侯仰韶治療肺癌臨證經驗

王春英1 侯仰韶2

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東省菏澤市中醫醫院，山東 菏澤 274000

肺癌是世界范圍內最為常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率在許多國家和地區呈逐年上升的趨勢[1]。肺癌起病隱匿，早期無明顯特異癥狀，發現時大多已是中晚期。目前手術、化療、放療、分子靶向治療是治療肺癌的主要手段[2],臨床觀察短期內療效可見，病灶消失或縮小或不增大，但手術及放化療對機體損害較大，疾病易出現復發或轉移；靶向藥物定位準確，不損及正常細胞，服藥方便，延長患者生存期，但其適用范圍局限，且容易產生耐藥性[3]。近年來，中醫藥在腫瘤的綜合治療中得到廣泛重視，中醫治療肺癌雖然起效慢，但在長期抗癌的治療過程中有著獨特之處，一方面可以有效改善患者的臨床癥狀，另一方便可以減少西醫治療手段導致的毒副反應。侯仰韶主任醫師多年來一直從事惡性腫瘤的中西醫綜合治療臨床研究，積累了豐富的經驗，臨床重視健脾益氣法在肺癌治療中的應用，療效頗著，現將侯仰韶主任醫師診療肺癌的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

肺癌屬于中醫學“肺積”“息賁”等范疇。肺居高位，為華蓋；肺葉稚嫩，為嬌臟，故肺最易受外邪侵襲。《雜病源流犀濁》記載：“邪積胸中，阻塞氣逆，氣不得運，為痰，為食，為血，皆邪正相搏，邪即勝，正不得制之，隨結成形而有塊。”，此即正氣不足，邪氣乘虛入侵肺臟，客邪留滯不去，阻礙氣機運行，肺氣失于宣降，不能運行津液，則聚津為痰，血流不暢，停而為瘀，氣痰瘀互相膠結，日久成為腫塊。侯仰韶主任醫師認為肺癌發病總的病機為正虛邪盛，正氣不足則邪氣方可乘機而入，然追根尋源脾胃為氣血榮衛化生之源，脾胃虛弱是正氣虧虛的重要基礎，亦是肺癌發生的根本內因并貫穿肺癌發生發展的始終。

2 治療思路

《積聚癥瘕痃癖》云：“若積之即成，又當調養營衛，扶胃健脾，使元氣旺而間進以去病之劑，從容調理，俾其自化，夫然后病去而人亦不傷。”，積聚已成，不可一味攻伐，應先調理脾胃，補足元氣，后酌情去病方可不傷人。侯仰韶主任醫師通過總結前人理論又綜合臨床治療經驗認為肺癌總的治則當以扶正祛邪為主并著重強調顧護脾胃的重要性，故臨證施方中多用健脾益氣之藥并佐以清熱解毒、散結化瘀之品，靈活配伍。

2.1 統籌施治，尤重顧護脾胃 《活法機要》中記載：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”，脾主運化，為氣血生化之源，若中焦健運，胃可受納腐熟飲食水谷，脾可運化布輸精微物質，后天化源不竭則氣血充足，人體正氣得以滋養而旺盛，因此可抵御邪氣以護肺臟；若脾胃虛弱，失于收納運化，氣血生化匱源，正氣不足則無力抵邪入侵，諸邪著而不去，漸而成積。人體正氣雖亦受養于先天腎氣，然先天之本稟受于父母，與生俱來，涵蓋現代醫學的遺傳易感性，常規方法難以干預，因而在疾病的治療中顧護后天之本尤為重要[4]。

此外因肺臟腫塊堆積日久或放化療的應用易產生“熱毒”這一特殊的毒邪，故臨床亦配伍清熱解毒藥[5]以達祛熱毒兼抗腫瘤的目的，然此類藥物藥性大多寒涼，所謂“苦寒敗胃”，易影響脾胃消化功能，致脘腹脹滿、不思飲食等癥狀。健脾益氣之品藥性大多溫和，可制約清熱解毒藥物的寒涼之性以避免傷及脾胃，使“祛邪而不傷正”。

臨床也有部分患者在得知病情或經過治療但病情復發轉移時易產生焦慮憂思不良情緒，肝氣不舒，橫逆中土,思則氣結，憂慮傷脾，皆影響脾胃運化功能。“脾藏營，營舍意”，人的情志活動為脾所主，若脾胃健運，“意”有所養，情志可調暢。“民以食為天”思想于國人心中根深蒂固，就癌癥患者而言，如果納食正常，不僅可以保障機體有足夠的營養支持而且可以減輕患者心理壓力，增加抗癌信心，因此侯仰韶主任醫師提出針對此類患者的中醫療法除酌情疏肝解郁之外調養后天之本亦為關鍵，且配合心理疏導，使木暢土安。

