皮科“調(diào)候”法探析?

劉 霞，李媛媛，張樂(lè)其，郭 順，譚 城

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，南京 210029)

《素問(wèn)· 寶命全形論篇》云： “夫人生于地, 懸命于天, 天地合氣, 命之曰人……天有陰陽(yáng), 人有十二節(jié)；天有寒暑, 人有虛實(shí)。”天地大宇宙, 人體小宇宙。天道有暑寒，四季循環(huán)交替，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，萬(wàn)物的生長(zhǎng)化育都有其相應(yīng)的寒暖氣候[1]。隆冬之時(shí)，水寒土凍，百草枯干，枝葉飄零，多喜火解凍；盛夏之時(shí)，烈日炎炎，最喜水滋潤(rùn)。人生于宇宙天地間須調(diào)節(jié)其自身“氣候”以適應(yīng)自然，寒則宜暖，濕則宜燥，熱則宜涼，燥則宜潤(rùn)，此乃盡享天年之理。

1 “調(diào)候”法內(nèi)涵及四季“五行”運(yùn)用原則

1.1 “調(diào)候”法內(nèi)涵

《道德經(jīng)》中說(shuō):“人法地, 地法天, 天法道, 道法自然”“天得一以清, 地得一以寧 ……萬(wàn)物得一以生。”天地是一個(gè)大宇宙，人是一個(gè)小乾坤, 人的生命活動(dòng)是自然的一個(gè)縮影。自然界木燥無(wú)水不生，寒而木濕難生。火燥而成烈易焚滅，寒無(wú)火不長(zhǎng)。土逢燥而成旱田，難育萬(wàn)物，寒而成凍土，萬(wàn)物不生。金逢燥而易損裂，逢寒而水凍難成淘洗。水逢旱而成干涸，逢寒而成冰凌。過(guò)寒過(guò)暖均不能舒展生發(fā)，天地寒暖適中，萬(wàn)物交泰乃興。四季有春夏秋冬之分，候有寒暖濕燥之別，萬(wàn)物均不能與“候”過(guò)分抗?fàn)帯Ｈ颂幱谶@個(gè)自然空間和時(shí)間里，無(wú)時(shí)無(wú)刻受此“候”的影響而形成自身內(nèi)在的氣候，并發(fā)生五行盛衰的變化。人道氣候調(diào)候，得中和之氣，必滋潤(rùn)生發(fā)。調(diào)候者，調(diào)整氣候也，即調(diào)控自身小的環(huán)境以適應(yīng)自然界的萬(wàn)千氣象。根據(jù)自然界氣候特點(diǎn)，結(jié)合人體五行特點(diǎn)，綜合疾病表現(xiàn)，調(diào)理人之內(nèi)在氣候，使得人體五行平衡，病乃悉除。調(diào)候總法為“寒用暖治，暖用寒治，濕者燥之，燥者潤(rùn)之”，達(dá)到水火相濟(jì)、燥濕平衡。

1.2 四季“五行”調(diào)候有道

五行學(xué)說(shuō)是中醫(yī)理論的核心組成部分。五行指構(gòu)成宇宙的基本物質(zhì)元素，宇宙間各種物質(zhì)都可以按照這5種基本物質(zhì)的屬性來(lái)歸類，它強(qiáng)調(diào)整體概念，描繪了事物的結(jié)構(gòu)關(guān)系和運(yùn)動(dòng)形式。自然界氣候有陰陽(yáng)寒暑四季變化，萬(wàn)物隨之而有生、長(zhǎng)、化、收、藏等變化。根據(jù)自然界事物發(fā)展特點(diǎn)，木火土金水五行欲求長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，必須擁有其適合生長(zhǎng)的小環(huán)境，四季氣候不同，五行寒暖燥濕生理及病理特點(diǎn)亦不同，現(xiàn)總結(jié)如下。

木性騰上而無(wú)所止，春月之木，余寒猶存，喜火溫暖，不宜水盛，陰濃濕重，則根損枝枯，不可無(wú)水，陽(yáng)氣煩躁，則根干葉萎；夏月之木，根干葉枯，水盛而有滋潤(rùn)之功，火旺則招自焚之患；秋月之木，喜水土相滋，霜降后不宜水盛，水盛則木漂，寒露后又喜火炎，火炎則木實(shí)；冬令之木，惡寒水盛以忘形。

炎炎真火，位鎮(zhèn)南方，故火無(wú)不明之理，春月之火，喜木生扶，旺則火炎，欲水既濟(jì)，火盛燥烈；夏月之火，遇金則作良工，得土遂成稼穡，無(wú)水則金燥土焦；秋月之火，遇水克而損滅；冬月之火，遇水克而殃。

