從三焦論治慢性腎衰的理論探討?

胡天祥，李 茵，黎 創(chuàng)，毛 煒△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510120； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510120)

中醫(yī)以取象比類(lèi)和歸納演繹為基本思維方式，利用陰陽(yáng)、五行等古代哲學(xué)思想闡釋人體的生理病理機(jī)制以及人與自然、社會(huì)的關(guān)系，使之升華為具有鮮明中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)理論，并在其指導(dǎo)下進(jìn)行幾千年的中醫(yī)藥臨床實(shí)踐，形成了全面豐富的醫(yī)學(xué)體系。取象者，取萬(wàn)物之外象，以測(cè)內(nèi)在之實(shí)際；比類(lèi)者，以取象之屬性，類(lèi)比相似相近之事物。近取諸身、遠(yuǎn)取諸物的指導(dǎo)思想，使中國(guó)先哲將多變的自然變化歸結(jié)為陰陽(yáng)兩類(lèi)，并在此基礎(chǔ)上化生出5種基本物質(zhì)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的屬性。簡(jiǎn)而言之，陰陽(yáng)理論為我們解釋了世界的來(lái)源問(wèn)題，五行學(xué)說(shuō)為我們闡釋了世界的主要組成部分及各組成部分的相互關(guān)系。至漢代，隨著儒家天人相應(yīng)理念的傳播，陰陽(yáng)、五行學(xué)說(shuō)的理念同樣被當(dāng)時(shí)的醫(yī)者所接受，用以說(shuō)明人體的生命現(xiàn)象及機(jī)制，逐漸形成了中醫(yī)以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為綱，以五行學(xué)說(shuō)為推理模式，以臟腑為功能定位，以氣血津液精為物質(zhì)基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)為通道的人體世界觀和方法論，并在此理論的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，取得了輝煌的成就。

1 三焦理論源流概述

三焦是中醫(yī)獨(dú)具特色的概念之一，有臟腑三焦和部位三焦之不同。對(duì)部位三焦的認(rèn)識(shí)，最早可見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》)：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，提示上焦主精氣的攝入，中焦主氣血津液的生成運(yùn)化輸布，下焦主代謝水液糟粕等廢物的排泄。對(duì)三焦的定位劃分，《內(nèi)經(jīng)》記載：“上焦出于胃上口，并咽以上貫膈，布胸中……中焦亦并胃口，出上焦之后，此所謂受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微……下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”對(duì)于臟腑之三焦的認(rèn)識(shí)，《中藏經(jīng)》[1]云：“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之腑。總領(lǐng)五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也。”功能上，認(rèn)為三焦為元?dú)庵畡e使，為決瀆之官，主水道。可見(jiàn)，三焦理論是對(duì)中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充。此時(shí)之三焦，上焦者心肺，中焦者脾胃肝膽，下焦者腎膀胱大小腸，不同于后世三焦辨證之三焦。

由清代醫(yī)家吳鞠通創(chuàng)建的三焦辨證是中醫(yī)主要的辨證方法之一，在溫病辨治中發(fā)揮了重要作用。吳鞠通根據(jù)溫病的臨床表現(xiàn)及傳變規(guī)律，將心肺歸為上焦：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”[2]；中焦主要以脾胃功能受損的表現(xiàn)為主；在溫病后期，由于陰精受損，變生動(dòng)風(fēng)、生風(fēng)、化風(fēng)等變證，將肝腎皆歸為下焦。可見(jiàn)，心肺病變歸上焦，肝腎病變歸下焦，其余多歸為中焦，這是三焦辨證對(duì)病位的主體劃分。

2 慢性腎衰與三焦的關(guān)系

慢性腎功能衰竭(CRF)是各種原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的結(jié)局，是以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。有統(tǒng)計(jì)顯示，至2007年底中國(guó)大陸地區(qū)終末期腎病患病率為每百萬(wàn)人51.7人，在2008年新增ESRD患者的數(shù)量是 45423人[3]。但中國(guó)CKD患者的知曉率較低，整體認(rèn)識(shí)率為10.04%[4]。

