李東垣“陰火”與朱丹溪“相火”之比較研究

張 航，馮嘉瑋

(安徽中醫藥大學，合肥 230038)

“火”是中醫理論的重要組成部分，金元時期的李東垣與朱丹溪都是擅于治“火”的大家。李東垣創立陰火學說，主張保護脾胃元氣，朱丹溪提出相火學說，主張滋陰降火。筆者對于李東垣陰火理論與朱丹溪相火理論的異同，從淵藪、病因、病機、證治方藥4個方面探討如下，請諸專家指正。

1 李東垣陰火理論

“陰火”是“火”理論中的一個重要分支。自從李東垣對“陰火”進行了系統的研究，完善了“陰火”理論體系并運用到臨床。之后，歷代醫家對“陰火”理論極為重視。

1.1 《黃帝內經》“陰虛發熱”論為陰火理論之濫觴

《素問·調經論篇》云：“夫邪之生，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑。其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”此處的“陽”指人的體表，自然界的六淫邪氣侵犯人體體表而引發疾病；此處的“陰”指人的臟腑，病從內而來，得之于飲食無度、起居無常和喜怒不節[1]72-73。《素問·調經論篇》又云：“帝曰：陰虛生內熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”這里的“陰虛”結合前面所言“生于陰者”來理解，此“陰”指五臟六腑，“陰虛”指旳是內部臟腑受傷，乃是“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛”所致，由于內傷而導致，這類火熱性疾病的病理因素則被稱為“陰火”。“上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱”，突出了脾胃內傷而失運化，升降失常則致水谷精微濁氣郁于中焦、郁而化熱，是“陰火”產生的主要病機，可以說《內經》這段話就是李東垣陰火理論的源頭。

1.2 李東垣陰火產生的病因

李東垣十分重視內傷致病，尤其是脾胃內傷。他認為脾胃傷則元氣不足，會導致陰火的產生，元氣是“先身生之精氣”。《內外傷辨惑論》中說：“夫元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實一也。”元氣包括衛氣、谷氣、榮氣等，是維持人體機能正常運作的重要物質。李東垣認為元氣“非胃氣不能滋之”，作為先天之氣，需要靠脾胃水谷之氣不斷補充，如果脾胃內傷、升降失常就會發生“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生”“中氣不足，六腑陽氣皆絕于外”。李東垣認為陰火的產生與脾胃內傷、元氣受損的關系密不可分，所以造成脾胃內傷、元氣受損的原因即是陰火產生的病因。他在《內外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》中指出：“茍飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。”可見李東垣將陰火產生的病因分別總結為飲食不節、情志變化和勞役過度。

1.3 李東垣陰火產生的病機

李東垣闡述陰火產生的病機主要從氣火失調、脾胃功能升降失常兩個方面進行。

1.3.1 氣火失調 《素問·陰陽應象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。”李東垣根據這段條文分別從生理與病理兩方面闡述了氣與火之間的關系。

生理方面，元氣與陰火是協調統一的，人的元氣充足，陰火就會潛藏于下焦，陰火自斂。臟為陰，此“陰火”可理解為五臟之火，是正常的陰火，即“氣食少火”“少火生氣”的“少火”。“食”即供給、供養之意，即元氣能供給陰火，反過來陰火又可以產生元氣，兩者是對立統一、相互依存的關系[1]121-124。

病理方面，“壯火”是相對于“少火”而言，消耗元氣而致氣衰。李東垣從“壯火食氣”“壯火散氣”中得出“火與元氣不兩立，一勝則一負”的觀點。李東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中指出：“脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”心火就是君火，《素問·天元紀大論篇》云：“君火以明，相火以位。”君火發號施令但不主事，相火如臣子，安其本分，受君命而行事。脾胃內傷，元氣受損，導致一身元氣不足，此時又加上陰火上沖，煎熬本不足之心血，心陽生化乏源，乃致君火不主令，即化為病理之心火。因為這個不主令的“心火”是下焦“陰火”導致的，所以這里說“心火者，陰火也”。李東垣認為生理相火為一身元氣之根源[2]，脾胃氣虛，陰火上沖，耗傷心之氣血，則心不主令，導致相火不再守位稟命，生發元氣，無令作亂，升降不行，而生郁火，即為病理之相火，即李東垣所說“相火，元氣之賊”。

