12例妊娠期完全性子宮破裂的結果分析

孫云萍

（沈陽市婦嬰醫院產科二病房，遼寧 沈陽 110000）

子宮破裂是指妊娠和分娩期子宮體或子宮下段發生破裂，嚴重威脅母兒生命。子宮破裂的原因主要有子宮手術史、梗阻性難產、宮縮劑使用不當、外傷或手術損傷及子宮發育異常或多次宮腔操作等[1]。按子宮漿膜層是否完整分為不完全性子宮破裂和完全性子宮破裂。因完全性子宮破裂對母兒生命危害極大，常產生嚴重不良結局，故本研究回顧性分析12例完全性子宮破裂的臨床資料，旨在提高臨床工作中對子宮破裂的早期認證，及時有效的給予搶救和治療，改善母兒結局。

1 對象與方法

回顧性分析2014年1月1日至2018年6月30日在沈陽市婦嬰醫院發生的完全性子宮破裂12例，記錄其分娩年齡，既往子宮手術方式，手術至子宮破裂時間間隔，子宮破裂孕周、首發癥狀、破裂位置，是否伴子宮發育異常，臨床處理和母嬰結局。

2 結 果

2.1 一般情況：12例完全性子宮破裂患者的平均年齡為30.92歲，其中初產婦5例，經產婦7例，子宮破裂孕周10+3～38+5周。

2.2 子宮破裂的病因及高危因素：11例為自發性子宮破裂，1例為產鉗術致損傷性子宮破裂。自發性子宮破裂中1例為雙子宮，破裂部位在妊娠側子宮宮底部盲端，其余10例均伴子宮手術史。2例為腹腔鏡下子宮肌瘤核除術后，破裂部位在子宮瘢痕處；1例剖宮產術伴腹腔鏡下右側宮角切除術，但子宮破裂部位在右側宮角；1例伴腹腔鏡下雙側輸卵管離斷術，右側宮角發生完全性破裂，左側宮角不完全性破裂。上述4例婦科手術后瘢痕子宮破裂均在待產期間發生，且破裂部位均位于子宮手術瘢痕處。另有6例剖宮產術后，其中4例為孕中期引產過程中因宮縮劑使用不當致子宮破裂，1例為孕早期因瘢痕部位妊娠行治療性流產，上述5例子宮破裂均發生在剖宮產瘢痕處。另1例孕32周待產期間發生子宮后壁自發性破裂，而非子宮下段剖宮產切口處，該患者人工流產3次。

2.3 子宮破裂的診斷：有9例伴有臨床癥狀，主要為持續腹痛、胎心異常及陰道流血，結合超聲結果術前診斷子宮破裂（1例提示剖宮產瘢痕部位妊娠，5例提示盆腔積液伴凸向宮外的混合型回聲，1例提示子宮下段切口處包塊，2例提示宮外包塊）；1例產鉗術后因外出血與失血性休克表現不相符行剖腹探查術術中診斷；另有2例無臨床癥狀，其中1例孕中期引產，因產程無進展行超聲檢查提示盆腔包塊而診斷，另有1例剖宮產術中探查發現子宮破裂。

2.4 治療：11例行子宮破裂處修補術，1例因產后大出血引發DIC行子宮次全切除術。失血量300～4500 mL，輸血治療6例，輸血量800～2000 mL。

2.5 預后：胎嬰兒死亡共6例（其中4例為胎兒異常行引產術，1例死胎，1例新生兒重度窒息后死亡），1例因剖宮產瘢痕部位妊娠行治療性流產，新生兒結局良好5例。無1例孕產婦死亡，追蹤至發稿前無再次妊娠者。

3 討 論

3.1 子宮破裂的高危因素：分析發現12例完全性子宮破裂中10例伴子宮手術史，可見瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，即使未累及輸卵管間質部或宮角部的輸卵管切除或離斷術，再次妊娠也存在子宮破裂的風險。隨著近10年來我國高剖宮產率及腹腔鏡手術的廣泛開展，瘢痕子宮再次妊娠和分娩過程中子宮破裂問題日趨棘手。另外，瘢痕子宮孕中晚期因胎兒異常引產者也需要考慮VBAC的適應證及禁忌證問題，必要時可直接選擇剖宮取胎術，避免子宮破裂的發生。