中醫(yī)并無(wú)慢性腎衰竭的古籍記載，一般根據(jù)慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)，將其屬于“癃閉”“關(guān)格”“腰痛”“虛勞”等范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜，主要涉及腎脾心肺肝、胃膀胱大腸小腸等臟腑。病理因素方面，主要以瘀血、痰濕、水氣、濁毒等為主。目前中醫(yī)對(duì)于慢性腎衰的治療多以臟腑辨證為主，通過(guò)調(diào)理臟腑之寒熱虛實(shí)，緩解或控制慢性腎衰病情的進(jìn)展[5]。

2.1 慢性腎衰與上焦

上焦者心肺也，與大小腸相表里。心肺者，居上焦。《靈樞·決氣》記載：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味,熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”慢性腎衰患者由于臟腑虛損，精微化生減少或者丟失過(guò)多，以及免疫抑制劑等藥物的影響常容易感染，重者可危及生命，表現(xiàn)為體虛易感、病情纏綿等情況，此種病情可歸結(jié)為因肺氣虛損不能宣發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣于體表以御邪之機(jī)理。機(jī)體營(yíng)衛(wèi)之氣的運(yùn)行，主要是靠心肺將營(yíng)衛(wèi)之氣輸布于肌表，一方面以抵御外邪，另一方面可將入侵之邪托出體外。慢性腎衰患者尤其是終末期腎臟病和透析患者，多伴有認(rèn)知功能減退等神經(jīng)精神表現(xiàn)[6]。中醫(yī)認(rèn)為，心為生之本，君主之官，主神明，人體認(rèn)知功能的變化主要與心相關(guān)；心有氣血陰陽(yáng)之養(yǎng)則心神穩(wěn)固，認(rèn)知正常；部分慢性腎衰及透析患者還兼見(jiàn)有皮膚瘙癢、失眠等表現(xiàn)。經(jīng)云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。肺主皮毛，主藏魄，心肺功能的正常發(fā)揮，將氣血等輸布于肌膚以充養(yǎng)之，心神肺魄得養(yǎng)，則瘙癢失眠等可以緩解。慢性腎衰后期，由于水液潴留、毒素蓄積等因素，患者可表現(xiàn)為由于下焦寒水上逆、凌心射肺而致喘促、心悸、胸痹等。可見(jiàn)，慢性腎衰與心肺的關(guān)系主要涉及水氣和氣血運(yùn)行輸布異常所致的各種病證，其本在腎，其標(biāo)在心肺。

2.2 慢性腎衰與中焦

中焦者主要是指脾胃而言，可涉及與膽及大小腸等。慢性腎衰患者早期多無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，部分患者可表現(xiàn)為疲倦乏力、惡心納差、嘔逆等累及中焦脾胃膽，多見(jiàn)脾胃氣虛、陽(yáng)虛、痰飲、水濕困阻中焦脾胃膽腑的病變。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷及輸布精微于全身，且參與機(jī)體水液之代謝；胃為燥土，主受納飲食水谷以供小腸脾之運(yùn)化吸收。慢性腎衰導(dǎo)致脾失健運(yùn)、胃失受納，反之可使痰飲、水濕等邪氣內(nèi)停，影響其運(yùn)化功能；痰濕困阻膽腑，膽失其條達(dá)之性，可見(jiàn)上逆而嘔等癥狀。人體排泄之途徑多以汗液及二便為主，隨著疾病進(jìn)展，由于腎臟功能逐漸喪失，毒素不能通過(guò)下焦之小便排除體外，下焦不通則多從中焦大腸糞便而出，導(dǎo)致燥屎、濁毒等停滯于中焦。中焦之肅降主要在陽(yáng)明胃家，陽(yáng)明為病胃家實(shí)，胃家實(shí)可分原發(fā)之正陽(yáng)陽(yáng)明，繼發(fā)之太陽(yáng)、少陽(yáng)陽(yáng)明，陽(yáng)明病則以通下為主要治法，同時(shí)又考慮寒熱虛實(shí)之不同，辨證選方用藥，但通過(guò)大便排泄毒素的途徑是共同的。目前中西醫(yī)治療慢性腎衰，也多配伍通利大便之藥緩解腎衰患者之病情[7]。又脾虛則升清固攝無(wú)力，導(dǎo)致慢性腎衰患者由于蛋白等精微從尿而出，久則及腎；脾為后天之本，需要腎之先天元?dú)庵漯B(yǎng)，脾虛日久則一方面精微生化乏源，先天不能充養(yǎng)，另一方面脾虛日久耗損及腎，即是“五臟之傷，窮必及腎”之理。