土居中央，寄旺四隅，春月之土，喜火生扶，忌水泛濫；夏月之土，其勢(shì)燥烈，喜水滋潤(rùn)，忌火煅燒；秋月之土，木盛而反侮其性，火重重而不厭，水泛泛而非祥；冬月之土，外寒內(nèi)溫，火盛有容。

金性肅殺，能柔亦剛，春月之金，余寒未盡，火氣為榮，水盛增寒，失鋒銳之勢(shì)；夏月之金，尤為柔弱，火多不厭，水潤(rùn)則祥；秋月之金，見(jiàn)火成材，見(jiàn)水靈秀；冬月之金，形寒性冷，水盛則有沉潛之患，土能制水，金體不寒，火來(lái)生土，子母成功。

水性潤(rùn)下，春月之水，性濫滔淫，逢水必有崩塌之勢(shì)，遇火既濟(jì)，不宜火炎；夏月之水，忌火旺太炎，木盛則泄其氣，土旺則制其流；秋月之水，重重見(jiàn)水，則增泛濫之憂；冬月之水，司令當(dāng)權(quán)，遇火則增暖祛寒，水流泛濫，賴土提防。

此外，燥濕因寒暖而成，天氣過(guò)寒，地氣必濕，天氣過(guò)暖，地氣必燥[2]。人體陰陽(yáng)其內(nèi)部合于五臟六腑,外部合于筋骨、皮膚,十天干、十二地支分別與人體內(nèi)外結(jié)構(gòu)有著相互配屬關(guān)系：“甲膽、乙肝、丙小腸、丁心、戊胃、己脾,庚大腸、辛肺,壬膀胱、癸腎臟”,地支配臟腑則為“寅為膽，卯為肝，巳為心，午為小腸，辰戌為胃，丑未為脾,申為大腸,酉為肺,亥為腎、心包,子為膀胱、三焦”[3]。脾胃為后天之本，五行歸土，根據(jù)十二地支理論，辰戌丑未屬土，有厚薄燥濕之分，辰為濕土，虛而薄，丑為凍土，冷而寒，未為干土，厚而暖，戌為燥土，重而干，丑辰之土有培木瀉火蓄水之功，而有生成之義，再見(jiàn)未戌之土，反助火之烈，暖而愈燥。例如冬令之金，金寒水冷，未戌之土可除濕暖局，一舉兩得，若見(jiàn)丑辰之土，不但不能制水，反有助水增寒之嫌。因此可通過(guò)調(diào)理土質(zhì)，燥濕得宜。以上均為臨證總結(jié)，五行偏盛明顯，望而知之，結(jié)合四診，可獲捷徑，切不可墨守成規(guī)。

2 “調(diào)候”法的依據(jù)

2.1 五行體質(zhì)調(diào)候?yàn)橐?/h3>

人與天地相參，與自然相應(yīng)。人作為大自然的產(chǎn)物，其形體、動(dòng)作亦具有自然物質(zhì)的特性。自然的五行特性與人體外在特征相聯(lián)系,確定五行屬性，從而指導(dǎo)臨床辨證。體型瘦高，頭面圓而瘦長(zhǎng)，眉清目秀，雙眼明亮深遂，鼻挺耳薄嘴小，唇略顯紫，氣色略青，舌多瘦小。木為少陽(yáng)，性騰上而無(wú)所止，木形體質(zhì)之人秉天之風(fēng)氣，風(fēng)性屬陽(yáng)，主動(dòng)主升，類比好動(dòng)之人，亦為生機(jī)蓬勃的小兒，為木象；膚色偏紅，頭小發(fā)少，鼻長(zhǎng)高挺，面色帶紅。火為太陽(yáng)，性炎上，火形體質(zhì)人秉天之熱氣，熱性屬陽(yáng)，主動(dòng)主外，火型人性剛烈，易激動(dòng)，性急如火，為火象；頭頂平正，枕骨平實(shí)，臉圓頭大，面色較黃，發(fā)厚濃眉，鼻大唇厚。土無(wú)常性，視四時(shí)所乘，土形體質(zhì)人秉天之濕氣，性情溫厚，感情純樸，言行遲緩，為土象；面白齒白，唇紅顴突，須髭不密，金為少陰，陰性沉下而有所止，金形體質(zhì)人秉天之燥金之氣，故性剛健堅(jiān)正，行動(dòng)沉穩(wěn)，為金象；體圓面黑，臉部不平，頰部較寬，耳唇圓厚，水為太陰，性潤(rùn)下，水形體質(zhì)人秉天之寒氣，能剛能柔，好謀略。