本研究中從子宮破裂至上次手術間隔時間12～96個月，可見子宮手術后無論多久都有發生子宮破裂的可能，再次妊娠時均應按高危妊娠管理。因樣本量小，不能得出手術間隔時間越短發生子宮破裂機會越大的結論，但有文獻報道剖宮產術后子宮切口平滑肌的修復需要較長時間，核磁共振和宮腔鏡檢查發現術后6～12個月子宮切口瘢痕修復并不完全，所以推測：剖宮產術后再次妊娠時間過短，將會使子宮切口平滑肌沒有足夠時間修復，增加子宮破裂的風險[2]。但具體子宮手術后多久再次妊娠安全，目前尚無統一結論。

另有2例無瘢痕子宮破裂，1例為雙子宮，子宮發育異常致子宮肌纖維發育不良；另1例為產鉗助產術后，肌纖維受創傷致子宮破裂。雖然發病率低，但不同于瘢痕子宮易引起重視而處理較及時，無瘢痕子宮破裂的病情常隱匿不易被發現，容易誤診漏診。

12例子宮破裂中有1例子宮下段剖宮產術伴人工流產3次者，子宮破裂部位并不在子宮下段瘢痕處，而在子宮后壁宮底部，可見多次宮腔操作史也是子宮破裂的高危因素。子宮破裂高危因素還包括梗阻性難產、胎盤植入或胎盤穿透[3]和既往有子宮動脈栓塞史等[4]致孕期或分娩過程中的子宮破裂均有報道。

3.2 子宮破裂的診斷：對子宮破裂及時、準確的診斷是改善母兒預后的重要前提，典型的子宮破裂可通過結合病史、臨床表現和超聲初步診斷。尤其是臨床表現不典型、無子宮手術史者，超聲檢查尤為重要。本研究中10/12子宮破裂病例超聲結果均有異常表現，對臨床早診斷、早治療有重要的參考價值。但超聲結果受組織、血腫及出血等影響，在子宮破裂口較小、部位隱蔽、無妊娠物凸出裂口的情況下較難診斷，所以需要尋求更敏感的輔助檢查手段。

MRI對胎兒安全，影像清晰且結果不受解剖位置改變的影響，故其在診斷妊娠腹痛方面比超聲顯示出明顯優勢，在子宮破裂的診斷方面明顯優于超聲[5]。故對診斷困難且醫療條件允許的情況下MRI是可供選擇的輔助檢查。

子宮破裂需與胎盤早剝、卵巢囊腫蒂扭轉、急性闌尾炎、急性胰腺炎等急腹癥相鑒別。當存在高危因素的孕婦出現持續性腹痛、胎心異常、休克癥狀與外出血量不成比例、超聲提示腹腔積液或附件區異常包塊時應高度懷疑子宮破裂，必要時行MRI甚至急診開腹探查術盡早明確診斷。

3.3 子宮破裂的治療：子宮破裂的治療方案取決于孕周及母兒的一般情況。早中孕期診斷子宮破裂主要目的是減少孕婦嚴重并發癥和病死率。晚孕期發生子宮破裂若胎兒存活應盡快行剖腹探查術盡可能挽救胎兒生命、減少治療性子宮切除術及孕婦失血性休克、多臟器功能衰竭（MODS）的發生率。多學科聯合診療對母兒后續的治療和預后至關重要。

3.4 子宮破裂的預防：子宮破裂的主要原因是瘢痕子宮，故降低剖宮產率、規范手術方式、提高手術技巧顯得尤其重要，對未生育婦女行子宮手術應嚴格掌握適應證。對瘢痕子宮妊娠者，產前檢查應詳細了解孕婦子宮手術情況，尤其對婦科手術，應詳細詢問手術方式、部位及達到子宮肌層深度、術后恢復情況，做好規范的高危門診管理。嚴格掌握VBAC的適應證及禁忌證，伴子宮手術史者和子宮發育異常者引產及分娩過程中嚴密監測胎心、宮縮情況，規范宮縮劑的使用及嚴格掌握助產手術的適應證及禁忌證，避免子宮破裂及嚴重并發癥的發生。

綜上所述，瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因，但臨床工作中不僅要關注有剖宮產史再次妊娠者子宮破裂的風險，也要關注曾接受子宮肌瘤核除術、輸卵管切除/離斷術、宮角切除術等子宮體部手術的患者和子宮發育異常、宮腔多次操作史的無瘢痕子宮孕婦，借助超聲、MRI檢查，以便早期識別和處理子宮破裂，爭取子宮修補以保留患者生育功能的機會。注意對瘢痕子宮引產患者的管理，提高剖宮產術及子宮微創手術技巧，預防子宮破裂的發生。