2.3 慢性腎衰與下焦

下焦者指肝腎、膀胱而言。慢性腎衰患者早期由于腎臟結(jié)構(gòu)損傷較輕，以輕度血肌酐升高，伴見(jiàn)蛋白尿等精微不固之病情為主。腎為主蟄封藏之本，精微等外泄既是脾虛不能固攝之情，同時(shí)也是腎失封藏之變。疾病后期，由于腎臟萎縮及纖維化，導(dǎo)致主要表現(xiàn)為小便量逐漸減少及全身水腫等表現(xiàn)，蓋腎者主水為水臟，人體水液的氣化主要靠腎氣的蒸騰氣化，代謝之后的廢液則通過(guò)膀胱排除體外，故經(jīng)云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”腎氣衰憊，氣化無(wú)權(quán)，水液停蓄體內(nèi)，可見(jiàn)水腫、尿少等甚至可見(jiàn)水飲凌心、小便不通兼見(jiàn)嘔逆之重癥。另外可兼見(jiàn)由于毒素流滯，內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)等代謝紊亂所致之肢體抽動(dòng)、瘙癢、頭暈等水不涵木、風(fēng)陽(yáng)上擾之病情。

2.4 慢性腎衰與三焦同病

由于疾病發(fā)展階段的不同，在不同時(shí)期可見(jiàn)不同的臨床表現(xiàn)。如在疾病早期，多見(jiàn)疲倦、乏力、腰膝酸軟疼痛、血尿、蛋白尿等累及脾腎的表現(xiàn)，此時(shí)可將其歸結(jié)為中焦、下焦合病或并病。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，輸布精微，升清以固攝；腎為后天之本，主一身水液之氣化，封藏固精，大量精微的流失，一方面使脾之運(yùn)化功能不及，另一方面使腎封藏氣化之本受損，可見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、陰虛等不同，同時(shí)兼夾有水濕、瘀血、痰濁等內(nèi)生邪氣滯留體內(nèi)，變生他證。在疾病進(jìn)入后期，可表現(xiàn)為水氣、瘀血、痰濕等有形之邪為患，蓋有形為陰，可隨五行之氣而到全身，上則凌心射肺而見(jiàn)喘促、咳嗽；上犯于腦可見(jiàn)頭暈、頭痛；困阻中焦可見(jiàn)嘔惡納差，二便不暢；腎內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，腎虛則下焦寒水上逆，可見(jiàn)胸痹、心悸；腎虛則水虧，水虧則木無(wú)涵養(yǎng)，可見(jiàn)抽搐、眩暈等。

總之，三焦為元?dú)庵畡e使，主一身之水液代謝，慢性腎衰竭主要是由于腎臟功能受損乃至喪失表現(xiàn)，影響全身多個(gè)器官、系統(tǒng)等以水液、酸堿、營(yíng)養(yǎng)等代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，水為津液所生，隨氣可到全身，雖然病機(jī)演變錯(cuò)綜復(fù)雜，癥狀變化萬(wàn)千，但是總以水濕、濁邪、瘀毒壅塞三焦為基本[8]。因此，慢性腎衰可認(rèn)為是以水液代謝紊亂和氣血生化、運(yùn)行等受損為主要病機(jī)的病理演變過(guò)程，因脾腎與水液代謝關(guān)系最為要緊，認(rèn)為此病病位主要在脾腎[9]。由于疾病發(fā)展過(guò)程的不同及中西醫(yī)認(rèn)識(shí)角度的差異，并不能將三焦傳變演變的規(guī)律與慢性腎衰的變化過(guò)程完全等同起來(lái)，關(guān)鍵是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，對(duì)復(fù)雜疾病狀態(tài)進(jìn)行深入的分析，審證求因以辨證施治。

