血清乳酸水平與振幅整合腦電圖在新生兒窒息中的臨床研究

蔣麗軍， 吳明赴， 張龍峰

新生兒窒息是圍生期缺氧導致的，是新生兒死亡和腦損傷的重要原因[1]，據統計，全球每年因窒息導致新生兒死亡約10 000例，隨著新生兒圍生醫學和復蘇技術的發展，發達國家新生兒窒息所致的腦損傷已明顯下降，但它仍是發展中國家新生兒死亡及神經系統損害的重要原因[2]，因此早期評估新生兒窒息病情及預后，并指導干預和治療是改善患兒生存率和預后的關鍵[3]。目前臨床常用的新生兒窒息評價指標因干擾因素多，影響了其臨床指導價值。因此，對新生兒窒息評估標準進行研究已成為臨床熱點。本研究探討了動脈血清乳酸水平、早期乳酸清除率以及振幅整合腦電圖(amplitude-integrated electronencephalogram，aEEG)在新生兒窒息診斷、病情嚴重程度判斷及預后評估方面的價值，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月至2017年7月揚州大學附屬醫院收治的新生兒窒息患兒60例，其中男39例，女21例；年齡0.10～6 h，平均(4.24±2.35)h；胎齡29～42周，平均胎齡(38.63±2.86)周；出生體質量1 663～4 100 g，平均(3 376±230)g。按窒息嚴重程度分為輕度窒息組22例，重度窒息組38例；按復蘇糾正所需時間分為復蘇5 min糾正組26例，復蘇10 min糾正組24例，復蘇10 min以上糾正組10例；按乳酸清除水平分為低乳酸清除率組15例，高乳酸清除率組45例；按預后分為存活組51例，死亡組9例。各組患兒在性別、胎齡、體質量方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第7版中[4]Apgar評分法診斷新生兒窒息，生后1 min Apgar評分4～7分為輕度窒息；1 min Apgar評分0～3分，5 min Apgar評分<6分為重度窒息。

表1 各組患兒入院時一般情況比較

1.3 納入標準 (1)符合新生兒窒息的診斷標準；(2)出生0～28 d；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)胎齡<28周，出生體質量<1 000 g的超低出生體重兒；(2)出生先天性畸形；(3)先天性遺傳代謝疾病；(4)出生時宮內感染；(5)出生時臨床資料不全，影響Apgar評分；(6)入院不滿6 h死亡或自動出院病例。

1.5 觀察指標

1.5.1 乳酸水平 分別于入院時、治療6 h后采集患兒動脈血1 mL，采用美國GE公司血氣分析儀測定患兒動脈血氣，其中乳酸正常值為0.5～2.1 mmol/L。

1.5.2 早期乳酸清除率 按照血氣分析結果，早期乳酸清除率=(初始乳酸水平-治療6 h后乳酸水平)/初始乳酸水平×100%，清除率≤10%為低清除率；清除率>10%為高清除率[5]。

1.5.3 aEEG 采用Nicolet振幅整合腦電圖儀(美國尼高力公司)，對新生兒生后6 h內腦電活動進行監測，顯示持續性正常電壓為正常，不連續正常電壓、爆發-抑制、持續性低電壓、平坦波和癲癇樣驚厥活動為異常[6]。

2 結果

2.1 輕度窒息組、重度窒息組患兒入院時和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評分、aEEG異常率比較 見表2。

表2 輕度窒息組、重度窒息組患兒入院時和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評分、aEEG異常率比較

注：與輕度窒息組比較，at=-2.060，-2.166,1.995，-2.645，8.445，bχ2=15.502，P<0.05。

表2結果表明，重度窒息組入院時和治療6 h后乳酸水平顯著高于輕度窒息組，pH值、堿剩余值、Apgar評分顯著低于輕度窒息組，aEEG異常率顯著高于輕度窒息組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 不同復蘇時間糾正組患兒入院時和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評分比較 復蘇10 min以上糾正組患兒入院時和治療6 h后乳酸水平顯著高于復蘇10 min及5 min糾正組患兒，pH值、堿剩余值、Apgar評分均低于復蘇10 min及5 min糾正組患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 存活組、死亡組患兒入院時和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評分比較 見表4。

表3 不同復蘇時間糾正組患兒入院時和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評分比較

注：與復蘇5 min糾正組比較，aP<0.05；與復蘇10 min糾正組比較，bP<0.05。

表4 存活組、死亡組患兒入院時和治療6 h后乳酸水平、pH值、堿剩余值、Apgar評分比較

注：與存活組比較，at=-4.271，-5.686，3.040，-2.974，2.561，P<0.01。

表4結果表明，死亡組入院時和治療6 h后乳酸水平顯著高于存活組，pH值、堿剩余值、Apgar評分均顯著低于存活組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 低乳酸清除率組、高乳酸清除率組入院時乳酸水平、病死率比較 見表5。

