月。廣東實行12月31日前繳下一年，有條件的地區可以按月繳費。

(三)待遇水平

《意見》指出，應均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準。各省在待遇水平上與籌資標準相似，既有全省統一待遇水平的，又有地市統一待遇水平的，也有實行統一待遇水平但未明確全省還是各市統一，還有未提及是否統一待遇水平的。在全省統一待遇水平的省份中，重慶、天津和寧夏等3省實行待遇水平與繳費檔次掛鉤。上海不同年齡、人群的待遇水平有別。青海和江西則僅僅指出全省待遇統一。

表3 各省城鄉居民醫療保險制度待遇政策

部分省份還涉及到大病保險問題。比如，河北要求實施統一的城鄉居民大病保險制度，推進大病保險省級統籌。新疆、吉林和山西等3省要求(逐步)實行統一的城鄉居民大病保險政策。江蘇要求各地同步整合城鄉居民大病保險制度。貴州要求各地出臺城鄉居民大病保險保障政策。廣東要求大病保險待遇按國家和省相關政策執行。山東居民大病保險具體實施方案由省人力資源社會保障部門制定。河南城鄉居民大病保險辦法另行制定。

(四)醫保目錄

《意見》指出，要統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄。各省確定的醫保目錄包括兩個方面:一是是否包含職工，二是全省統一還是地市統一。其中，重慶、寧夏、青海、云南、浙江、山西、甘肅、貴州和海南等9省實行全省城鄉居民醫保目錄統一。天津、山東、上海、河北、新疆、湖南和吉林等7省實行全省居民醫保目錄統一(含職工)。四川實行各地城鄉居民醫保目錄統一。安徽、湖北、江西、廣西、河南、黑龍江和江蘇等7省實行城鄉居民醫保目錄統一，但并未明確全省還是各市統一。內蒙古和福建實行基本醫保目錄統一(含職工)，但是未明確全省還是各市統一。

表4 各省城鄉居民醫療保險制度醫保目錄

(五)基金管理

各省確定的基金管理也包括兩個維度:基金合并方式和整合前基金缺口解決方式。在實行城鄉居民醫療保險基金合并的地區，山東、青海、湖北、內蒙古、新疆、湖南、云南、河南、甘肅、黑龍江、吉林、四川和江蘇等13省，整合前基金缺口由當地政府解決。其中，青海整合前基金缺口的80%由當地解決，20%由省級統籌基金結余逐年消化。而重慶、天津、寧夏、安徽、上海、河北、江西、福建、廣西、浙江、山西和海南等12省未提及整合前的基金缺口如何解決。另外，廣東實行城鄉居民醫療保險基金合并(含職工)，但是并未提及整合前的基金缺口如何解決。貴州實行城鄉居民醫療保險基金分立，也未提及整合前的基金缺口如何解決。

表5 各省城鄉居民醫療保險制度基金管理

部分省份還提出了基金結余控制要求。比如，山東要求統籌基金當年結余率控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。廣東要求累計結余可支付月數不低于3個月。江蘇要求基金當年結余率控制在10%以內。一些省份還規定了基金監督與評估問題。比如，湖南、浙江、甘肅和黑龍江等4省均提出要成立城鄉居民醫療保險咨詢專家/監督委員會，實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

(六)主管機構

《意見》“六統一”中并未明確要求統一管理體制，而是鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。同時，《意見》鼓勵各地以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。各省文件均明確提出鼓勵商業保險機構參與基本醫保的經辦服務。但是，各省管理體制卻存在5種截然不同的模式:(1)絕大部分省份(22個省)均明確要求由人社部門主管整合后的城鄉居民醫療保險。(2)陜西明確提出由衛生部門主管。但是，陜西職工基本醫療保險仍由人社部門主管。(3)福建單獨成立醫療保障管理委員會，下設醫療保障管理辦公室，統管人社、衛生、物價和民政部門等部門醫療保障管理相關職責，掛靠在財政部門。(4)未明確管理主體，但是由省醫改辦牽頭推動城鄉居民醫療保險制度整合，比如吉林、貴州和海南等3省。(5)未明確管理主體，也未明確牽頭整合單位。比如四川和安徽。其中，安徽在《意見》出臺之前已經發布了若干整合文件，實行衛生部門主管、商業保險公司經辦的體制。