2.2 發(fā)病節(jié)氣各有其性

人受命于天，臟腑氣血津液功能隨季節(jié)變化與自然界相適應(yīng)。根據(jù)自然界節(jié)氣變化規(guī)律，傳統(tǒng)中醫(yī)提出“司歲備物”理論，因歲物享天地專精之氣，故根據(jù)不同年份主司氣運(yùn)的變化特點(diǎn)而采收、儲(chǔ)備相應(yīng)藥物，可提高用藥療效。不同年份主司氣運(yùn)偏寒涼或偏溫?zé)幔鞣N植物藥材的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟也隨之產(chǎn)生變化，因得司氣、主歲之氣以助之而藥力倍厚[4]。人體五行因歲月不同而偏盛偏衰。生理方面，《素問(wèn)·脈要精微論篇》指出：“春日浮，如魚(yú)之游在波；夏日在膚，泛泛乎萬(wàn)物有余；秋日下膚，蟄蟲(chóng)將去；冬日在骨，蟄蟲(chóng)周密。”此外，人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)節(jié)律、人氣生長(zhǎng)收藏節(jié)律、衛(wèi)氣周行節(jié)律、經(jīng)脈氣血流注節(jié)律、人體機(jī)能的月節(jié)律、五臟主時(shí)節(jié)律、脈象變化節(jié)律、色澤變化節(jié)律等均與自然界季節(jié)變化相應(yīng)[5]。病理方面，不同時(shí)期的天地寒熱偏性不同，人體稟賦的天地專精之氣有異，疾病的轉(zhuǎn)歸亦不同。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》云：“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春，禁當(dāng)風(fēng)……病在心，愈在長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏，禁溫食熱衣……病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏，起于長(zhǎng)夏，禁溫食、飽食濕地濡衣……病在肺，愈在冬，冬不愈，甚于夏，夏不死，持于長(zhǎng)夏，起于秋，禁寒飲食、寒衣……病在腎，愈在春，春不愈，甚于長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏不死，持于秋，起于冬，禁犯淬。”烈日炎炎，火盛土焦，天氣偏熱，調(diào)候宜寒；天寒地凍，金寒水冷，土冷木凋，天氣偏寒，調(diào)候宜暖。總之，寒則暖醫(yī)，暖用寒治，濕用燥醫(yī)，燥用濕治。

2.3 出生秉氣道法自然

《靈樞·邪客》提出：“天圓地方，人頭圓足方以應(yīng)之。天有日月，人有兩目；地有九州，人有九竅；天有風(fēng)雨，人有喜怒……此人與天地相應(yīng)者也。”《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》記載：“皮毛屬肺，肺多孔竅以行氣。而皮毛盡是孔竅，所以宣肺氣，使出于皮毛以衛(wèi)外也。”肺臟通過(guò)宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)，一呼一吸與自然界連為一體，其中衛(wèi)氣憑借肺氣宣發(fā)作用行于脈外。正如《素問(wèn)·痹論篇》所云：“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”細(xì)胞跨膜信號(hào)傳導(dǎo)研究發(fā)現(xiàn)，外界信號(hào)通過(guò)引起細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中某種特殊蛋白質(zhì)分子的變構(gòu)作用，以新的信號(hào)傳到膜內(nèi)，再引發(fā)被作用細(xì)胞相應(yīng)的功能改變。推而廣之，在中觀水平我們認(rèn)為，人體外在五行寒暖燥濕信號(hào)作用皮腠衛(wèi)氣，其配體營(yíng)氣內(nèi)以應(yīng)之，故其內(nèi)也有寒暖燥濕之痕，故將進(jìn)一步影響臟腑氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行。正如《靈樞·癰疽》云：“夫血脈榮衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。”此外，人體因其孕育生存時(shí)機(jī)不同，患病后會(huì)有相應(yīng)寒暖燥濕內(nèi)癥可循。人秉天地之氣，受四時(shí)之化，太虛氣化不僅影響人體，而且作為孕育人體時(shí)的生命參數(shù)而賦予人體，出生時(shí)間為人體溝通天地的重要時(shí)間點(diǎn)，這一時(shí)間點(diǎn)的生命信息烙印在人體上，影響生命生長(zhǎng)化老已的整個(gè)過(guò)程。如生于夏季火旺木多，則為暑熱；火旺土多，則為濕熱；火旺金多，則為燥熱；若火獨(dú)旺，則為熱邪。生于冬季水旺木多，則為風(fēng)寒；水旺土多，則為寒濕；水旺逢金盛或水獨(dú)旺，則為寒邪；若水獨(dú)旺又逢火多，則為寒火。