1.3.2 升降失常 《素問·陰陽應象大論篇》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實四肢，濁陰歸六腑。”所謂“清陽”“濁陰”者，即是陽氣、陰精這類維持人體陰陽平衡的必需物質。升降是這類物質的基本運動狀態。《素問·六微旨大論篇》云：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。”對這種升降狀態做了很形象的解釋。對應到人體也是這樣，在上的心肺就像天，雖升但也降，心陽總要下溫腎水才能達到水火既濟的生理狀態，肺氣總要肅降于下才會斂氣而不致氣喘；在下的肝腎就像地，雖降但也升，所以肝主升發，腎水上交于心[1]121-124。臟腑為維持一身之陰陽達到陰平陽秘的狀態，就得遵守升降有常的規律，而脾胃位于中焦，正是維持人體升降運動的樞紐。《內外傷辨惑論·飲食勞倦論》云：“脾胃氣虛，則下流于肝腎，陰火得以乘其土位。”李東垣認為，陰火的產生與脾胃氣機升降失常密切相關。脾胃元氣充足，水谷精微得以布達臟腑，臟腑得養，則助脾胃維持升降關系，陰火就能潛藏于腎水之中而不上乘心肺脾胃。如果脾胃損傷，元氣不舉，則升降失常、濕濁下流，就會導致元氣與中焦濕濁“反下行”，結果就是脾胃濕濁與元氣下流于腎中，腎中龍火得濕而焰“逆而上”遂致陰火上乘，逆行而犯上焦心肺。總之，脾胃為一身氣機升降之樞，脾胃元氣充足則清升濁降有序，陰平陽秘，臟腑得養；若脾胃元氣受損，升降失常，谷氣濕濁下流，郁于肝腎之中，則陰火遂生，上乘心脾肺。

1.4 李東垣陰火證治方藥

陰火乘土位，與中焦濕邪相合而為濕熱；陰火上犯君火，則心不主令而相火妄動；陰火上犯肺氣，則衛氣不足而外感之邪易侵肌表。李東垣根據陰火病因病機制定了相應的治法方藥。陰火產生的病理因素不外乎虛、郁、濕、熱，李東垣從扶正、祛邪治療陰火，重在扶正，并創立升陽瀉火法。升陽即是扶正，瀉火即是祛邪，脾胃氣虛是陰火病機的根源。《難經·第十四難》云：“損其脾者，調其飲食，適其寒溫”，表明對于虛損病治療重在調補脾胃。《素問·至真要大論篇》又云：“勞者溫之”“損者補之”。李東垣創立補中益氣湯，排除一切苦寒藥，用黃芪、黨參、白術、生姜、大棗這類甘溫藥除熱，并用柴胡、升麻升舉陽氣。《脾胃論·君臣佐使法》載：“以柴胡、蒼術、黃芪、甘草，更加升麻，得汗出則脈必下，乃火郁則發之也。”陰火有濕濁郁于下焦、濕熱相合的病機，經言“火郁發之”，李東垣用風藥發郁的治法即遵此意。總之，李東垣用黃芪、炙甘草、人參補中氣，用柴胡、升麻升舉元氣、發郁，用白術、蒼術燥濕，用生甘草瀉虛火，但其治療陰火主要在于升氣升陽，總以調理脾胃、益氣為主[1]121-124。

2 朱丹溪相火理論

朱丹溪是金元四家中理學思想最濃厚者。理學始創于北宋，在當時的思想界居于主導地位，其對中醫學的發展影響十分深遠。朱丹溪改儒學醫，其理學思想在相火論中起著不可忽視的作用。