表6 各省城鄉居民醫療保險制度主管部門

(七)統籌層次

《意見》指出，城鄉居民醫療保險制度原則上實行市(地)級統籌。各省整合后的城鄉居民醫療保險制度的統籌層次設計十分復雜。如果粗略地分類，可以分為三類:(1)全國有5個省實行省級統籌，但是又分為統收統支和超收節支留存、缺口分擔以及省級調劑金、市級分級管理、市內統收統支三種模式。(2)市級統籌有10種方式之多，可以將之粗略地分為統收統支、分級管理和調劑金三大模式。(3)海南整合后的城鄉居民醫療保險制度實行縣級統籌、省級調劑金模式。

表7 各省城鄉居民醫療保險制度統籌層次

(八)信息系統

各省信息系統整合差異也十分巨大。如果粗略地分類，根據是否包含職工以及全省統一還是地市統一，可以分為四種模式:(1)重慶、寧夏、山東、青海、河南、甘肅和黑龍江等7省實行全省統一的城鄉居民醫保信息系統。(2)天津、吉林、新疆和福建等4省實行全省統一的基本醫療保險信息系統(含職工)。(3)湖南、廣西和山西等3省實行地市統一的城鄉居民醫保信息系統。(4)廣東和浙江實行市級信息系統統一(含職工)。另外，湖北、內蒙古、安徽(引導商業保險公司開發獨立的醫療保險信息系統)、河北、江西、云南、貴州、四川和江蘇等9省實行統一或整合的信息系統，但未明確全省還是各市統一。海南并未提及信息系統整合問題。

表8 各省城鄉居民醫療保險制度信息系統

(九)其他內容

除上述內容外，各省還對城鄉居民醫療保險制度定點管理、支付方式、醫療服務監督和工作進度等方面提出了要求。總體上看，各地要求與《意見》相差無幾，基本不存在爭論，因此本文不再贅述。

三、城鄉居民醫療保險制度整合方式的爭議

(一)整合部門爭議

目前，整合后的城鄉居民醫療保險主要有四類管理主體:人社部門、衛生部門、財政部門以及商業保險公司。就國際經驗來看，不論是實行國家衛生服務的國家還是實行社會醫療保險的國家，都趨于實行醫療服務的購買者與提供者相分離的體制①②③顧昕:《全球性醫療體制改革的大趨勢》，《中國社會科學》，2005年第6期。。由于中國衛生部門同時管理公立醫院，城鄉居民醫療保險整合到衛生部門，存在一手托兩家的嫌疑④金維剛:《城鄉居民醫保整合及其發展趨勢》，《中國醫療保險》，2016年第3期。。不過，就各省整合結果，目前僅有陜西省整合到了衛生部門。

城鄉居民醫療保險制度整合的初衷之一是為了統一管理機構。因此，如果整合后的城鄉居民醫療保險制度由衛生部門管理，而城鎮職工醫療保險仍由人社部門管理，那么，制度整合完全未能實行整合初衷。同時，即使整合后的城鄉居民醫療保險與職工基本醫療保險由同一部門管理，但是其內部管理仍各自為政，信息系統仍并行運行，支付方式也各行其是，事實上也難以達成整合的初衷。

值得注意的是，中國已經建立起多層次全民醫保體系。而中國全民醫保管理體制實行多龍治水。整合三大基本醫療保險最多只能統一醫療保險的管理部門，而未能涉及醫療救助、商業健康保險甚至公共衛生的管理機構整合問題。整合后的基本醫療保險仍與公共衛生、醫療救助和商業保險公司經辦的大病保險等制度存在人員重復投入和信息系統重復建設的問題。因此，城鄉居民醫療保險制度整合應該放在中國醫療衛生體系總體管理體制設計的大框架下考慮。

(二)整合策略爭議

目前，多數省份均選擇了兩保合一的整合策略。該策略與早前學術界提出的醫療保險制度發展“三步走戰略”①②鄭功成:《中國社會保障改革與發展戰略:理念、目標與行動方案》，北京:人民出版社，2008年版，第201－207頁。高度吻合。廣東和福建則采取了三保合一的整合策略。該策略因應了學術界提出的“一步走戰略”，即中國目前已有財力建立起集中化、一體化的全民健康保險制度③顧昕:《走向全民健康保險:論中國醫療保障制度的轉型》，《中國行政管理》，2012年第8期。，可以一步到位整合三大基本醫療保險制度，實現全民醫療保險待遇均等，而非實行兩保合一。不過，廣東的做法更為現實。廣東采取了基本險加補充險的方式，即以現行城鄉居民醫療保險保障水平為基本險基準，各地在基本險的基礎上，自行規定補充險參保范圍、繳費標準和待遇水平等。

