楊恩品教授治療斑禿經驗淺析

馬 穎1 王 瑞1 楊恩品2

1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650200; 2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021

楊恩品教授系云南省高校教學名師、碩士研究生導師、云南省中醫藥學會中醫皮膚科分會副主任委員、云南省中醫醫院名醫，從事中醫外科、皮膚科教學、科研、臨床工作30余年，其在繼承前人的基礎上，結合自己多年的臨床經驗，對斑禿的診治提出了獨特的觀點，臨床運用常獲良效。筆者有幸跟師侍診，現將其治療斑禿的經驗總結如下，以饗讀者。

1 病因病機

斑禿(Alopecia areata)是一種非瘢痕性脫發，屬于皮膚科常見多發病。該病發病率國外報道為0.1%～0.2%，我國為0.27%[1]。其中全禿(頭發全部脫落)；普禿(同時伴有眉毛、胡須、陰毛、腋毛等脫落)及脫發面積大于50%的復發性多發性斑片型以及彌漫性斑禿稱為 “重度斑禿”，該病有一定自愈傾向，但多限于輕型患者，重度斑禿治療困難，復發率高[2]。

西醫認為斑禿的發生主要與遺傳易感性、免疫功能失調、情緒應激及內分泌失調等有關[3]。

中醫稱“油風”，又名“鬼舐頭”，《諸病源侯論·發毛病諸侯·鬼舐頭候》記載:“人有風邪在于頭，有偏虛處，則發禿落，肌肉枯死。或如錢大，或如指大，發不生，亦不癢，故謂之鬼舐頭”。中醫認為本病的發生主要由血虛不能隨氣榮養皮膚，致毛竅空虛，風邪乘虛而入，風盛血燥，發失所養而脫落；或因肝氣郁結，思慮過度，勞傷心脾，氣血虧耗，發失所養而致；王清任《醫林改錯·通竅活血湯所致之癥目》提出了血瘀說:“……頭發脫落，各醫書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養發，故發脫落”；又說“無病脫發，亦是血瘀”。

楊恩品教授認為，本病的病機多虛實夾雜，其發病或因脾肺兩虛，衛外不固，風邪趁虛而入；或因濕濁中阻，運化不利，經絡氣血循行不暢；或因肝經郁熱，耗傷精血，陰虛火旺；或因虛損勞傷，腎元虧虛等。多種因素導致氣血陰陽失調，毛發局部氣血灌注不足，毛竅失養而脫落。

2 臨證思路

2.1 固衛表散風邪 衛氣有溫養皮膚，開合毛竅、抵御外邪等作用，衛虛不能固護肌表，風邪趁虛侵襲，可形成脫發。風邪襲表為標，衛外不固為本，而衛外不固，多責之肺脾不足。楊恩品教授治療斑禿，首先重視固衛驅風，調補肺脾。常用黃芪、白術、黨參、懷山藥等藥內補肺脾之氣，驅風則多用防風、荊芥、蟬蛻、刺蒺藜等，兩者相配，補中寓疏，散中寓補，達益氣祛風之效。

2.2 利濕邪滋化源 現代社會，人們的飲食結構發生了明顯改變，過食肥甘厚味、醇酒炙煿，導致以痰濕為基礎的疾病越來越多。因此在斑禿的發病中，濕邪內阻也是常見類型，臨床上對濕熱互結者，楊恩品教授以清熱利濕為法，常用萆薢滲濕湯、四妙散加減，脾虛濕蘊者則以胃苓湯加減。

2.3 清虛熱安心神 部分斑禿患者，平素多憂思郁怒，致肝氣不疏，郁久化熱，損耗陰血，肝血虛則魂不安，虛火擾心，則神不寧，引起失眠，多夢等癥狀。楊恩品教授治療此型患者多以疏肝柔肝、安神補血為法。常用酸棗仁湯加減化裁，重用酸棗仁養血安神，配伍柏子仁、首烏藤、丹參、珍珠母以寧心、除煩、安神。

2.4 養肝腎益精血 腎其華在發，同時發為血之余，肝藏血，腎藏精，精血同源。所以，發的健康生長與肝血的充沛，腎精的滋養密不可分。楊恩品教授在斑禿的治療中多注重益精血以養發，除純實無虛者外，均酌情加用滋補肝腎之品，而在滋補肝腎之品的選擇中，則多用菟絲子、女貞子、枸杞、沙苑子、旱蓮草等清補之品。

3 臨床分型及案例

楊恩品教授在臨床中一般將斑禿分為肺脾氣虛、濕邪蘊結、虛熱擾心型三型，并予以辨證施治，收效明顯。

3.1 肺脾氣虛型 除脫發成片外往往伴有聲低懶言，面白少華，或自汗，易感冒，胃納欠佳，舌淡嫩苔薄白，脈虛弱或虛浮。

典型醫案：患兒普某，男，7歲，初診:2017年3月1日，患兒3年前出現斑禿，后反復發作，逐步發展為全禿。長期口服潑尼松15 mg/隔日維持治療，停藥則大面積脫落，平素易感冒腹瀉。來診時頭部散在少量細短毛發，脫發區皮膚光滑，可見局部皮下組織萎縮，面色萎黃，眠差多夢，納差，小便多，大便調。舌淡嫩，苔薄白，脈細弱。

處方:玉屏風湯加減(黃芪30 g，白術20 g，防風15 g，當歸15 g，茯神20 g，菟絲子15 g， 懷牛膝15 g，生甘草10 g)7劑。

2017年3月17日復診，患兒面色較前好轉，飲食睡眠改善，可見脫發區有細碎新發生。改用補中益氣湯加減(黃芪30 g，當歸15 g，黨參10 g，白術15 g，柴胡10 g，甘草10 g，懷牛膝15 g，菟絲子15 g，續斷15 g)，7劑。潑尼松15 mg/隔日改為10 mg/隔日。后患兒逐漸停服潑尼松，精神較前明顯好轉，飲食睡眠也得到改善，新發逐漸長出。