3 從三焦論治慢性腎衰

中醫(yī)治病是在整體觀念指導(dǎo)之下的辨證論治，整體觀念要求在辨治過(guò)程中，時(shí)刻把握疾病是人體的一部分，人為本，病為標(biāo)，正氣為本，疾病為標(biāo)。辨證要求在整體的指導(dǎo)下，善于抓住疾病過(guò)程中的主要矛盾及輕重緩急，鑒別主證、兼證之不同；論治是在整體觀指導(dǎo)下，參考辨證之主次的不同，在定位基礎(chǔ)上，考慮病情之寒熱虛實(shí)以遣方用藥，取得較好的臨床療效。

慢性腎衰過(guò)程中存在以津液不得上承，濁液不能下降為基本，可兼風(fēng)、寒、熱、毒，邪氣客于經(jīng)絡(luò)不得外出、反復(fù)不愈、遷延的特征[10]。三焦主水道，是水液氣化運(yùn)行之道道，肺脾腎為主水液之臟，三焦與少陽(yáng)相配，少陽(yáng)為人體氣機(jī)舒暢之樞紐。從三焦論治，一方面可以從臟腑定位的角度分辨肺脾腎之高低輕重，兼顧涉及臟腑的不同。 如脾肺氣虛易外感者，可予玉屏風(fēng)益氣固表；脾腎虛者，可以參芪地黃脾腎兼顧[11]；腎虛所致血瘀、水濕者，可參補(bǔ)腎活血之法；氣虛所致水濕、瘀血內(nèi)停者，可以益氣活血之策。另一方面，通過(guò)調(diào)達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)的方法以促進(jìn)三焦氣化功能的恢復(fù)。少陽(yáng)者內(nèi)外之樞機(jī)，上下內(nèi)外之邪氣皆可致病，基本方可參考張仲景之小柴胡湯；兼有太陽(yáng)外感者，可給予桂枝湯合方，為柴胡桂枝湯以驅(qū)內(nèi)外之邪；兼有太陽(yáng)腑病蓄水者，可合五苓散，為柴苓湯；兼有太陽(yáng)腑病蓄血者，可以合桃核承氣或桂枝茯苓丸；兼有太陰脾虛者，可參柴胡桂枝干姜湯，治少陽(yáng)兼有太陰之機(jī)轉(zhuǎn)；兼脾虛痰濁內(nèi)停著，可合溫膽湯以化濁降逆[12]；兼有陽(yáng)明燥屎者，可給予大柴胡或柴胡加芒硝湯；兼有少陰陽(yáng)虛水停者，可給予合溫陽(yáng)利水之真武湯；兼有厥陰寒濁上逆者，可合吳茱萸湯等種種治法，貴在在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上靈活化裁，守法守方，穩(wěn)法緩圖。

4 討論

慢性腎衰是臨床常見(jiàn)病和疑難病，筆者認(rèn)為慢性腎衰涉及臟腑眾多，可同時(shí)累及多個(gè)臟腑。從臟腑辨證的角度治療慢性腎臟病有一定的局限性，基于其涉及面廣，主要表現(xiàn)為與水液相關(guān)的臨床表現(xiàn)，可以將其歸結(jié)為中醫(yī)廣義水氣病范疇。又三焦主水道，有部位、臟腑、六經(jīng)歸屬之不同，通過(guò)三焦辨治慢性腎衰有一定的可取之處，但具體應(yīng)用臟腑定位之三焦或六經(jīng)之少陽(yáng)三焦需要結(jié)合臨床及醫(yī)家學(xué)術(shù)之實(shí)際。以上拙見(jiàn)，以期交流與同道。