2.2 健脾益氣以護肺祛邪 中醫學認為，于五行之中肺為金，脾為土，脾土生金，肺與脾的關系主要體現在氣的生成和津液代謝方面。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，肺主氣，司呼吸，脾主運化，化生谷氣，脾胃化生的水谷精微需經過肺氣的宣發肅降以布散全身，而肺維持生理功能依賴的水谷精微需經脾胃的化生，故脾能補益肺氣，肺氣的盛衰在很大程度上取決于脾氣的強弱。肺氣虛弱易留邪致病，“虛則補其母”，通過健脾益氣以補益肺臟的方法稱為“培土生金”，即土氣旺盛，金氣自生。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾胃虛弱，失于健運，水濕停聚為痰，痰邪上行貯于肺臟，氣機運行失司，又致津血代謝障礙，氣痰瘀互相膠結終發為肺癌。脾益虛，邪益實，腫塊漸增阻塞肺絡又可出現氣滯血瘀痰濁等病理產物，加重病情，臨床常見咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛等癥狀，此雖為肺臟病變的表現，但根本在于脾虛，治療上除宣肺化痰以治肺之外，還應補益脾氣，脾運健旺，令水濕得化，痰生無源。

2.3 中西合璧，調理脾胃以減毒增效 目前手術、放療、化療仍然是肺癌常見的治療手段，但無論何種治療方式都會損傷機體，尤其易損害脾胃功能，消弱人體免疫力，不利于患者身體的康復且易出現復發和轉移。現代藥理研究表明[6-8]健脾益氣藥可以提高機體免疫力，控制腫瘤進展。侯仰韶主任醫師亦提倡中西醫聯合治療惡性腫瘤以提高整體療效，為患者謀求最大獲益。

肺癌早中期可以行手術治療的患者，術后常因手術創傷致氣血虧虛，脾胃功能失調；外科手術也有自身的局限性，隱匿的微小病灶難以發現，轉移的淋巴結清掃不徹底，癌細胞的殘留為術后的復發和轉移埋下隱患。侯仰韶主任醫師認為手術前后予中醫干預施以健脾益氣之法可以起到扶正祛邪的作用，減少術后復發轉移及并發癥，能有效延長患者術后生存期。眾所周知，放化療毒副作用大，“善惡不分”，不僅破壞腫瘤細胞還會損傷正常的細胞，放化療期間易出現惡心、嘔吐、納差等消化道不良反應，還可出現不同程度的骨髓抑制，常伴隨頭暈、乏力等癥狀，抵抗力差易感染，因此患者常因難以耐受毒副反應而不能完成預定的療程，影響整體療效。此時應發揮中醫藥減毒增效的優勢，重點在于健脾和胃，“留一份胃氣便有一份生機”，一則可以增強脾胃消化功能，緩解惡心、嘔吐、納差等癥狀，減少患者的痛苦，也有利于西醫治療方法的進展；二則可以顧護氣血生化之源，為機體提供足夠營養，“補后天以養先天”，在一定程度上也可減輕骨髓抑制。

2.4 健運中焦，防治惡液質 肺癌病情發展至晚期常出現惡液質，一方面因為脾胃功能嚴重受損，納食量減少，不能攝取機體所需的熱量和營養物質，另一方面腫瘤本身亦奪取機體的營養物質，加重消耗的程度，主要表現為食欲不振、極度消瘦、乏力、貧血、肌肉萎縮，甚至生活不能自理，嚴重影響患者生活質量和生存期。惡液質直接影響抗腫瘤的治療效果，是惡性腫瘤常見的致死原因之一[9]。惡液質的治療極為棘手，西醫多給予營養支持治療，但療效不明顯，侯仰韶主任醫師遵循“治病求本”、“治未病”的原則，探其發病根源雖損及全身但關鍵在于脾胃虧虛，食欲不振常為首發癥狀也是其致病原因，脾為氣血生化之源，主肌肉四肢，故脾胃虧虛，收納運化失司，氣血生化不足而見消瘦、乏力、貧血，不能營養四肢百骸則易感疲勞，甚至肌肉萎縮。因而在惡病質的防治過程中應當重視健運中焦脾胃，增強食欲，保障機體獲取基本營養，改善病情，提高生活質量。