2.1 理學思想為朱丹溪相火理論之源

相火理論是朱丹溪學術思想中的精華所在，主要體現在《格致余論》中“陽有余陰不足論”和“相火論”兩篇中。朱丹溪的相火理論自成一家，與理學思想的影響密不可分[3]。當時儒家學術爭鳴，中醫學界受其影響，針對官方醫學墨守成規、不求創新、臨床只知用成方驗方、略于辨證的現象，開始有醫家推陳出新，批評時弊，進行中醫學理論創新。朱丹溪針對當時濫用《局方》之弊，結合理學思想，提出“陽有余陰不足論”和“相火論”，力倡新學，將程顥“天地陰陽之運，升降盈虛，未嘗暫息，陽常盈，陰常虧”之說與中醫理論結合，提出“陽有余，陰不足”，又根據“存天理，滅人欲”的理學思想強調人之欲望是導致疾病發生的重要因素。朱丹溪在《格致余論·飲食色欲箴序》中云：“予每思之，男女之欲，所關甚大，飲食之欲，于身尤切。世之淪胥陷溺于其中者，蓋不少矣。”可以看出，朱丹溪尤為重視飲食色欲對人體的傷害。他認為“人有此生，亦恒于動”，生理相火是維持人體“恒于動”的原動力，人容易為外物所誘惑，從而使相火妄動，煎熬真陰，只有讓人心聽命于道心，禪補造化，人之相火方能生生不息之運用，這些均能體現理學思想為朱丹溪相火理論之源。

2.2 朱丹溪相火產生的病因

朱丹溪言相火分為兩個方面，一為生理相火，一為病理相火。生理相火是維持人體生命活動的動力，即《格致余論·相火論》中“人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也”。朱丹溪論相火是在陽有余陰不足論的基礎上進行的。朱丹溪說的“陽有余”不是說生理之相火有余，而是指妄動之相火有余，生理之相火是人體一身真陽、正氣，惟恐其不足，何怪其有余？相火妄動使陽過亢，煎熬真陰，故言“陽有余陰不足”。關于相火的成因，朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》中總結出如“大風大霧，虹霓飛電，暴寒暴熱，日月薄蝕，憂愁忿怒，驚恐悲哀，醉飽勞倦，謀慮勤動”等病因。《格致余論·飲食色欲箴》云：“眷彼昧者，因縱口味。五味之過，疾病蜂起”“眷彼昧者，徇情縱欲，惟恐不及，濟以燥毒”，論述了貪于厚味、色欲對人體陰精造成的損害。同時朱丹溪很重視情志因素的影響，在《格致余論·相火論》中直言：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣”，“五性”即人的魂、神、意、魄、志，“厥陽”指厥逆的陽氣，情志失常不能自控，厥陽之火就會生起，相火就會隨之妄動。可見，朱丹溪綜合多方面因素闡述相火妄動的病因，而朱丹溪尤為重視人之貪欲對相火妄動的影響。根據《素問·陰陽應象大論篇》“年四十，而陰氣自半也，而起居衰矣”的論述，認為人體本身“陰”就不足，雖六淫、情志、飲食等因素致人相火妄動而傷陰，但是其本質原因還是人的貪欲造成的。正如他在《格致余論·陽有余陰不足論》中所說：“心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起。”朱丹溪面對君火易動、相火易起的難題，也不由得發出“人之情欲無涯，此難成易虧之陰氣，若之何而可以供給”的嘆息！

