加速康復外科理論在股骨頸骨折老年患者圍術期護理中的應用

田 華 劉 紅 侯翠萍

（青島市第八人民醫院骨科，山東 青島 266100）

股骨頸骨折是老年人常見骨折，占全身骨折的1%～5%，后遺癥發生率較高，手術技術基本成熟，以置換術、內固定術為主，但不同患者的預后存在較大的差異[1]。特別是老年人，術后恢復期長，并發癥發生率較高，部分對象甚至因此失能，2年內病死率較高。加速康復外科（ERAS）是一種最佳圍術期處理措施，能夠最大程度的降低手術應激反應，從而改善預后，大量循證研究證實其可以縮短住院時間，降低并發癥發生風險。有關于老年股骨頸骨折圍術期ERAS處理的研究較少，本文就此采用對比分析，評價ERAS的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2017年6月，醫院骨外科共收治股骨頸骨折入組。納入標準：①年齡≥60歲；②單純的股骨頸骨折，關節置換術治療；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤知情同意。排除標準：①臨床資料不完整；②ASAⅢ～Ⅳ級；③合并其他重大疾病，如跌倒引起的腦卒中；④聯合其他手術；⑤急診手術。入選對象94例，其中男40例、女54例，年齡（69.2±10.5）歲。單側80例，雙側14例。合并骨質疏松癥57例、慢性阻塞性肺炎或慢性支氣管炎27例、營養不良與貧血25例。根據患者的入院順序、患者及其家屬意見分組，對照組、觀察組各入組47例，兩組對象年齡、性別、病變部位、合并癥等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：常規股骨頸圍術期護理，主要包括對癥護理、康復護理、飲食管理、體位管理、床單元管理等。以口腔護理為例，在入院時進行1次全面的口腔護理，此后按照需求進行口腔護理，口腔刷洗

采用軟毛刷，普通對象采用維生素B12含漱液含漱，1日2～3次，每日漱口2～3次，若出現口腔癥狀，則需要檢測唾液pH值選擇含漱液，若＜6.6則選擇2%碳酸氫鈉溶液，若為6.6～7.1選擇涼開水，若＞7.1選擇硼酸漱口液。術后積極預防關節脫位等并發癥，早期腸內營養支持，經口進食，加強壓瘡、肺炎預防以及留置引流管的管理。

1.2.2 觀察組：以ERAS理念指導圍術期護理，根據患者的意愿、耐受、醫師的建議、術前準備以及自我學習情況安排相應的ERAS措施，主要內容：①術前細致的宣教：告知ERAS方案，熟悉掌握ERAS的策略、早期下床活動訓練；②術前不進行機械性腸道準備；③術前1日正常進食，2 h口服碳水化合物；④術中安置尿管，加強拔管指征管理，及時通知醫師，及早拔管，盡量在24 h拔管；⑤酌情安置切口引流管，及早拔除；⑥術后早期保暖，梯度復溫，每小時上升不超過0.4 ℃，使用主動電熱毯保溫，加溫輸液、沖洗液；⑦術后當日靜脈滴注5-羥色胺受體拮抗劑預防嘔吐；⑧術后下肢按摩，或氣壓泵預防下肢深靜脈血栓形成，配合飲食管理，改善血液流動學指標，減少下肢癥狀；⑨早期腸內營養支持，目標導向性靜脈營養支持，梯度增加腸內供應，加強腸內營養支持的干預，預防不耐受、胃潴留等并發癥；⑩術后咀嚼口香糖、臍不按摩，預防腹脹；術后24 h內早期床上康復訓練，以末端趾、指訓練以及上舉上臂訓練，呼吸功能康復訓練為主心理輔導，減輕心理應激。

1.3 觀察指標：術中出血量、麻醉蘇醒室停留時間、康復訓練開展時間、臥床時間、住院時間。并發癥發生情況。

1.4 統計學處理：采用SPSS20.0軟件進行統計學計算，術中出血量、麻醉蘇醒室停留時間等計量資料服從正態分布，采用（Mean±SD）±s）表示，對照組與觀察組比較采用t檢驗，并發癥發生情況等計數資料兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術以及康復進程：觀察組術中出血量、麻醉蘇醒室停留時間分別為（124.1±72.1）mL、（4.5±1.3）h，對照組作為（149.8±79.6）mL、（4.8±2.4）h，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組康復訓練開展時間、臥床時間、住院時間分別為（1.4±0.3）d、（4.1±1.8）d、（14.5±3.1）d低于對照組（2.7±0.7）d、（7.4±2.1）d、（17.2±3.4）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 并發癥發生情況對比：觀察組并發癥發生率46.8%（嚴重并發癥3例、睡眠障礙2例、術后腹脹與便秘5例、營養不良6例、水電解質紊亂3例、其他3例）低于對照組89.4%（嚴重并發癥4例、睡眠障礙3例、術后腹脹與便秘11例、營養不良12例、水電解質紊亂7例、其他5例），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

ERAS主要用于腹部特別是消化道手術之中，以減輕手術應激帶來的負面影響，及早進行營養支持，降低并發癥發生風險，大量循證研究證實患者可從中獲益[2]。本次研究中入選的對象為老年股骨頸骨折髖關節置換的對象，手術創傷較大、患者耐受差，術后并發癥發生風險高，更應加強護理質量的管理，積極為康復創造條件[3]。研究顯示，相較于對照組，觀察組對象術中出血量、麻醉蘇醒室停留時間無顯著變化，但康復、下床、出院更早，同時并發癥發生率從89.4%下降至46.8%（P＜0.05），患者的預后明顯改善。

ERAS中的許多措施也有其適應證、禁忌證，盡管有循證證據證實患者可從中獲益，但落實的效果也存在明顯的個體差異。如咀嚼口香糖適合那些有較好的吞咽、咀嚼能力的對象，對于糖尿病患者而言可能并不適合，同時也有部分對象咀嚼口香糖仍然發生腹脹與便秘，胃腸道功能恢復較差[4]。ERAS并非一成不變的，而是一種圍繞控制風險因素、發揮護理技術優勢，結合循證醫學的理念，醫院需要圍繞更好、更快康復，分析股骨頸骨折老年患者的護理需求，制定針對性的護理策略。

小結：在股骨頸骨折老年患者圍術期應用加速康復外科護理，可以明顯降低并發癥發生風險，縮短康復、住院時間。