學術界還有一種聲音認為，三大基本醫療保險制度整合，可以采取先合并城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，建立城鎮基本醫療保險，以家庭為單位參保;再隨經濟發展水平提升，逐步提高農民醫療保障水平，使之趨近城鎮人口的保障水平，在此基礎上，考慮合并城鎮基本醫療保險制度和農村基本醫療保險制度(即新農合)④⑤⑥李珍:《2020年:我國社會醫療保障制度安排的展望》，《經濟日報》，2012年8月29日第13版。。

上述三種不同整合策略的主要爭議在于:(1)中國是否有足夠的經濟實力建立高保障水平的全民健康保險制度;(2)城鎮居民醫療保險與新農合更像，還是與職工醫療保險在性質上更接近。目前，學術界主流觀點是，中國仍沒有足夠的經濟實力，城鎮居民醫療保險與新農合更像。當然，也存在一些反對的聲音。比如，顧昕認為，按照人均700元的總籌資額，中國已經可以建立實際報銷比例達75%的全民健康保險制度。對于中國當前的經濟水平而言，完全可以實現⑦顧昕:《走向全民健康保險:論中國醫療保障制度的轉型》，《中國行政管理》，2012年第8期。。同時，城鎮居民和農民的同質性極低。二者不僅面臨完全不同的制度環境，比如城鄉醫療衛生服務的可及性差距很大，包括衛生技術人員、醫療機構及病床數、醫療服務實際利用率和醫療服務距離可及性等⑧仇雨臨，翟紹果:《城鄉居民醫療保障體系的二元三維態勢和統籌發展思路》，《河南社會科學》，2009年第6期。。而且，二者在收入、人群特征、面臨的健康危險因素以及對醫療風險的認知和偏好等方面也有巨大差距⑨王超群，李珍，劉小青:《中國醫療保險制度整合研究》，《中州學刊》，2015年第10期。。

(三)參保對象爭議

多數省份并未明確參保對象是否包括外地戶籍人口。那些明確了只針對本地戶籍居民的省份，多數經濟比較發達，比如重慶、天津、上海、浙江、福建和廣東等6省。這些省份主要是流動人口凈流入地，基本醫療保險實行戶籍限制主要是出于保護本地居民社會福利和控制本地財政負擔的目的。例外的是，寧夏和青海也設置了戶籍限制。

參保戶籍限制反映了央地政府在城鄉居民醫療保險制度的財政分擔責任上的制度性缺陷。城鄉居民醫療保險籌資主要來源于央地政府。越是發達地區，中央政府的籌資占比越低，地方政府籌資占比越高。因此，盡管財政收入很高，越是發達地區，越是缺乏動力吸納外地戶籍的參保人。

由于上述限制，大量流動人口(尤其是非正規就業人口和中老年人口)無法參加流入地基本醫療保險，導致醫療保險關系轉移接續和異地就醫大量涌現，阻礙了勞動力流動，導致了流動人口難以即時獲得報銷，也給流出地基本醫療保險制度增加了制度運行成本。而實行就地參保模式(即在哪里居住在哪里參保、在哪里就業在哪里參保)，可以非常便捷地化解上述問題。隨著中國戶籍制度改革以及城鎮化的推進，未來必然要求實行常住地參保。這就要求建立起央地政府對于城鄉居民醫療保險制度的新的財政分擔機制。在這方面，國外(尤其是德國和荷蘭等國)醫療保險基金的風險調整機制值得借鑒。

參保對象還涉及以家庭為單位參保還是以個人為單位參保。如果以家庭為單位參保，城鎮居民醫療保險應與職工醫療保險合并;反之，城鎮居民醫療保險則可以與新農合合并。目前，學術界主流的觀點是，城鎮居民醫療保險則可以與新農合合并，即可以以個人為單位參保。不過，也有研究者提出應以家庭為單位參保。理由是，醫療風險的沖擊對象是家庭而非個人，家庭成員間的醫療待遇差距將引致道德風險。縱觀當今世界各國醫療保障制度以及中國過去勞保醫療時期，絕大多數都實行以家庭為單位參保①②王超群:《城鎮職工基本醫療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷》，《中州學刊》，2013年第8期。。