3 遣方組藥

侯仰韶主任醫師認為肺癌是全身屬虛，局部為實的疾病，脾胃虛弱貫穿疾病的始終，因而施方選藥善用健脾益氣之品以扶正，佐以清熱解毒、散結消積之藥以除邪。侯仰韶主任醫師根據多年臨床經驗，依據肺癌的病因病機，自擬金康化積方治療肺癌，組方如下：黃芪30 g,茯苓15 g,黨參20 g,白術15 g,紅景天25 g，薏苡仁30 g,砂仁6 g(后下)，陳皮15 g，炒麥芽15 g，焦山楂15 g，半枝蓮20 g，白花蛇舌草20 g，石見穿20 g，醋莪術15 g，浙貝母20 g，炙甘草12 g。方中以健脾益氣之藥為主，“養正則積自除”，同時輔以解毒散結之品，“邪去則正安”。其中黃芪、白術健脾益氣、托毒排膿，提高機體免疫力；黨參、紅景天健脾益肺、補中益氣；陳皮、茯苓健脾祛濕；砂仁化濕開胃，溫脾行氣；薏苡仁健脾滲濕排膿；山楂、麥芽消食開胃；白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿清熱解毒兼抗腫瘤；醋莪術、浙貝母軟堅散結、化痰消積；炙甘草健補中焦兼調和諸藥。臨證加減：安神助眠加遠志、茯神、合歡花；潤腸通便加當歸、火麻仁、芍藥；降逆止嘔加旋覆花、代赭石；行氣除脹加萊菔子、枳實；化痰止咳加紫苑、百部；活血止痛加乳香、沒藥、元胡。

4 病例舉隅

李某，男，59歲。初診日期2014年10月16日。患者因“咳嗽、咳痰3月余”于2013年12月17日行胸部CT檢查示：左上肺門占位，支氣管鏡病理示：(左肺)低分化鱗癌。12月19日始予“紫杉醇+順鉑”方案化療4周期，化療期間出現一度胃腸道反應，二度骨髓抑制。2014年4月行胸部CT：考慮肺內轉移，予“紫杉醇+順鉑”方案化療4周期，化療期間出現二度胃腸道反應，一度骨髓抑制。10月16日復查胸部CT示，出現雙側胸腔積液，病情進展，患者因不耐受化療的毒副反應和經濟原因而拒絕繼續行化療，遂尋求中醫治療。刻診：咳嗽、咳白粘痰，胸悶，無發熱，無頭疼、頭暈，乏力，納差，眠可，二便暢，舌質暗紅，舌體胖大，邊有齒痕，舌苔白厚，脈弦弱。證屬：脾虛痰盛；治以健脾益氣，化痰散結。處方予金康化積方加減：黃芪30 g,黨參20 g,茯苓15 g，白術15 g,薏苡仁30 g,紅景天25 g，陳皮15 g，砂仁6 g(后下)，焦山楂15 g，炒麥芽15 g，白花蛇舌草15 g，石見穿20 g，醋莪術15 g，半枝蓮20 g，浙貝母20 g，紫苑12 g，葶藶子15 g，炙甘草12 g。日一劑，水煎服，20劑。1月后來診，咳嗽、咳痰減少，胸悶減輕，偶感乏力，飲食量增加。證型如前，遵上方，去紫苑、葶藶子，繼服。水煎服，日一劑，30劑。后患者長期口服上方，囑其可間斷服用，服五日，停二三日，期間定期復查，病情均穩定。2018年12月18日患者因情緒不佳而出現腹脹、腹痛，偶咳嗽，咳少量白粘痰來診，余無明顯異常。遂在金康化積方基礎上加萊菔子20 g，延胡索12 g。水煎服，日一劑，15劑。并對李某進行心理疏導，囑其保持良好情緒。一月后來診訴腹脹、腹痛消失，偶咳嗽。又予金康化積方20劑，囑其繼續間斷服用。

按語：患者老年男性，初診以咳嗽、咳痰、納差、乏力為主，患者年老脾胃功能本已減退，后行放化療又傷及脾胃，水濕不化，痰濁內生，上儲于肺，又因納差，氣血化生不足故感乏力，諸癥由生。此為脾虛痰盛之象，施治予金康化積方以健脾益氣、化痰散結為主。月余后來診癥狀減輕，遵效不更方原則，去紫苑、葶藶子，囑其繼服。此后患者以金康化積方長期間斷服用(期間根據癥狀變化酌情加減)以鞏固維持治療，期間復查結果均示病情穩定。侯仰韶主任醫師認為脾胃虛弱為肺癌發生發展過程中的前因后果，治療上顧護后天脾胃是關鍵，重視健脾益氣之法的運用，以增加脾胃的收納運化功能，使清氣得升，濁氣可降，痰生無源，同時還可增加患者食欲，為機體提供營養，恢復體力，充養正氣，有效改善患者生活質量，延長生存期，實現長期“帶瘤生存”的目標。