3 “調(diào)候”法在皮膚科中的具體體現(xiàn)

人體是天地萬(wàn)物的濃縮，五臟六腑通氣于天地。肺為華蓋，皮毛衛(wèi)外首當(dāng)其中，感應(yīng)天地萬(wàn)物變化。萬(wàn)物受四時(shí)春溫、夏熱、秋涼、冬寒影響，形成了春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏規(guī)律。北方陰極而生寒，寒生水；南方陽(yáng)極而生熱，熱生火；東方陽(yáng)散，以泄而生風(fēng)，風(fēng)生木；西方陰止，以收而生燥，燥生金；中央陰陽(yáng)交而生溫，溫生土。生理上，《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》云：“是故春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡(luò)，長(zhǎng)夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中。”自然氣候影響人體氣血運(yùn)行的趨勢(shì)不同，脈搏上就形成了四時(shí)脈象。病理上，四季有其五行、陰陽(yáng)屬性，冬為水、太陰，夏為火、太陽(yáng)，均為峻烈，此陰陽(yáng)兩端對(duì)自然萬(wàn)物影響頗劇，寒冬凍土凝結(jié)無(wú)以生發(fā)、萬(wàn)物蟄伏。如黃褐斑患者，取象比類之法將黃褐斑類比烏云浮于面部。眾所周知，烏云形成是因?yàn)榈乇砭奂^(guò)多的水分，遇烈日蒸發(fā)再與塵埃結(jié)合所致，患者多夏季發(fā)病或加重，其本質(zhì)為寒水體質(zhì)遇到熱性氣候，水熱互結(jié)、濕熱氣化乃成，且患者多生于立冬-大寒之間者，治以溫陽(yáng)暖土、甘溫調(diào)候?yàn)榇蠓ǎ谎紫幕鹎虍?dāng)頭，土地燥裂、禾木不生，臨床上銀屑病患者表現(xiàn)為紅斑、白色鱗屑、皮損肥厚者如西北高原燥土，病理下所出現(xiàn)的角化不全細(xì)胞、Munro微膿瘍。此外，患者大多腹部便便，生于立夏-大暑之間火土當(dāng)令之時(shí)。上述宏觀及微觀之象均提示其“火炎土焦”病機(jī)，治以瀉火滋陰、甘寒調(diào)候?yàn)榇蠓╗6]。

我們基于調(diào)候這一思想，經(jīng)臨床實(shí)踐體會(huì)到，人體有其氣候特點(diǎn)，并受自然氣候寒暖燥濕影響總結(jié)如下。出生于立冬-大寒之間者，多寒水當(dāng)令，土凍柴少火微，體質(zhì)偏陽(yáng)虛陰盛；出生于立夏-大暑之間者，多屬火土當(dāng)令，五行火重水死，偏陰虛火旺。臨證中可適當(dāng)詢問(wèn)患者出生月令，結(jié)合四診判斷其體質(zhì)有無(wú)寒暖燥濕偏頗。如生于炎夏、火旺水竭者以水調(diào)候，使燥土得灌、萬(wàn)物生長(zhǎng)；自擬坎離方，坎離方均逾10 g，以瀉火滋陰、甘寒調(diào)候則燥土得潤(rùn)，化泄生金，五行流通，皮損盡除。生于寒冬、水土凍結(jié)者治以溫?zé)幔豢尚翜卦锪遥盟帨仂銘?yīng)如春日暖陽(yáng)，凍土漸融則萬(wàn)物復(fù)蘇，自擬麻黃升降湯，方中麻黃3 g，取輕提陽(yáng)氣之性，以達(dá)暖化凍土之功，屢獲良效。

4 總結(jié)

皮膚疾患有別于內(nèi)科，其病在表，傳統(tǒng)中醫(yī)按臟腑、陰陽(yáng)、氣血等辨治方法常令醫(yī)者一籌莫展。中醫(yī)皮科皮損辨治方法常有其局限性，臨床效果時(shí)有不佳。調(diào)候之法經(jīng)過(guò)多角度、多層次臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所得，其辨證論治方法在其他專科也有可借鑒之處。但此理論仍存有不足，需經(jīng)臨床反復(fù)實(shí)踐并加以完善。