按：患兒平素肺脾氣虛至生化乏源，衛虛不能固護肌表，風邪趁虛侵襲，形成脫發。當疏風邪、益肺胃與活血養血、滋補肝腎法合投。初診用玉屏風湯以祛風固表止汗，加當歸養血活血，使生化有源，輔以茯神健脾安神，菟絲子、懷牛膝滋補肝腎，全方祛邪與扶正相合，滋補而不留邪。再診多以玉屏風湯、補中益氣湯、香砂六君湯等健脾益肺為法，酌加補腎益精之品，后患兒遵循上法持之以恒，守法收方治療3個月后新發逐漸長出，精神睡眠飲食情況均較前明顯好轉。

3.2 濕邪蘊結證 此型患者多伴毛發油膩，脘腹痞悶，納呆厭食，大便黏滯不爽，兼脾虛者則面色萎黃，舌質胖有齒痕。舌紅苔黃膩或白膩，脈滑數或濡緩。

典型醫案：陶某，男，46歲。初診:2017年1月13日。患者3個月前開始出現頭發散在片狀脫落,毛發易油膩，脫發區皮膚光滑，毛囊萎縮，邊緣松動。患者體胖，納差，小便調，大便黏溏。舌紅苔黃膩，脈滑數。以萆薢滲濕湯加減(萆薢30 g，薏仁30 g，炒澤瀉20 g，川木通15 g，丹皮15 g，炒黃柏15 g，土茯苓30 g，滑石粉30 g，車前子15 g，炒川牛膝30 g)7劑。

二診:2017年1月31日 患者頭發油膩減輕，脫發區邊緣穩定，中間有細碎毛發生長。守上方加續斷15 g，菟絲子15 g，治療2個月而愈。

按：當代飲食結構多樣化，人們體質也在逐漸改變，多夾濕夾痰，根據患者的癥狀，濕濁阻滯，經絡氣血循行不暢，毛竅失養，發為脫發。當利濕、清熱與清補相結合，初診用萆薢、薏苡仁、川木通、滑石等清三焦水濕，給邪以出路，濕去則熱難留，輔以炒黃柏、川牛膝以清熱燥濕，活血補腎。再診患者濕熱之邪逐漸消退，在前方基礎上加用續斷、菟絲子以補腎強發，全方清輕靈動，通補相宜，驅邪而不傷正，扶正而不留邪。

3.3 虛熱擾心型 此型患者常伴失眠多夢，心悸不安，或健忘，煩躁易怒等癥狀。舌質紅，苔薄白或薄黃，脈細數。

典型醫案:郭某，女，54歲。斑禿伴失眠1月余。初診2017年3月8日，患者近月來毛發片狀脫落。睡眠差，多夢易醒，舌質紅，苔薄白，脈細數。予酸棗仁湯加減(酸棗仁30 g ，茯苓30 g，炒知母15 g，川芎15 g，甘草10 g，炙黃精30 g，菟絲子15 g，沙苑子15 g，女貞子30 g，續斷15 g，刺蒺藜30 g，柏子仁30 g， 陳皮15 g)3劑。

二診:2017年3月15 患者訴服藥睡眠明顯改善，脫發數量減少，輕度胃腸不適，繼予上方去炒知母，加黃芪40 g，炒白術15 g，6劑。

三診:2017年3月29日 患者脫發區未擴大，邊緣頭發無松動，有細碎新發生長，納可，二便調，患者正值月經期，訴耳鳴，心煩，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。改用丹梔逍遙散加沙參20 g，麥冬20 g，續斷15 g，懷牛膝30 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，沙苑子15 g，刺蒺藜30 g。 6劑

四診:2017年4月12日，患者脫發區縮小，有健康頭發生長，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。繼予上方去刺蒺藜加丹參30 g，調治1月而愈。

按：患者肝失疏泄，郁而生熱，灼耗陰血，陰不潛陽，故失眠，多夢易醒，毛發脫落。初診用酸棗仁湯加減，養血安神，清熱除煩，輔以柏子仁加強寧心除煩之效，酌加黃精、菟絲子、沙苑子等藥物滋補肝腎，幫助毛發生長。再診根據患者情況加用黃芪、白術等健脾之品，后診多遵循清熱柔肝、養血滋陰之法，多用丹梔逍遙散等方劑加減，患者脫發區逐漸恢復，睡眠改善，隨訪1年，未再復脫。

4 小結

楊恩品教授認為斑禿辨證論治的要點在于分清虛實。本病初期多為實證,或見虛實夾雜，當以瀉實為主，或祛風，或清熱，或利濕等；恢復期則需考慮虛損的問題，多加補虛扶正之品。同時脫發之根本多責之于肝腎，用藥從始至終需注重調補肝腎。治療用藥需陰陽平衡，切勿過寒過熱，以免出現邪氣久留或邪氣未去而正氣已虛的情況。

斑禿雖有一定自限性，但是大部分斑禿患者不經藥物等手段干預，往往難以取得較快或較好的恢復，甚者發展為重度斑禿或復脫，且斑禿患者多無明顯瘙癢、疼痛等不適感，許多患者初期往往不重視，錯過最佳治療時期，導致局部毛囊及皮下組織萎縮等難治情況。所以斑禿需及早用藥。楊恩品教授認為可將“治未病”思想貫穿于治療始終，強調輕癥早治，瘥后防復，做到早預防，早治療，避免病情進一步發展。