(四)繳費方式爭議

繳費方式存在多方面的爭議。(1)是否應建立連續繳費激勵機制?這一問題與城鄉居民醫療保險實行自愿參保高度相關。如果城鄉居民醫療保險強制參保，就不存在建立連續繳費激勵機制問題。理論與現實均表明，強制性是實現全民參保的唯一方式。(2)定額繳費還是比例繳費。定額繳費更容易操作，但這一方式具有累退性;按家庭收入的一定比例繳費更公平，但是操作成本很高③申曙光，彭浩然:《全民醫保的實現路徑——基于公平視角的思考》，《中國人民大學學報》，2009年第2期。。(3)多檔繳費還是一檔繳費。從籌資的角度，多檔繳費主要是考慮到城鎮居民和農民的繳費能力存在明顯差異，難以一步到位實行一檔制繳費。而多檔繳費還與逆向選擇密切相關。一般而言，身體狀況差的農民和城市居民更愿意選擇高檔次繳費。比如，成都市兩檔制城鄉居民醫療保險制度中，年齡越大的人選擇二檔繳費的比例越高，城市居民二檔個人繳費總額是一檔的8倍多，而農村居民僅為2倍多④郭 華，張彼西，蔣遠勝:《城鄉居民基本醫療保險籌資與補償公平性評價——以成都市為例》，《地方財政研究》，2016年第4期。。

(五)待遇水平爭議

待遇水平既反映為醫療保險報銷水平規定，也與醫保目錄高度相關。由于城鎮居民醫療保險和新農合醫療保險待遇水平和醫保目錄存在較大差異。如果城鄉居民醫療保險制度整合按照“繳費就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”⑤陳金甫:《推進城鄉居民基本醫療保險制度整合促進制度更加公平更可持續》，《中國人力資源社會保障》，2016年第9期。的方式進行，那么，整合后的城鄉居民醫療保險基金收支平衡壓力極大。

在籌資不變或增加有限的情況下，要想維持基金收支平衡，待遇調整必須實行有增有減。但是，一旦降低待遇，容易引起民眾的反抗情緒，引發社會不穩定因素。重慶醫改即是前車之鑒。因此，待遇調整除了需要考慮精算平衡，還必須考慮社會風險因素。這就要求待遇調整必然伴隨著同步提高籌資水平或者采取有效的控費措施，或者二者同時應用。

目前，城鎮居民醫療保險和新農合在醫保目錄上的差異主要是在藥品目錄上，診療服務目錄和醫療服務設施目錄差異并不大。在藥品目錄上，我國各地城鎮居民醫療保險基本上執行職工醫療保險的目錄(一般適當增加了兒童用藥)。部分地區新農合也沿用城鎮醫療保險目錄。目前，全國有12個省份的新農合和城鎮居民醫療保險(以及城鎮職工醫療保險)使用統一的醫療保險藥品目錄①陳金甫:《推進城鄉居民基本醫療保險制度整合促進制度更加公平更可持續》，《中國人力資源社會保障》，2016年第9期。。對于三個目錄相同的地區，制度整合的沖擊不大。但是，醫保目錄不同的地區，醫保目錄整合就面臨與待遇調整同樣的困境。

待遇整合也涉及整合層次問題。提高統籌層次有助于均衡地區籌資和待遇差距。但是，由于新農合統籌層次過低(以縣為主)，各縣區待遇水平差距極大，按照待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的原則，提高統籌層次很容易引起各地待遇水平提升，從而引發基金收不抵支。

(六)統籌層次爭議

統籌層次可以分為三個層面:一是政策的統籌層次;二是籌資的統籌層次;三是支出的統籌層次。政策的統籌層次是指發布政策的單位。籌資的統籌層次是指基金匯集的單位。支出的統籌層次是指基金支出的單位。人們常常將上述三個層面的統籌層次混為一體。人們通常認為，省級統籌即意味著由省級部門同時負責政策制定、基金匯集與基金支出。這當然不現實，也難以持續。某省完全可以實行全省統一基本醫療保險政策，各地市負責匯集和分配各縣區基本醫療保險基金，各縣區對分配來的基本醫療保險基金支出負責。這意味著該省實行政策的省級統籌，籌資的市級統籌，支出的縣區統籌，政策、籌資與支出的統籌層次分別在不同的層級。

上述統籌層次的劃分方式有助于解決醫療保險基金支出責任的道德風險問題。如果基金支出統籌層次在地市，縣區就缺乏動力控費，反而會盡量為本地醫療機構爭取更多的醫療保險基金份額。如果各個縣區都這樣做，地市醫療保險基金必然出現收不抵支。同理，如果基金支出統籌層次在省級，地市和縣區都缺乏控費動力，省級醫療保險基金必然出現收不抵支。這也是各省重點關注統籌層次以及各省統籌層次模式千姿百態的原因。