表5 低乳酸清除率組、高乳酸清除率組入院時乳酸水平、病死率比較

注：與低乳酸清除率組比較，aχ2=12.593，P<0.05。

表5結果表明，低乳酸清除率組、高乳酸清除率組患兒入院時乳酸水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。低乳酸清除率組病死率顯著高于高乳酸清除率組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5 aEEG異常和aEEG正常患兒入院時乳酸水平比較 aEEG異常患兒入院時乳酸水平為(8.73±6.54)mmol/L，高于aEEG正常(7.01±5.32)mmol/L，差異有統計學意義(t=-2.270，P<0.05)。

3 討論

新生兒窒息是圍生期缺氧缺血所致的臨床綜合征，是新生兒急性死亡率和慢性神經發病率上升的主要原因。當重度窒息時，患兒多伴有重要臟器損傷，常危及生命或存留神經系統后遺癥，是新生兒期死亡和致殘的重要原因。因此，早期診斷、早期干預治療是臨床工作關鍵。目前Apgar評分是國際公認的新生兒窒息評估方法[7]，它能夠快速評估新生兒窒息及其嚴重程度，但臨床工作中發現Apgar評分受主觀因素影響較大，缺乏客觀評價指標，且評分常受多種因素干擾，其準確性、特異性和可靠性受到影響[8]。新生兒危重病例評分法能準確評估新生兒病情嚴重程度及預后[9]，但由于臨床評估過程過于繁瑣，花費時間長等缺點，且非窒息評估特異性指標，其在新生兒窒息的應用也受到一定的限制。因此探索新生兒窒息準確、客觀、有效的評估方法是目前臨床研究熱點。

目前認為新生兒窒息時機體有效氣體交換障礙，低氧血癥、高碳酸血癥進行性加重，糖有氧氧化障礙、無氧酵解增加，導致乳酸合成明顯增加[10]；同時由于缺氧、缺血導致組織灌注不足、肝腎功能損害，乳酸排出減少，因此窒息新生兒血乳酸水平明顯升高。眾多研究表明動脈血乳酸水平是組織缺氧、灌注不足的敏感指標[11-12]。近年來國內外學者將乳酸水平作為新生兒窒息病情嚴重程度判斷和預后評估的重要指標[13-15]。但由于新生兒代謝特點不同，單純檢測出生時或生后單個時間段的乳酸水平不能準確、全面評估新生兒窒息嚴重程度、對治療的反應及其預后。本研究通過對60例新生兒窒息患兒入院時和治療6 h后動脈血乳酸水平進行檢測，觀察了動脈血乳酸水平、早期乳酸清除率與新生兒窒息嚴重程度和預后的關系，從而探討了動脈血乳酸水平、早期乳酸清除率對新生兒窒息臨床指導價值。本研究結果發現，入院時重度窒息組、死亡組、復蘇10 min及以上糾正組患兒動脈血乳酸水平均明顯高于輕度窒息組、存活組及復蘇5 min糾正組患兒，治療6 h后動脈血乳酸水平仍明顯高于輕度窒息組、存活組及復蘇5 min糾正組，說明窒息程度越重、時間越長，機體氧合、組織細胞灌注障礙越明顯，血乳酸水平也越高。因此，動脈血乳酸水平測定有助于新生兒窒息早期診斷和病情嚴重程度判斷[12-14]。同時研究發現，低乳酸清除率組病死率明顯高于高乳酸清除率組患兒，說明低乳酸清除率組患兒短期內機體氧合、組織細胞灌注障礙未能及時糾正，使得病情進展加重，病死率高，與國外研究結果一致[16-17]。因此，早期乳酸清除率是新生兒窒息嚴重程度和預后評判的重要指標。本研究結果證實，動脈血清乳酸水平結合早期乳酸清除率對新生兒窒息疾病診斷、病情判斷及預后評價具有重要價值。

近年來發現aEEG對新生兒腦損傷早期診斷及預后判斷具有良好的準確性。研究表明aEEG是早期評估新生兒窒息腦損傷的可靠依據，aEEG以其簡便、可靠、直觀、可持續監測的優點，越來越廣泛地應用于新生兒窒息的診斷及評估中[18-19]。國外臨床薈萃分析顯示，aEEG對新生兒窒息病情和預后評估有著明顯優勢，是評估新生兒窒息病情及預后的有效客觀指標[20]。本研究顯示重度窒息組患兒aEEG異常率明顯高于輕度窒息組，窒息程度越重，aEEG異常率越高，因此，aEEG異常程度與窒息程度密切相關。同時研究顯示，aEEG異常患兒入院時血乳酸水平也高于aEEG正常患兒，表明聯合檢測動脈血乳酸水平、aEEG有助于新生兒窒息診斷、病情嚴重程度及預后判斷。

綜上所述，動脈血乳酸水平、早期乳酸清除率以及aEEG監測對新生兒窒息診斷有較高的指導價值，同時能判斷病情和評估預后。因此，動脈血乳酸水平、早期乳酸清除率以及aEEG監測是新生兒窒息診斷、病情評估和近期預后評價的較可靠依據。