2.3 朱丹溪相火產生的病機

根據“陽有余陰不足”論可以看出，相火的病機主要包括“陽有余”與“陰不足”，且二者互為因果。陽氣有余而陽火過亢，就會傷害陰津，造成“陰不足”；相反，陰津不足而陰不斂陽，陽就會亢造成“陽有余”。相火有實火和虛火之分，“陽有余”之火就是實火。在《格致余論·相火論》中，朱丹溪借用劉完素《素問玄機原病式》相關理論總結指出：“諸風掉眩屬于肝，火之動也；諸氣膹郁病痿屬于肺，火之升也；諸濕腫滿屬于脾，火之勝也；諸痛癢瘡瘍屬于心，火之用也。是皆火之為病，出于臟腑者然也。”可見肝火亢奮、腎火亢奮等都屬于實火范疇。“陰不足”之火就是虛火，如《格致余論·相火論》云：“火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”，這則是在闡述虛火的病機了。

2.4 朱丹溪相火證治方藥

《丹溪治法心要·火》云：“虛火可補，實火可瀉，輕者可降，重者從其性而升之。火郁可發，當看何經。凡氣有余便是火，火過甚重者必緩之，以生甘草兼瀉兼緩，參術亦可。有可發者二，風寒外來者可發，郁者可發。有補陰則火自降者，炒黃柏、地黃之類。”朱丹溪治療相火是分虛火、實火兩類來治療的。實火可瀉，朱丹溪效劉完素用黃連解毒湯，用寒涼之法，苦寒直折。另外對于郁火，用越鞠丸、蒼沙丸發郁。虛火可補，朱丹溪創立了滋陰降火之法，強調“陰虛火動難治。”《丹溪心法·火六》云：“有補陰則火自降者，炒黃柏、地黃之類。”他認為陰虛導致陽亢，對于虛火以滋陰為主，降火為輔，陰能涵陽，補陰火自降。他善用熟地、阿膠、龜板等滋陰，用炒黃柏、黃芩、生甘草等降火，代表方有大補陰丸。方中熟地、龜板、豬脊髓養陰補腎，另以黃柏、知母清熱瀉火。此外，朱丹溪借鑒李東垣補中益氣治療氣虛發熱之法，補氣以治虛火，利用生甘草甘以緩急的特點治療“火過甚重者”，又說“參術亦可”。

3 李東垣“陰火”與朱丹溪“相火”的比較

李東垣提出的“陰火”與朱丹溪提出的“相火”二者之間有緊密聯系。李東垣根據其“內傷脾胃，百病由生”的脾胃學說，提出了“陰火”這一概念。從成因方面說，陰火是脾胃氣虛、升降功能失常，濕濁下流于肝腎，而后乘其土位形成，主要因素有飲食勞倦、情志內傷等，其產生的病位主要在脾胃。至于相火，李東垣認為生理的相火藏于命門之中，為一身元氣之根源，病理的相火是陰火上乘于心，使心不主令，相火越君位代心主令所致。治療上還是針對脾胃氣虛、升降失常的病機，采用補中益氣、升陽瀉火、甘溫除熱的治法，方用補中益氣湯和升陽散火湯等。

朱丹溪的相火理論是根據其“陽有余，陰不足”論，側重于從肝腎相火妄動、陰虛陽亢方面倡導其滋陰學說，其相火產生的根本原因是人的貪欲，強調君火引動相火而致病，影響的主要病位是肝腎二臟，病機上則是“陽有余”和“陰不足”互為因果所致的陽亢實火與陰虛虛火。治療上，朱丹溪主張滋陰降火，用黃柏、知母等降火，熟地、龜板等滋陰，方用大補陰丸、四物湯加知柏等。

通過比較可以看出，朱丹溪所言相火類似于李東垣所說的陰火理論中的相火部分，李東垣的陰火理論包括朱丹溪相火的一些內容，但其主要還是論述脾胃問題，主張顧護脾胃元氣，并在相火這個問題上有所發揮，把相火妄動與君火不節制、耗精傷陰聯系起來，認為人之貪欲最易引發相火妄動，所以要收心養心，而對于具體到受害的臟腑氣血津液方面，則主張滋陰降火，保護真陰。李東垣和朱丹溪的學術思想有許多值得我們比較、思考的地方，在閱讀兩家的原著時，一定要詳加思辨才會有所收獲。