統籌層次問題還與信息系統問題密切相關。統籌層次越高，信息系統集合程度也應越高。同時，信息系統還涉及整合現行信息系統還是新建信息系統的問題。由于城鎮居民基本醫療保險和新農合信息系統不同，系統難以兼容，因此很可能需要新建信息系統。另外，還需考慮城鄉居民醫療保險信息系統與職工醫療保險信息系統的兼容性。未來，實行三保合一是大勢所趨。因此，當前城鄉居民醫療保險信息系統應與職工醫療保險信息系統保留相當程度的兼容性，最好完全依托職工醫療保險信息系統，以節省未來三保合一的信息系統整合成本。

四、結論與建議

基于對28省城鄉居民醫療保險制度整合政策文件的解構，本文發現:(1)盡管學術界認為城鎮居民基本醫療保險與新農合存在諸多相似之處。比如，二者均實行自愿參保，籌資水平、財政補助和補償比例等比較接近等②③陳建勝，王小章:《由“城鄉統籌”邁向“城鄉一體化”——基于德清縣基本醫療保障制度的研究》，《浙江社會科學》，2011年第1期。。但是，二者不但面臨的制度環境完全不同，覆蓋對象人群特征完全不同，而且就兩項制度的細節本身而言，也相差甚遠。比如，二者覆蓋對象、待遇水平、醫保目錄、定點管理、醫療服務監督、統籌層次和信息系統等均差異巨大。這導致城鄉居民醫療保險制度在整合過程中面臨大量的兩難困境。比如，確立何種統籌層次，如何調整待遇水平和醫保目錄，以及如何融合信息系統等等。相反，本文認為，城鎮居民醫療保險和職工醫療保險的相似度要遠高于和新農合的相似度。

(2)各省城鄉居民醫療保險制度整合制度設計多樣化。城鄉居民醫療保險制度可以解構為若干要素，各個要素的組合千差萬別，形成了多樣化的制度設計。如果以地市為單位分析，城鄉居民醫療保險制度整合模式將更加多樣化。如此多元化的政策設計，明顯不利于未來進一步推動三保合一、省級統籌乃至全國范圍內的全民醫療保險制度整合。

(3)從各省政策的篇幅分配和各省政策的差異性看，籌資政策、待遇水平和統籌層次是各省關注的重心。其中，籌資政策不但影響參保意愿與參保率，也影響基金可持續性。待遇水平則直接影響社會穩定與基金可持續性。統籌層次則涉及省、市、縣在基金管理責任上的分擔方式。可見，各省整合制度關注的重心是參保率、基金可持續性、社會穩定以及不同層級政府的責任分擔問題。

基于前述分析，本文認為，城鄉居民醫療保險制度整合未來改革方向包括:(1)統一職工醫療保險和城鄉居民醫療保險管理部門，實現基本醫療保險管理部門的統一。根據2018年3月發布的政府機構改革方案，國家新成立了國家醫療保障局，將基本醫療保險、醫療救助、生育保險和長期護理保險等均納入國家醫療保障局管理范圍。這是中國醫療保障管理體制的一次革命性變革。(2)積極推動三保合一實踐，總結各地三保合一實施的經驗與教訓，為加快推進三保合一奠定基礎。同時，可以鼓勵各地積極開展以家庭為單位參保，追蹤不同整合方式的績效差異。(3)重新配置央地政府對于城鄉居民醫療保險基金的財政補貼責任分擔機制，加強對人口凈流入地區的補貼，以常住人口而非戶籍人口作為基本醫療保險參保率考核指標體系，確保流動人口流入地政府有動力將流動人口納入本地基本醫療保險，以化解流動人口參保難、報銷難以及監管難等諸多問題。(4)一步到位統一城鄉居民醫療保險參保人員籌資標準，取消分檔繳費，有條件的地區可以探索實行按家庭收入的一定比例繳費。同時，采用銀行代扣代繳、網上銀行繳費、短信提示繳費及財政全額補貼等多種方式，降低征繳成本。(5)重新討論中國醫療保險制度統籌層次方式。中國完全可以實行全省乃至全國統一費率、統一三個目錄和統一待遇，但仍由各個地級市負責管理基金支出風險。在這方面，亟需加強對德國、荷蘭、美國等國的醫療保險風險調整機制(risk adjustment)的學習。(6)在國家醫療保障局尚未建立全國統一的醫療保障信息系統之前，各省應搭建省級統一的醫療保障信息系統。如果無法做到共用同一信息系統，職工醫療保險和城鄉居民醫療保險信息系統要無縫對接，避免(尤其是跨省)重復參保。(7)加快推廣復合式支付方式改革、完善智能審核系統和通過政府購買服務等方式，以彌補基本醫療保險人員經辦力量不足和加強醫療費用監管力度，確保整合后的城鄉居民醫療保險可持續發展。